潘巧玲-急诊预检分诊.ppt

预 检 分 诊 台州市中心医院 急诊科 潘巧玲 概 述 分诊的概念 是根据病人的主要症状和体征，区分 病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊 断，安排救治的过程。其重点是病情分诊 和学科分诊。 预检分诊原则 1 1、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责任、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责任 心强。心强。 2 2、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，测、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，测 量并记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断量并记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断 。 3 3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊，、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊， 对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知 有关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付有关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付 费。费。 4 4、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情予、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情予 以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压 、吸痰、止血包扎等。、吸痰、止血包扎等。 分诊护士 1.端庄、衣着整洁、精神饱满、工作热情周到 2.应熟练掌握各种急症的临床意义 3.具有与病人和家属会谈的技巧 4.具有快速评估、快速诊断或下决定的能力 5.需机智、礼貌、有主见，有控制现场和解决问 题的能力 6.有领导监督和指挥的能力，并具有与各部门沟 通的技巧 7.熟悉医院的政策和规章制度，能够解答病人和 家属的询问 预检分诊目的 v安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢 救成功率。 v提高急诊工作效率。 v有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室 内秩序并安排适当的诊治地点。 v增加病人对急诊工作满意度。 优 点 v减轻病人和家属的焦虑心情。 v保证急诊通道通畅，减少病人等待就诊时 间。 v解答病人及家属的询问。 v遇到暴力事件及时和保安部门联系。 分诊的种类 根据分诊的地点不同 院前分诊：管理和指挥是关键 灾难分诊：医疗救护队现场系统分诊 转运医院 院内分诊：到达医院急诊室后所做的 评估与处理 急诊病人分类系统 二分类法 1：紧急：可安排在抢救室 2：非紧急：可安排在急诊的各科诊断室 急诊病人分类系统 三分类法 1.危急：危及生命的急症 抢救室 2.重急：各类急重症 诊断室 优先接诊 3.非紧急 ：诊断室 急诊病人分类系统 四分类法 I类：有生命危险需要立即抢救 呼吸心跳骤停、重度休克、大出血 严重呼吸窘迫或呼吸道阻塞 急性大面积心肌梗塞 严重心律失常 类：非立即危及生命，优先就诊 胸痛怀疑心肌梗塞、高热(体温40) 高血糖、急性剧烈腹痛 类：病情稳定，但仍需在36小时内治疗者 轻度腹痛、轻度外伤 类：病情稳定，非紧急的就诊者 伤风感冒、皮疹、便秘、皮肤擦伤 评估内容 1、一般情况评估：年龄、性别、活动能力、姿势 、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤 口评估等。 2、生命体征：气道、呼吸、循环、体温、有无出 血。 3、清醒程度：AVPU评分，评估双侧瞳孔变化，包 括对光反应、大小，是否相等。 4、皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀斑等 。 不同病人的评估重点 1、头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状， 评估意识及双侧瞳孔。 2、外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤 情况及有无出血。 3、急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有 无伴随症状，年龄大者应排除心肺问题。 4、疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射痛， 鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。 5、昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血 管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。 清醒程度评估AVPU法 分诊时清醒程度评估要求迅速建立系统评估，包括 病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反应性。 A.警觉（alert） V.对声音刺激的反应（responds vocal stimuli） P.只对疼痛有反应（responds only painful stimuli） U.无反应（unresponsive） 分诊评估运用的手段与技巧 v护理体检注意“三清”; v听清病人或陪伴者的主诉； v问清与发病或创伤有关的细节； v看清与主诉相符合的症状和体征及局部表 现； 望闻问切法 1、问：通过询问患者和知情人，以了解疾病的历 史和现状。 2、看：观察患者的精神、面容表情、面色、呼吸 、体位、姿态等来判断患者的病情。 3、听：听说话声音、呼吸、咳嗽等 4、闻：特殊气味。 5、触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位 6、查：体温、血压、瞳孔等。 分诊的护理程序 评估 分诊问诊：主诉、伴随症状、有关的既 往病史、服药史、过敏史。 注意：问诊应该简短、重点突出，语气要 表现出同情和关怀。 分诊的护理程序 评估 身体评估:生命体征、损伤部位、 疼痛的部位及性质等 注意：身体评估与问诊同时进行 身体评估必须是快速、简明 和有重点的身体检查 分诊的护理程序 评估 危重病人的评估 (1)呼吸状况 有呼吸困难，立即开 始清理和保持呼吸 道通畅的措施，吸氧 ，并且准备呼吸支 持 设备。 分诊的护理程序 评估 危重病人的评估 （2）心血管状况 血液循环和组织灌注量是否充足 有无活动性出血 有无休克体征或休克的早期表现 有无胸痛或心绞痛的症状 分诊的护理程序 评估 危重病人的评估 （3）意识水平： 当开始评估病人时，应该评估精神状态 和意识水平。 分诊的护理程序 评估 体格检查 执行与病人的主诉和临床表现有关的 相应系统的体格检查。 如：腹痛病人，作腹部体征检查。 分诊的护理程序 诊断 1、区分病情的严重性和给予医疗与护理 的轻重缓急。 2、分配病人到合适的就诊区域。 分诊的护理程序 计划 安排病人就诊： 抢救室、诊断室、处置室 （心电图、指血糖、血、尿、便常规） 等待就诊。 分诊的护理程序 实施 根据诊断与计划来实施护理措施：护送 病人到抢救室抢救或相应的诊室就诊、 相应的检查。 评价 对病人进行跟踪随访，一是再次评估病 人病情，二是评价分诊是否正确 评估：主观和客观资料 病人1：60岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛； 病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。 病人2：16岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来 急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。 初步的神经 血管检查正常。 病人3：男性，27岁，病人呼吸骤停，由救护车送来 急诊室。急救医士正在经气管内插管给病人做 辅助呼吸。心电监测显示窦性心动过速， 144次分。 病人4：女性，76岁，病人主诉在家呕血，并感到头晕。 病人面色苍白，BP：8050mmHg， HR：130次分，R：24次分。 诊断：病情分级 病人3：I类：立即就诊，有生命危险。 病人4：II类：病情紧急；可能变成有 生命危险的情况。必须假定病人 仍然有活动性出血。 病人l：II类：病情稳定，但是伴有 剧烈疼痛。 病人2：III类：病情稳定，没有神经血管损伤。 计划 病人3：立即把病人送到抢救室进行抢救， 并通知医护人员。 病人4：立即分诊病人到急诊内科诊室 接受医生的诊断和病情监测。 病人1：分诊病人到急诊内科诊室，并 通知医生尽快让病人就诊。 病人2：护理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。 分诊病人到急诊外科候诊。 实施、评价 实施 按计划分诊病人，并实施护理措施。 评价 跟踪评估病人1和病人2，直到病人就诊 随访所有病人的分诊是否正确。 其它的分诊方法 Carry Weed 的 SOAP公式 （subjective，主诉）：病人或家属提供的 最主要的资料 O（objective，观察）： 看到的病人实际情况 A （assess，估计）： 综合上诉情况对病情 进行分析 P （plan，计划）： 组织抢救程序和进行 专科分诊 患者，女，55岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷 ，本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律 不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。 vS（主诉）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本 人有恐慌感故前来就诊。 vO（观察）：心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度 发绀，呼吸浅速。 vA（估计）：病人消化系统以外症状占主要地位， 心脏病可能性最大。 vP（计划）：内科诊室，优先就诊。（2级） 病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下， 被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一 5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无 脑脊液漏。 vS（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从 车上摔下，被交警送入医院。 vO（观察）：病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮 裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。 vA（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨 折、颅内损伤需要神经外科检查。 vP（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫神经 外科医生进行处理。（1级） 其它的分诊方法 PQRST 法 可用于疼痛分析 P（provokes,诱因）：疼痛的诱因是什么， 怎样可以使之缓解或加重 Q（quality,性质）：疼痛是什么样感觉，病人 是否可以描述 R（radiates,放射）：疼痛位于什么地方，是否 向其它地方放射 S（severity,程度）：疼痛的程度如何， T（time,时间）：病痛的时间有多长，何时开始 的，何时终止的，持续多长时间 患者，男，34岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛 似刀绞一样，弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右 肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍受，如果用数字110表示， 病人说自己的疼痛“大约相当于8”。以往曾有2次类似发 作，每次均在饱餐后，持续时间不等。 vv P（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯腰时 疼痛加重。 vQ（性质）：疼痛似刀绞一样 vR（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。 vS（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的疼痛“ 大约相当于8”。 vT（时间）：以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐后， 持续时间不等。 vA（估计）：可能是急性胆囊炎。 分诊记录 病人的一般资料： 姓名、性别、年龄、单位（地址）、来诊时间 (精确到分)、入院方式、科别登记册，病 历本上。 分诊记录 主观资料： （1）病人的主诉 （2）简要的现病史或受伤经过、症状发生 的时间、部位、性质、使症状恶化或减轻的因 素，到达医院前的紧急措施 （3）简要的既往史 （4）过敏史 分诊记录 客观资料： （1）生命体征 （2）身体外表：意识水平、语言表达、步态。 （3）有重点的身体各系统的评估 （4）分诊台可执行的检验项目及结果报告 初步的医疗诊断： 常见症状和体征的分诊要点 呼吸困难 呼吸困难：是指主观上感觉呼吸费力及不适，客 观上表现为呼吸节律、频率、呼吸深度，以及是 否有辅助呼吸肌参与呼吸动作。 端坐呼吸：因呼吸困难被迫采取坐位 哮喘：呼吸困难同时伴有响声者 夜间阵发性呼吸困难：因呼吸困难在夜间睡着 后被憋醒，醒后稍事活动后又可入睡 呼吸困难分诊要点 吸气性呼吸困难：病变为上呼吸道的梗阻 吸气显著困难，可发生喉鸣，可有 三凹 现象。见于喉头水肿、异物 呼气性呼吸困难：病变在小支气管 由于其水肿、狭窄或肺组织弹性减低 表现为呼气困难，呼气相对延长 见于肺气肿及支气管哮喘 哮喘时两肺满布哮鸣音 呼吸困难分诊要点 混合性呼吸困难：吸气及呼气时均感困难 见于大面积肺炎而使呼吸面积减少 或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸 中枢神经性呼吸困难：因中枢神经病变 影响呼吸中枢，临床表现为呼吸节律改变 或呼吸暂停 精神性呼吸困难：常见于癔病，表现 为浅而快的呼吸，因二氧化碳过度排出 而发生呼吸性碱中毒，血浆钙离子浓度 降低肌肉抽搐 腹 痛 腹痛是最常见的症状之一，它涉及多科的 疾病，急性腹痛发病急，变化快，病情重 ，需尽快诊断，及时治疗，一旦延误诊断 后果严重，甚至可危及生命。 腹痛分诊要点 根据发病缓急 突然发作性剧痛伴病情迅速恶化：提示空腔器官 穿孔、脏器破裂和血管意外 突然发作性剧痛：如胆绞痛、肾绞痛 突然发作性疼痛并很快加重：如急性胰腺炎、小 肠扭转、异位妊娠及卵泡囊肿破裂 疼痛逐渐发作并渐进加剧：如腹腔感染、腹膜炎 、阑尾炎等 根据腹痛性质 持续性痛（钝痛、锐痛、刺痛）：如急性胰腺炎 、急性阑尾炎、肝胆疾患、肝癌等 阵发性疼痛：如肠绞痛、肾绞痛等 持续性疼痛阵发性加重：常见于急性胰腺炎，为 炎症合并梗阻所致 钻顶样痛阵发性发作:呈辗转不安：常见于胆道 蛔虫症 间歇性痉挛性疼痛或突发加重：如胃肠炎；如周 期性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻，考虑小 肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。 腹痛分诊要点 根据腹痛部位 常见腹痛部位与疾病关系如下： 右上腹痛：见于肝胆疾患，也可见于右膈胸膜炎 中上腹及脐部痛：常见于胃、十二指肠的各种病 变、急性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎等 左上腹部痛：可见于脾脏各种病变，如（脾破裂 ）、左膈胸膜炎等 腹痛分诊要点 根据腹痛部位 侧腹部腹痛（腰部）：肾、输尿管的各种病变 右下腹痛：常见于急性阑尾炎、右侧嵌顿性腹股 沟疝或股疝、右侧卵巢、输卵管病变 下腹痛：常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛 经等 腹痛分诊要点 腹痛分诊要点 根据腹痛部位 左下腹痛：常见于急性乙状