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针对社会医疗保险责任主体分析 摘要在现代市场经济中，政府应重点关注的是公平问题，而市场则能够有效解决效率问题。如果医疗保障体系的构建完全由政府承担，可能会造成财政负担沉重，也会带来运行效率低、管理成本高等一系列问题。当然，如果完全通过市场机制手段解决，自由发展，又会带来公共医疗资源投入不足、弱势群体保障缺失等问题，进而影响社会公平。本文通过多方面分析，确定政府和市场在社会医疗保险中的责任。 下载 关键词社会医疗；保险；责任主体 一、医疗保险市场经济学分析 医疗保险制度改革作为卫生医疗制度改革的一个重要组成部分，无论“市场”还是“政府”在现实生活中都存在着失灵现象，医疗保险市场也不例外。 （一）市场失灵 西方经济学认为，在一系列理想化假定条件下的完全竞争市场，可以使资源配置达到帕累托最优状态。然而，由于完全竞争市场和一系列理想化假定并不是现实世界的真实写照，因此，在许多情况下并不能导致资源的有效配置，这就是“市场失灵”。医疗保险市场的“市场失灵”主要表现在： 1.外部效应 外部效应指的是一个行为者的一项经济活动给社会上其他成员带来的影响，却可以不支付相应的成本或不能取得相应的收益。当这一个行为者的经济活动给社会上其他成员造成危害，他自己却并不为此承担相应成本时，这一活动的私人成本就小于社会成本，即这种性质的外部效应称为负的外部效应，或叫做外部不经济；反之，称为正的外部效应，或叫做外部经济。基于疾病本身的特殊性，如果一个社会中有相当一部分社会成员的基本医疗需求无法被满足，不仅会对患者及其家庭构成威胁，也会带来诸如传染病蔓延、全社会疾病负担加重以及人力资源损失等一系列问题，是非常不经济的。医疗卫生中的免疫接种、母婴保健、全民健康教育、公共卫生体系和传染病控制等更是具有极强的正外部性。而且，疾病发生的不确定性对居民消费预期以及宏观经济的制约也非常突出。 2.信息不对称 医疗消费的特征在于患者是治疗方案中医疗产品的资金支付者，而医师是医疗产品的购买决策者。医师与患者关于病情、药品疗效等医疗专业知识的信息不对称，一方面决定了病人作为消费者往往处于一种被动的、无可奈何的从属地位；另一方面强化了医师在利润空间千差万别的同质医疗产品之间的选择权。总之，医疗以及医疗保险“市场失灵”导致整个市场交易无法实现帕累托最优。 （二）政府失灵 医疗保险体系中的“市场失灵”为政府干预提供了基本依据，但是，政府干预也非万能，在社会医疗保险中，同样存在着“政府失灵”。首先，当医疗保险完全由政府提供，即政府直接向民众提供免费医疗时，由于患者本人不必付费，患者在选择时就会出现“道德风险”，往往表现在“无病小养，小病大养”，浪费了医疗资源，导致社会福利损失，因而不能达到资源的最优配置，表现为“政府失灵”。其次，目前就世界范围看，无论是英国、美国，还是德国，医疗产品都是一个需求大于供给的产品。在这种情况下，政府干预就为“寻租行为”的产生提供了可能。 二、我国现行社会医疗保险制度责任主体 按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。 （一）国家医疗保险时期 我国国家医疗保险时期开始于1951年。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度在国家机关和事业单位的工作人员和大学生中实行，公费医疗经费由财政支付，而劳保医疗则在企业职工中实行，经费以企业为基础筹措。 公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。对于劳保医疗，费用也绝大部分由单位承担，对于降低职工的看病负担起到了重要作用，有利于保障人民的健康。 随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来，即出现“政府失灵”。主要表现在以下几个方面： 1.国家和单位对职工医疗费用包揽过多；职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负； 2.不合理的医疗费用支出越来越严重； 3.医疗保障还仅限于以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度较低、管理和服务的社会化程度偏低； 4.医疗保险统筹层次过低，劳动力流动不畅。 （二）社会医疗保险时期 20世纪七十年代末，我国随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日国务院发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，由此，我国医疗保险制度改革进入了一个新时期社会医疗保险时期。 社会医疗保险形成了由企业和个人共同缴费，个人账户和统筹账户相结合的制度。既实现了对于个人的激励和自我保障，又实现了统筹互济。但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，即“市场失灵”。主要体现在以下几个方面： 1.保险范围窄，社会化程度低； 2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源； 3.对定点医疗机构服务缺乏有效的制约机制。 结语 总之，医疗保险责任主体，政府的医疗保险管理部门与其相关主体之间由于追求各自利益，存在着复杂的矛盾。如何处理好这些矛盾，需要我们