胰腺迷雾 黄老ppt课件.ppt

胰腺迷雾,纵有长缨在手， 何日缚住苍龙？！,胰癌：美国癌症死亡 的第4位杀手,20世纪末，曾有人说胰癌夺去了99%患者的性命，若无奇迹出现，2l世纪将仍继续！ 如今：20%病人可望手术；但其中30%已不能切除！ 70%-80%发生梗黄 10%-20%发生十二指肠梗阻 外科减黄3%复发；支架减黄36%复发,Mortenson MM, et al. Am J Surg, 2005; 190:406-411 Jemal A, et al. Cancer statistics, 2004, CA Cancer J Clin 2004;54:8-29,胰十二指肠切除术的“黄金时代”,2006年Cameron发表在Johns Hopkins医院1969-2003年个人连续l000例PD的成绩 手术时间从8.8h缩短至5.5h 手术死亡率1% 405例胰头癌总的5年生存率18%；淋巴结（-）5yr生存率32%，淋巴结及切缘皆（-）为41% 胰漏12%；出血再手术0.9%；伤口感染7% 787例保留幽门；213 Whipple,Cameron JL, et al. Ann Surg, 2006; 244:10-15,“胰-胃”“胰-肠”谁更好？,“没有最好的，只有更好的”（广告语） 151例胰软、胰管0.5cm，随机分组：胰漏PGl3%，PJl6%；胆漏PGO，PJ8.5%，和液PGl0%，PJ27%；出血PG4%，PJ7%。PG似乎好些？ (Bassi C, et al. Ann Surg, 2005; 242:767) 多中心随机149例PG和PJ没有什么区别，更重要的是医院本身的效应，有的并发症率高 (Duffas JP, et al. Am J Surg, 2005; 189:720-729) 52例长期观察，42%有严重腹泻，PG70%，PJ21.7%，推荐PJ (Rault A, et al. Am Coll Surg, 2005; 201:239),胰腺癌可切除性评估(1),影像学评估 可以切除：1无胰外病变；2SMV-PV通畅；3动脉（SMA、HA、CA）与肿瘤间有组织隔开 可能切除：1无胰外病变；2SMV-PV汇合可能切除修复；3动脉局部侵犯可能重建 局部晚期病变：1无胰外病变；2SMA或CA肿瘤包绕 转移病变：腹膜或其他器官转移,胰癌手术切除评估（2）,（标志SMA旁的切除组织的边缘，切片与切缘呈直角） Ro无大体或显微残留 R1有显微残留 R2有大体残留,胰漏：老问题，新进展？,PD手术死亡率已降低5%，但并发症发生率仍高，主要是胰漏和随而发生的腹腔内并发症。胰漏是老问题，并提出过不少的对应方法：结扎胰管或胰腺、堵塞胰管、纤维蛋白胶封堵胰管及创面、生长抑素、注意胰腺血供、胰胃吻合、胰肠吻合方法改良等。 Cameron(50yr) 1000 12% Aranha(15yr) 396 16% 中小容量多中心(25X2yr) 300 17% PD死亡率降低了，但胰漏仍如故,Muscari F, et alSurgery, 2006; 139:591-598 Aranha GV, et al. Surgery, 2006; 140:561 Cameron JA, et al. Ann Surg, 2006; 244:10,胰漏诊断标准,胰腺切除手术后第10天时，每天腹腔引流液量50ml，淀粉酶测定血浆正常最高值3倍或影像诊断胰肠吻合破裂。,Yeo CJ, et al. Ann Surg, 1995; 222:580-592.,胰漏国际(ISGPF)分类,标准：A级：短暂性，引流液淀粉酶升高(正常3倍)、无症状、不需特别治疗。 B级：有症状如腹痛、发热、进食不佳、胃肠道症状、CT胰周液体存留，需处理，常住院3周。 C级：严重临床症状、胰周液体积存、感染、需积极治疗或再手术。 2001-2005年176例PD，总胰漏率30.1；A级14.8；B级11.9；C级3.4。,Pratt WB, et al. Ann Surg, 2007; 245:443-451.,胰漏：早期介入,1993-2007年445例胰十二指肠切除术。 胰漏70例，15.7。 早期介入置管引流，每周监测位置。 67例成功(95.7)，无死亡。 早期是关键,Pedrazzoli , et al,Ann Surg, 2009; 249(1):97-104.,胰漏预防：机器人或显微镜？,胰漏高危因素：胰质软、胰管3mm、正常功能、医生经验。2730例PD胰漏平均10%。 机器人、外科手术显微镜放大l2-20倍，5/0-6/0线间断缝合，胰管对空肠粘膜，内支架。266例PD全由l人手术，胰漏率从l5%降至2.9%。 胰漏：术后第5天引流30ml/d，淀粉酶比正常5倍,Wada K, Traverso LW. Surgery, 2006; 139:735-742,胰漏：生长抑素有用吗？,胰漏死亡率5-10，保守治疗下约6周可能闭合。 持续静注生长抑素减少胰漏流量可能加快闭合。 长效生长抑素(lanreotide 30 mg PR 1/10 d im)随机、空白对照、双盲试验对高流量(100ml/d 2d)胰漏作用：明显减少用药后72h胰漏流量，亦略有缩短闭合时间。,Gayral F, et al. Ann Surg, 2009; 250:872-877.,胰漏、出血,PD后早期腹腔内出血与手术相关，延迟出血与胰漏、感染相关。 Tien 1995-2004台湾大学医院PD 402例，死亡率3.2%，胰漏15%（61例），4例胰-肠分离，57例保守，10例大出血；7例手术结扎血管及胰-肠分离，4例死亡；3例TAE，2例发生肝脓肿。 全身感染症状、胰漏、胆汁漏、先兆性出血为腹腔内大出血先兆症，应采取措施。,Tien YW, et al. J Am Coll Surg, 2005;202:554-559,胰漏、出血(1),胰漏并不可怕，但它引起的并发症（感染、出血）是严重的。 Castro(2005)459 PD,胰漏8.9%，非手术引流14(1死亡),外科引流8(2死亡),追加全胰切除(0死亡), 保留胰尾10(3死亡),2例需再切除胰尾，3例仍发生胰功能不全。 严重胰漏宜追加全胰切除，有报道连同脾切除。,De Castro SMM, et al. Brit J Surg, 2005; 92:1117,胰漏、出血(2),汉堡大学医学中心1992-2006年1524例PD。 PD后出血(n=87)5.7。PD总死亡率3，出血相关死亡率(n=14)16；无出血PD死亡率2.3。 出血死亡均为延迟性出血(5d)，延迟性出血30例，死亡率46.7。5d出血无死亡。 100延迟出血合并胰漏，先兆性出血率30-100，有先兆出血者预后严重，死亡率上升至57。,Yekebas EF, et al. Ann Surg, 2007; 246:269-280.,PD后出血,分级：轻度：HB下降3g/dl 早期出血：5d(6天以后)。 GI出血：胃管内出血；腹腔内(GI腔外)出血：“假性”腹腔内出血：吻合口破裂。 1669 PD胰漏率9；87例PD后出血，39(34例)先有胰漏。43例出血中34例血管造影发现出血部位，80弹簧圈止血成功。出血：肝A4；GD或上PDA12；PD下A14；SA4。 动脉瘤、腐蚀改变只见于延迟出血并有胰漏。,Yekebas EF, et al. Ann Surg, 2007; 246:269-280.,胰-肠吻合的“仿生学”,胰腺是个独立器官， 胰-肠吻合是伪命题， 只胰管“开口”于肠道 才是真道理。,胰漏并发症预防,G-D动脉切断 大网膜瓣形成 胰腺切除至腹主动脉左沿,Blumgart 胰肠吻合,前-后对照， 胰漏13降至4， 术后出血11降至3,Kleespies A, et al. Brit J Surg, 2009; 96:741-750,胰漏与并发症前后对比 (92：90例),隐蔽性胰漏,隐蔽的“敌人”此公开的“敌人”更危险！ 胰腺切除术后腹腔引流液淀粉酶不升高。 临床感染现象，CT胰周液体积存。 穿刺高淀粉酶含量。 治疗：穿刺或手术引流。405例胰腺切除，胰漏总发生率26.4；隐蔽性胰漏4.9，多见于中央胰腺切除。 引流位置相关，MRI优于CT？,Pratt WB, et al. Brit J Surg, 2009; 96:641-649.,胰管外引流再受青睐 随机前瞻性试验,香港玛丽医院2000-2006年120例PD端-侧胰肠粘膜吻合分成2组，5天后进食，腹腔引流10th天拔除。死亡率：支架组1.7，无支架组5；胰漏6.4vs20；积液3.3vs8.3；出血3.3vs3.3；胰液外引流量1186+/-540ml。 结论：胰管支架外 引流可减少胰漏。,Poon RTP, et al. Ann Surg, 2007; 246:425-435.,PD引流、不引流、早拔？,PD引流似乎是“天経地义”的“安全措施”？但是找引流的毛病似乎是一股“潮流”，引流又似乎又成了祸害之源，增加吻合口漏、促使感染，何去何从？ Kawai比较引流第8d拔除（n=52）与第4d拔除（n=52）=组的胰漏发生率23%vs3.6%；腹腔内感染38%vs7.7%；细菌培养（+）30.8%vs3.7%；多因素分析引流时间是腹腔内感染的独立危险因素。,Kawai M, et al. Ann Surg, 2006; 244:1-7,PD：减黄与术后感染,PD手术死亡常与感染有关，而感染又常与减黄有关，减黄又是为了降低手术后并发症，PBD的价值尚待证实。 “PBD carries no benefit and should not be employed routinely”? Jagannath 144PD，74手术前胆管支架，手尤中胆汁培养（+）者术后并发症及死亡率均较高，（+）与支架并发症及放置时间有关。总死亡率6.3%。,Jagannath P, et al. Brit J Surg, 2005; 92:356,胆汁污染与PD并发症,连续79例PD，分胆汁细菌（+）和（-）2组，（+）者80%曾行内镜，（-）者只14%，结果（+）手术后并发症65%，（-）为37%；54%为多种细菌，97%对使用的抗生素耐药，与胆汁相同细菌发现于脓、血培养。 结论：手术前ERCP严加掌握，计划好围手术期抗生素使用，针对性。,Cortes A, et al. J Am Coll Surg, 2006; 202:93-99,PBD与PD后感染 (preoperative biliary drainage),Sudo(2007)比较46例PBD与45例无PBD的PD后感染并发症，PBD组胆汁细菌（+）率78%，无PBD组36%；61%为多菌种感染并对多种抗生素耐药；术后感染性并发症13%vsl1%。 结论：PBD增加胆汁污染，PD前应行细菌学调查，选择敏感的抗生素作为预防性用药。,Sudo T, et al. World J Surg, 2007; 31:2230,胰腺切除围手术期死亡 美国1998-2003,从全国住院病人档案共有279，445例胰腺肿瘤，39，463例手术切除(14) 住院死亡平均5.9(从1998年的7.8下降至2003年的4.6)。 PD占72，总住院死亡率6.6(8.2降至5.5)。 体尾部切除占21，死亡率3.5。 全胰切除占3.7，死亡率8.3。 小容量医院、男性、老年有较高手术死亡率。,McPhee JT, et al. Ann Surg, 2007; 246:246-253.,胰癌辅助治疗有用吗？(1),全身化疗： 欧州胰癌研究组（ESPAC）试验l994-2000年54l例，5-FU 425mg/m2/5d，6个月，手术后生存期20.1vs15.5个月，2、5年生存率40%、21%vs30%、8%，有好处。 Kurosaki(1998-2003)21例淋巴结（+），9例切除后单用gemicitabine1000mg/m2，1、2年累加生存率86%、50%，对照75%、0%。,胰癌辅助治疗有用吗（2）,区域性化疗 Ozaki(2000)胰腺广泛切除、术中放疗、肝A、PV插管灌注化疗，27例5年生存率3l%，中位活存时间3l.l个月。 Beger腹腔干化疗灌注，24例中位生存23个月，对照、10.5个月。 胰癌切除后肝脏化疗灌注对肝转移有保护作用但对局部复发无影响。,胰癌辅助治疗有用吗？(3),手术前新辅助放化疗 理论上优点： 手术前放化疗能及时施行而不待手术后恢复；它可能起到降级作用而减少切缘残癌；对迅速进展期病变可避免无谓的手术探查。 缺点： 疗程需要时间，肿瘤可能发展而丧失手术机会；手术后胆道并发症增加；可发生SMA栓塞。,胰癌辅助治疗有用吗？(4),Moutardier的39例可切除的胰癌接受术前放化疗后，只23例仍可能切除，中期生存26.6个月明显长于对照13.7个月，但有较多（23%）胆道支架并发症，2例发生SMA栓塞。长期随访未见局部复发。 Evans提出gemcitabine为基础的放化疗，2w外照射十7W的化疗（只约用常规1/3的剂量），50%的切除标本50%癌细胞已灭活。 总之，胰癌是个全身性疾病，新辅助治疗有一定作用但仍然有不足，如治疗反应和癌的发展。,胰、壶腹周围癌长期疗效 EORTC 40891试验远期结果,对照108例；试验(40Gy+5-FU)110例，中位随访11.7年。 死亡79，10年总生存率18(胰8；壶腹29) 对照组与治疗组远期结果无差别。 化疗药物选择需进一步试验。,Smeenk HG, et al. Ann Surg, 2007; 246:734-740.,ESPAC III期试验,2000-2007年16个国家1088例多中心试验。 比较手术后5-FU/FA与GEM的治疗效果。 平均生存期：5-FU/FA 23.0月；GEM 23.6月。 两组在延长手术后生存上无明显差异。,新辅助化疗使似能 切除的胰癌受益,似能切除标准：SMV或PV短段闭塞；HA短段受侵犯；SMA受累180度。 24例接受全程以gemcitabine为基础的化疗，11例完成切除(46)，63属R0，中期生存23.3+/-9个月；未切除14.1+/-2.6个月。,Mcclaine RJ, et al. HPB, 2009, Suppl I, 24-25,胰癌切除：理想与现实（1）,传统观念 DP是一个复杂而高危的手术（死亡率10%-25%），手术后并发症发生率居高不下（40%），故DP只能用为治愈性手术而不应作为故息性切除。 理想条件：早期胰癌，瘤体2cm，淋巴结（-），无胰外或血管侵犯，癌细胞分化良好，手术切缘（-），病人能耐受重大手术。,胰癌切除：理想与现实（2）,现实的挑战 DP虽然仍是一个高危手术，但死亡率已降至5%，并发症也可望减少，R1切除后，可提高生存期和生活质量，为何不能做？ 淋巴结微转移：常规切片淋巴结（-）仍有很高的复发率，为什么？乳癌提出微转移，胰癌相似，日本作者用免疫组化法在58例中微转移56.5%（+）而组织学为（-）；15.6%的组织学（-）淋巴结为（+），其范围超过淋巴结分站。微转移（-）的5yr生存率60%，而（+）者为0%。,Muscarella P. World J Surg, 2007; 31:491,胰癌切除：理想与现实（3）,R1切除值得吗？ Kuhlmann K, et al.（荷兰）比较80例R1切除与90例旁路手术：住院死亡0：2%；腹腔内出血10%：2%；生存时间15.8个月：9.5个月。 结论：由于手术死亡率降低但更好的姑息性效果，对胰癌R1切除也是可以考虑的？,Kuhlmann K, et al. Surgery, 2006; 139:188-196.,胰癌R1切除的标准与意义,R1切除指癌细胞距手术切缘1mm以内，不管肿瘤的转移方式。 Leeds病理学标准(Leeds Pathology Protocol, LEEPP) 据R1切除率82- 85，说明为什么 胰癌切除后局部 复发常见。,Verbeke CS, et al. Brit J Surg, 2006; 93:1232 Menon KV, et al. HPB, 2009; 11:18,选择与进展,胰腺癌的治疗，经老一代外科学家的努力，PD的手术死亡率已明显降低，但并发症、术后存活率仍未有改观；大容量中心有更好的选择机会，但并不代表胰癌治疗的进展。胰癌治疗的5年生存率只有约10，而其中的50将在随后5年中死于复发，更早期手术、更广泛切除并未能明显改变此现状。,Ferrone CR, et al. J Gastroenterol, 2008; 12:701,壶腹周围癌P-D的效果 个体化预后：神经周围浸润更重要,121例PD，神经周围浸润49(+)；胰癌37/51；壶腹7/30；胆管7/19；十二指肠8/21(+)。 中位生存期：N浸润(+)13.1m；N浸润(-)36.0m。 总5年生存率32.6，中位生存期20.7m。 神经周围浸润是预后最重要因素，胰头癌N浸润(-)5年生存率约30，而其他N浸润(+)只约10。 预后多因素：神经浸润、非根治切除、血管侵犯。,van Roest MGH, et al