临床医学概要绪论及问诊.pptx

临床医学概要 2016-10-26 2016-10-262 2016-10-263 临床医学 基础医学 预防医学 内、外、妇、儿、传 2016-10-264 2016-10-265 临床医学概要 临床医学概要主要是对临床各学科常见 病和多发病的临床表现、诊断、治疗及预防 进行概要性、综合性描述。 2016-10-266 临床医学概要 学习目的 了解常见病、多发病的临床诊疗， 建立临床思维 2016-10-267 临床医学概要 学习方法 案例结合健康管理知识 2016-10-268 临床医学概要 如：原发性高血压 定义（诊断标准）：未服抗高血压药物情况下，收 缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。 病因：遗传因素、环境因素 临床表现：头晕、头胀痛、耳鸣、心悸以及并发症 诊断要点 治疗要点 预防要点 临床医学概要 2016-10-269 1、临床诊断学概要 2、内科常见疾病概要 3、外科常见疾病概要 4、妇产科常见疾病概要 5、儿科常见疾病概要 6、常见传染性疾病和性传播疾病概要 第二章 问诊 【病史采集】 2016-10-26 Harvey的诊断学“五指”理论 five-finger approach to cardiac disease Inquiry （问诊） physical examination （体格检查） 与疾病密切与疾病密切 相关的辅检相关的辅检 常规常规 实验室检查实验室检查 排除疾病的辅检 教学内容 l问诊概念 l问诊重要性 l问诊内容 l问诊注意事项 2016-10-2613 目标要求 1.掌握问诊的方法和技巧 2.熟悉问诊的内容 3.了解特殊情况的问诊 能做医生？ 想做医生？ 定义：问诊是医师通过对患者或 有关人员的系统询问而获取病史资料 的过程，经过综合分析作出临床判断 的一种方法. 一、问 诊 二、重要性 临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊 二、重要性 诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育 准确 可靠 完 整 三. 内容(Contents) （一）一般项目 （六）个人史社会及职业史 （二）主诉 （七）婚姻史 （三）现病史 （八）月经史及生育史 （四）既往史 （九）家族史 （五）系统回顾 一般项目(General data) 姓名、性别、年龄（周岁，婴儿幼儿 精确到月，新出生儿精确到天） 籍贯 、出生地、民族 婚姻 通讯地址（住址）、电话号码 工作单位、职业 入院日期时间、记录日期时间 病史叙述者、病史可靠程度等 主诉(Chief complaint) 病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状（体征）及持续时间 主诉 主要症状持续时间 持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 对主要症状的修饰 性质特征 发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 部位特征：局部症状 主诉的形式 主诉(部位)(性质)主要症状持续时间 记录的要求：言简意赅 文字简练、扼要 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过35条，总字数不超过20字 Samples 咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时 Samples 主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时 咽痛，发热。 咽痛、发热2天。 畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。 心脏病2年，加重1周。 反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。 糖尿病1年。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 急性阑尾炎发作3小时。 转移性右下腹痛3小时。 判断正误判断正误 现病史（Present illness） 主诉 ：心悸、乏力、头昏10余天 现病史 ：患者自诉于10余天前，无明显诱因出 现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无 明显焦虑、怕热、多汗、口干，于2006年3月28 日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入 我科。患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可， 无明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次 每天。体重下降十余斤。 现病史（Present illness） 病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发 生、发展演变的全过程 现病史内容 起病情况与患病时间 起病缓急 胃穿孔（急） 肿瘤、高血压（缓 ） 患病时间 胸痛20天 胸痛20天，呼吸困难10天，下肢水 肿1天 p主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间，缓解与加剧原因 部位：上腹部、右下腹 性质：灼痛(胃炎)、胀痛(肝)、绞痛(心、肾结石)、隐 痛(胃溃疡) 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续 现病史内容 p病因与诱因 现病史内容 病因：外伤、感染、中毒 诱因：气候变化、环境改变、过劳或精神应激 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部 疼痛 病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾 慢性上腹痛+黑便可能为溃疡出血 现病史内容 p诊治经过 何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？ 现病史内容 p 一般情况 患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况 现病史（例1 就诊日期2008年11月9日 ） p患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全 身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC， 轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适 及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见 明显好转。 现病史（例1 就诊日期2008年11月8日 ） 昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针 刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38 39oC ，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量 明显减少。大便干，小便黄而少。 主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天 既往史（过去史） Past history 既往健康状况 曾经患病情况(包括传染病AIDS) 外伤手术史 预防接种史 过敏史 注意区别过去史与现病史的界线 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至 今的为现病史。多为慢性病，如： 溃疡病（可时好时坏持续几年） 支气管哮喘（往往为终身疾病） 风湿性心脏病 慢性支气管炎 注意区别过去史与现病史的界线 过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去 史。多为可治愈的病，如： 过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻 个人史（Personal history） 出生及居住地 以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史 自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村 插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫 水接触史。 个人史（Personal history） 职业状态 过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒 物接触史及传染病接触史。 个人史（Personal history） 月经史 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法： 每次行经日数 初潮年龄末次月经时间（绝经年龄 ） 经期间隔日数 婚姻生育史 未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况 女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流 产、死胎 22岁结婚，妊娠3次，人工流产2次，足月顺 产1女已5岁。 个人史（Personal history） 家族史（Family history） 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、 患病情况及死亡原因 重点注意： 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、精神 病等 传染病：肺结核等 既往史、个人史 举例 既往史 既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传 染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种 史不详。 既往史、个人史 举例 个人史 生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史 ，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日23包，烟龄10余年 ，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。 四、方法(Methods) 病史来源 病人：可信度高；能直接对患者进行观察 知情人：病人不能表达病情时 病情资料：病历，病情介绍 与病人的接触 同情心和责任感 充分信任和理解病人 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心 接触病人的方法和技巧 2500年以前医学之父 就曾经说 过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医 生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤 人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效 果。 How to do it？ 自我介绍，相互认识 首先询问就诊原因 尽可能给病人机会以自己的方式述说 倾听病人陈述 对病人的症状做出准确判断 从病人的叙述中形成诊断假说 提出适当问题，缩小诊断范围 综合归纳出病史 注意事项(Tentions) 避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） 语言通俗 注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语 记录时用医学术语 为病人保密 危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查 体，迅速抢救，病情缓和后补充 重点问诊 门诊或急诊的患者 对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题 的所必需的内容进行问诊 选择简洁或调整的顺序 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检 查申请单，验证自己的判断 要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知 特殊问诊 精神症状 重危和晚期患者 残疾患者 老年患者 儿童 小结 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方 法 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因 现病史记述病人所患疾病的全过程 采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和 提高 病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去 挖掘 采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而 且要准确，报道时加以剪裁和整理 小结 首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人 的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只 有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动 的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插 话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症 结所在 Wilfred Trotter 一个医生必须具备的素质 听问 检测题 单选题 1.病史采集中错误的做法是 、先作自我介绍 、适时引导 、避免套问和医学术语 、有了外院病历可省去问诊 E、对患者的疑虑作必要的解释和指导 检测题 2.处理危重病人，正确的是 、先行多种化验后再抢救 、全面细致检查后再处理 、先观察后再处理 、详细询问病史后再处理 E、重点检查，积极抢救 3.下列问诊语言哪句不正确 、您觉得哪里不舒服 、这种情况有多少日子了 、您是否用过什么药 、有右上腹痛吗 E、发病以来饮食情况如何？ 4.提供病史最可靠的是 、病人本人 、病人发病时的