功能失调性子宫出血jj.doc

功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB），简称功血，系指由于HPOU轴（Hypothalamus-pituitary-ovarian-uterus axis,即下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴简称HPOU）功能失调，而非为生殖道器质性病变所引起的，以月经失调为特征的异常性子宫出血。功血类型以月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征，可分为以下几种类型： 一、月经稀发（oligomenorrhea）周期40天的不规则性子宫出血，常伴月经过少。 二、月经频发（polymenorrhea）周期21天的不规则性子宫出血，常伴月经过多。 三、月经过多（hypermenorrhea or menorrhagia） 系指经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血。 四、月经不规则（metrorrhagia）指月经周期不规则，而经量不多者。 五、不规则性月经过多（menomefrorrhagia）指月经周期不规则并伴经量过多，经期延长者。 六、月经过少（hypomenorrhea）指月经周期规律，仅经量减少者。 七、月经中期出血（intermenstrual bleeding） 指两次正常规律月经之间少量子宫出血，常伴排卵和排卵痛。功血临床分型一、无排卵性功血：最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大出血。 依年龄分为两组。 （一）青春期功血：见于初潮后少女，由于HPOU轴不成熟，不能建立规律排卵所致。临床表现初潮后月经稀发，短时停经后害发不规则性月经过多，经期延长，淋漓不止，而致严重贫血。 （二）更年期（围绝经期）功血：即40岁妇女至绝经前后之妇女功血，其间无排卵功血发生率逐年增加。临床表现为：月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长。1015%患者呈严重不规则月经过多、崩漏和严重贫血。内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊刮是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤（子宫肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌）所致非功血性子宫出血。（三）治疗1.一般性治疗：输血，预防感染。加强营养，注意休息。2.药物治疗：青春期及生育年龄无排卵性功血以止血，调整周期，促排卵为主：绝经过度期功血以止血，调整周期，减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。(人工周期雌孕激素序贯法：结合雌激素1.25毫克或戊酸雌二醇2毫克，每晚1次，连服21日，服雌激素11日加用醋酸甲羟孕酮，每日10毫克，连用10日。连续3个周期为一个疗程。3.手术治疗刮宫，子宫内膜切除术，子宫切除。二、排卵型功血 最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女。临床分为以下几种类型： 1.黄体功能不足：月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良河 黄体期缩短。临床表现为月经周期缩短。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或在孕早期流产。治疗：1促进月经中期LH峰形成绒促性素5000到10000U一次或分两次肌肉注射2.促进卵泡发育低剂量雌激素，氯米芬3.黄体功能刺激疗法-HCG1000到2000U隔日肌注.2.子宫内膜不规则脱落-月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。治疗孕激素，绒促性素三、月经中期出血 亦称排卵期出血。常伴排卵痛（intermenstrual pain or mittelschmerz）系排卵刺激和雌素波动引起少量出血（13天）和腹痛。个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发（pseadopolymenorrhea）功血病理正常月经周期是一种生物钟现象（biological clock）受内外环境因素的影响及神经内分泌的调节，使女性生殖生理、生殖内分泌功能遵循严格的生物节律（biological rhythm），即出现明显的昼夜节律（circadian Rhythm）、月节律（lunar rhythm）和季节律等。任何干扰月经神经内分泌调节的因素，均可以致月经失调和异常子宫出血。 一、性激素分泌失调 无排卵功血时，单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生过长，甚至进展成为子宫内膜癌。由于缺乏孕酮对抗和腺体分泌化，子宫内膜肥厚、腺体增多、腺腔扩大、腺上皮异常增生。内膜血运增多，螺旋小动脉迂曲缠绕。而雌激素引起的酸性粘多糖（AMPS）聚合和凝胶作用，使间质内血管通透性降低，影响物质交换，造成局部内膜组织缺血、坏死脱落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同时也妨碍了子宫内膜脱卸，使内膜呈非同步性剥脱，造成内膜长期不规则性出血。 有排卵功血时，黄体或为过早退化致黄体期过短、月经频发；或为萎缩不全、孕酮持续分泌致黄体期（经前）出血、经期延长、淋漓不止，或为两者兼而有之。机理是雌孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宫内膜完全分泌化，腺体、间质和血管发育不成熟，且由于雌孕激素非同步性撤退，而造成子宫内膜不规则剥脱和异常出血。 二、前列腺素作用 现知前列腺素（PG），尤PGE1、E2、F2、血栓素（thromboxane，TXA2）和前列环素（prostacyclin，PGI2）是一组活性较强的血管和血凝功能调节因素，它们经调节子宫血量、螺旋小动脉和微循环、肌肉收缩活性、内膜溶酶体功能和血凝纤溶活性5个方面影响子宫内膜出血功能。 TXA2在血小板生成，其引起微血管收缩、血小板凝聚、血栓形成和止血。而PGI2在血管壁生成，作用与TXA2相反呈强力扩张微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成，其活性为PGE12030倍，PGD21015倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、胶原所诱发的血小板凝聚，并逆转内/外源促凝物质所引起的凝血反应。TXA2和PGI2功能协调和动力平衡，是维持正常子宫内膜出血和止血的重要机制，其作用也受性激素、肾上腺素能神经活动的调节，也受子宫肌收缩活动的影响。 人类子宫肌肉和内膜存在两类PG受体（R1和R2），其分别与PGE2、PGF2有强亲和力、PGA、E舒张，而PGE2、F2收缩微血管、微循环；而对子宫肌层PGI2、E1、D2呈松弛作用，PGD2、H2呈收缩作用。 三、子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构和功能异常。 螺旋小动脉异常，干扰子宫内膜微循环功能，影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复，影响血管舒缩功能和局部血凝纤溶功能导致异常子宫出血。 子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节，并直接影响前列腺素合成，从而与内膜脱落和出血相关。现知子宫内膜细胞内高尔基体溶酶体复合物（Golgi-lysomal complex）巯基水解酶（acy-hydrolase enzymes）中的磷脂酶A2（phospholipase A2），控制着花生四烯酸从磷脂酰甘油中的释放。花生四烯酸一经释放，即瀑布性地代谢生成活性PGE2、F2、TXA2、PGI2而影响内膜结构和功能。 子宫内膜超微结构观察证实：从卵泡期至黄体期，溶酶体数目和酶活性进行性增加。孕酮稳定而雌激素破坏溶酶体膜的稳定性。因此，当月经前孕酮降低，或功血时雌激素/孕酮比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放，而进入胞浆体细胞（Cytoplasmic cell），引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶体膜破裂使破坏性水解酶（destructive hydrolases）析出和释放，将引起内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血。 四、凝血和纤溶系统激活作用 观察表明：功血时常伴有凝血因子、缺乏，血小板减少，贫血，缺铁和Minot-Von Willebrand综合征。同时，子宫内膜纤溶酶活化物质增多，活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物（FDP）增加，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原（afibrinogenaemia）状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖（vascular lakes）凝血和止血过程，酿成长期大量出血。检查项目功能性子宫出血，常常表现为月经过多。青春期女性容易患上这个疾病，患上这个疾病的女性有可能会得贫血。因此，功能性子宫出血是不能小视的。因为很多女性对这方面的知识不是很了解，因此常常在去医院前，到底接下来会怎么样，显得很茫然。因此，了解功血需要检查什么，患者也可以放松一下心情，不用那么害怕。 功血患者，常需要做的辅助检查有： 1、基础体温测定 (1)无排卵型功血 基础体温呈单相型 (2)黄体功能不全 基础体温呈双相型，但上升缓慢，黄体期较短。 (3)黄体萎缩不全 基础体温呈双相型，但体温下降延迟或逐渐下降。 2、阴道脱落细胞涂片检查 可了解有无排卵及黄体情况。 3、激素测定 可了解有无排卵及黄体情况。 4、诊断性刮宫 诊断性刮宫可了解子宫内膜反应，除外宫腔内病变及达到止血的目的。青春期患器质性病变或恶性疾患者罕见，一般不需采用诊断性刮宫来协助诊断;除非严重出血或经药物治疗无效者才需采用诊断性刮宫。刮宫是最迅速有效的止血方法。 5、化验室检查 血常规、血小板计数和出血、凝血时间，以确定贫血程度和有无血液病。 6、其他检查 甲状腺、肾上腺及肝功能，以除外由这些疾病所引起的子宫异常出血。 这些检查目的是希望能够诊断患者的病情，并且有针对性的治疗。所以患者在治疗的时候应该配合医生做好各项检查。功血诊断目的在于确定异常子宫出血病因、病理和临床分型，并排除生殖道器质性病变所致出血。 一、病史 仔细询问个人发育史和月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状和体征）、病因和诱因、发病情况、诊疗过程，尤应注意所用激素和药物的名称、剂量、疗效、激素测定和内膜诊刮的病理结果。 二、查体 注意全身营养状况，有无贫血、血液病、出血疾病症状体征（出血点、淤斑、紫癜和黄疸）、淋巴结和甲状腺及乳房检查。盆腹腔有无肿物和肝脾是否肿大等。 三、妇科检查 未婚妇女仅作肛腹诊。已婚妇女应常规作三合诊检查。注意观察出血量、来源、性质、子宫颈、子宫、卵巢有无肿瘤、炎症、子宫内膜异位症等器质病变。肛查了解后盆腔和直肠情况。 四、辅助检查 目的了解卵巢功能（排卵和黄体功能）和子宫内膜组织病理变化。 （一）诊断性刮宫：欲监测排卵应于月经前12天或行经头6小时内诊刮。欲确定功血类型，则应于行经第五天后诊刮。诊刮兼有诊疗双重意义，故必须彻底全面，尤应注意两侧宫角部，刮出物全部送检。除未婚少女外，诊刮是功血诊疗必行步骤。 （二）排卵和黄体功能监测 1.基础本温（BBT）：双相型曲线提示有排卵，高温相缩短（8天）或不稳定见于黄体功能障碍。单相型曲线提示无排卵。 2.阴道细胞学和宫颈粘液功能（数量、粘稠度、拉丝度和结晶型）检查：评估排卵和黄体功能。 3.激素测定：包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。 4.超声检查：观察卵泡发育、排卵和黄体情况，并排除卵巢肿瘤。 （三）血液和凝血、纤溶功能检查：包括血红蛋白、红细胞、白细胞、血球压积、出凝血时间、凝血酶原时间、血清铁测定和必要时骨髓穿刺检查。 （四）肝肾功能检查：包括：总蛋白、A/G、转氨酶（GOT、GPT、-GT）胆红素、BUN、血糖和血脂测定。功血诊断辅助检查1.基础体温测定：这是测定排卵的简便方法。基础体温呈单相型，提示没有排卵。 2.宫颈粘液结晶检查：月经前出现羊齿植物叶状结晶提示没有排卵。 3.阴道脱落细胞涂片检查：涂片一般表现为中、高度雌激素影响。 4.激素测定：主要是确定有没有排卵，可以测定血清孕酮或者是尿孕二醇。病史中常诉月经周期缩短，不孕或者早孕时流产。 5. 诊断性刮宫：想要监测排卵应该在月经前的一两天或者是来月经的开始6小时内诊刮。想要针对功血类型，应在月经的第五天后诊刮。功血的原因功血原因一黄体功能不良 育龄期妇女一般多是因为卵巢黄体功能不好，造成月经紊乱，也就是说虽然有周期，但是周期会缩短，或者月经出血比较多。有些人20天左右就来一次月经，就是因为黄体功能不好。同样有些人可能30天来一次，但是出血时间比较长，这也是因为黄体功能不好引起的。虽然这些情况比较多，但是问题并不是很严重，因为相对来说，出血量还不是太大。 功血原因二无排卵型功血 在青春期和更年期女性中更常见的是无排卵型功血。主要特点是几乎没有规律，有时候几个月不来，一来月经就出血很凶。门诊上见到的一些少女和更年期妇女有时候检查血色素只有4克，正常人的血色素应该是13克，血色素降低1克相当于出血量400毫升左右，这样算下来，如果出血过多，血色素降低了9克的话，就是说出血量已经达到3600毫升，那么人就会变得非常虚弱。 在现实生活中，一些人并未经过医生诊断，自认为贫血，或身体较弱，便盲目长期大量服用市售的补血剂，通常不但没有达到改善体质的目的，有时反而有害。因为贫血首先需要医生确诊，其次并不是所有的贫血都需要补血。 引起功血的最主要原因：多囊卵巢综合征 引起功血的最主要原因是多囊卵巢综合征。妇科内分泌门诊中多囊卵巢综合征大约占总门诊量的1/41/3。 这种病主要表现为女性体内雄激素水平增高，继而引起多毛、痤疮和肥胖等问题。多毛症是典型的雄激素增高的表现，除了四肢的毛发增多之外，对于亚洲人来说，比较有特性的是在乳晕或脐下有比汗毛长的毛发，哪怕只有一根，就有诊断的意义。痤疮也是由于雄激素活性增强，刺激毛囊皮脂腺分泌，引起细菌感染造成的。 多囊卵巢综合征还还可能诱发不育、子宫内膜癌，同时还会引起一系列的代谢疾病。功血需与下列情况相鉴别（一）全身性疾病血