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医疗保险企业培训 特殊病种 西城区医疗保险事务管理中心 介绍介绍 l特殊病特殊在哪里 l特殊病的种类 l特殊病审批流程 l特殊病支付 l注意事项 特殊病特殊在哪里特殊病特殊在哪里 l特病启动后，在指定特病医院发生的门特 费用和住院费用360天内只收取一次起付 线 l在门诊特病费用按住院标准报销 l一年最多可报销30万 l不占用普通门诊两万的报销金额 l只有8种情况可申请特殊病 8 8种特殊病种特殊病 l恶性肿瘤放、化疗 l肾透析 l肾移植术后服用抗排异药 l肝移植术后服用抗排异药 l血友病 l再生障碍性贫血 l心脏移植术后服用抗排异药 l肺移植术后服用抗排异药 参保人员类别参保人员类别 l北京市本地户口 l易地安置人员：退休人员安置在外地 l长期驻外人员：在职人员驻外超过一年 以上 l外地户籍职工：需连续缴纳医疗保险费 满24个月。 特殊病审批流程（本地参保人员）特殊病审批流程（本地参保人员） 参保人员选择定点医院 定点医院医保办领取特殊病审 批单并盖章（一式三份） 单位或街道盖章 医保中心特殊病审批岗审批（ 持社保卡和特殊病审批单） 特殊病审批流程特殊病审批流程 （异地安置及长期驻外人员）（异地安置及长期驻外人员） 到医保中心或单位领取特殊病审批单（一式三份） 参保人员选择1家二级或三级异地定点医院 医保办盖章 单位或街道盖章 医保中心特殊病审批岗审批 （持社保卡和特殊病审批单） 参保人员定点医疗机构的选择参保人员定点医疗机构的选择 l本地参保人员可在本人选定的定点医疗机构 或中医、A类和专科定点医疗机构中确定1家 作为“特殊病种”定点医疗机构。 l异地安置或长期派驻外地工作的患“特殊病种 ”的参保人员只能在个人选择的两家当地医疗 保险定点医疗机构中认定 1家 作为异地“特 殊病种”定点医疗机构。 肝移植术后抗排异用药定额管理肝移植术后抗排异用药定额管理 试点定点医疗机构名单试点定点医疗机构名单 1首都医科大学附属北京朝阳医院 2中国人民解放军第三九医院 3中国人民武装警察部队总医院 4中国人民解放军第三二医院 5首都医科大学附属北京佑安医院 6北京大学人民医院 7北京大学第三医院 8中国医学科学院北京协和医院 9中国人民解放军总医院 10友谊医院 友谊医院 朝阳医院 协和医院 解放军总医院 北大一院 人民医院 北医三院 东直门医院 中日医院 宣武医院 同仁医院 医科院肿瘤 北京医院 电力医院 北京肿瘤医院 首钢医院 西苑医院 309医院 304医院 空军总院 武警总院 306医院 466医院 肾移植术后抗排异用药定额管理肾移植术后抗排异用药定额管理 试点定点医疗机构名单试点定点医疗机构名单2323家家 1、中国医学科学院阜外心血管病医院 2、首都医科大学北京安贞医院 心脏移植术后抗排异用药定额管心脏移植术后抗排异用药定额管 理试点定点医疗机构名单理试点定点医疗机构名单2 2家家 1、首都医科大学附属北京朝阳医院 2、首都医科大学附属北京安贞医院 3、中日友好医院 肺移植术后抗排异用药定额管理肺移植术后抗排异用药定额管理 试点定点医疗机构名单试点定点医疗机构名单3 3家家 造血干细胞移植定点医疗机构造血干细胞移植定点医疗机构1919家家 海军总医院 解放军第一附属医院 协和医院 北大医院 北大人民 北医三院 北京医院 宣武医院 友谊医院 同仁医院 朝阳医院 解放军总医院 解放军第二附属医院 307医院 空军总医院 军区总医院 医科院肿瘤医院 北京肿瘤医院 道培医院 对用人单位的要求：对用人单位的要求： l用人单位应按要求在“审批单”中填写意 见，加盖印章后，由用人单位或参保人 员持“审批单”到区、县医疗保险经办机 构办理“特殊病种”审批手续。 特殊病审批要求：特殊病审批要求： l办理特殊病审批必须携带社保卡、特殊病审批表 l生效日期：审批之日起第2天 l特殊病审批有效期为365天，365天内不能变更定 点医院，审批期满后如需继续治疗重新审批。 l城镇居民特殊病审批截止日期为当年12月31日。 特殊病审批要求：特殊病审批要求： “特殊病种”定点医疗机构只能确定一家， 批准期限为一年，批准期限到期后，参 保人员如要求变更的应及时为参保人员 办理变更手续。变更前的“特殊病种”定 点医疗机构自动撤消。 l特殊情况需中途更改特殊病定点医疗机构， 需原特病定点医疗机构出具医疗费用全部结 算完成并已上传的证明，和新的特殊病审批 单，主任签字后方可更改。 特殊病审批要求：特殊病审批要求： 特殊病支付特殊病支付 l起付线：每个结算周期（360天）只需为特殊 病费用交一次起付线 l支付比例：同住院 l最高支付限额：30万/年 l特殊病种”结算周期起始日期自完成审批手续 后，首次发生门诊“特殊病种”或住院费用时 开始计算。 注意事项注意事项 l特病申请表需填写完整：单位意见栏和个人申 请栏务必填写完整。 l办理异地安置的参保人不能选择北京的医疗机 构为特病定点医院，须取消异地安置后方可。 l异地安置人员不能申请移植抗排异的特病（服 用抗排异只能在北京指定医院开药）。 注意事项注意事项 经批准后，个人留存一份“审