ICU患者血糖的监测与管理.ppt

ICU患者血糖的监测与管理 内容提要 危重症患者血糖的变化 危重症患者高血糖的危害 最佳的血糖控制水平 护理 小结 危重症患者血糖的变化 危重症患者高血糖的危害 最佳的血糖控制水平 护理 小结 血糖水平的调节 降糖激素 升糖激素 胰高血糖素、肾上腺皮质激 素、肾上腺髓质激素、生长 激素、甲状腺素、性激素、 胰岛素(体内唯一降低血糖 的激素) 3.896.11 血糖水平异常 糖代谢障碍血糖水平紊乱 一 高血糖 糖尿病：type1，type 2，特异型糖尿病， 妊娠糖尿病 应激状态下的高血糖状态 二 低血糖 危重症患者高血糖的原因 高龄 糖的摄入 糖尿病 应激状态 肥胖症 应激状态下发生高血糖的原因 反向调节激素产生增加 诱发炎症反应的细胞因子产生 增多，诱发胰岛素抵抗 外源性因素的作用进一步促使高 血糖的发生（激素，含糖液体） 高血糖 危重症患者血糖的变化 危重症患者高血糖的危害 最佳的血糖控制水平 护理 小结 高血糖增加患者的感染机会 高血糖组 正常血糖组 74例烧伤无糖尿病患者 高血糖组 正常血糖组 2467例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较 高血糖增加患者的感染机会 积极管理危重症患者合并的应激性高血糖有利于减少 并发症的发生. 黄镇河 卢君强 黎丽萍 陈立波 血糖水平对ICU 危重症患者近期预后的影响J 实用医学杂志2008.24 (4) :2829 ICU患者高血糖的危害 lHyperglycemia occurs in up to 90 % of critically ill patients and is associated with increased morbidity and mortality in virtually all subgroups of intensive care unit (ICU) patients. l超过90 的危重病人会发生高血糖，并且 会增加几乎所有亚组ICU患者的发病率和死 亡率 危重症患者血糖的变化 危重症患者高血糖的危害 最佳的血糖控制水平 护理 小结 最佳目标血糖水平？ l是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？ l什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？ 危重病人血糖控制史上的“里程碑” 2009年 2008年 2001年 NICE SUGAR研究 Surviving Sepsis Campaign 强化血糖控制 血糖控制-强化胰岛素治疗 l前瞻性随机对照试验 l外科ICU机械通气成人患者1548 例 l随机分为： l强化胰岛素治疗组 l传统治疗组 l强化胰岛素治疗组 l维持血糖80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L) l传统治疗组 l血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)输注胰岛素 l维持在180200mg/dL(10 11mmol/L) . Intensive insulin therapy in the critically ill patients (危重患者的强化胰岛素治疗) Van den Berghe G, et al.N Engl J Med 2001; 345: 13591367. 血糖控制-强化胰岛素治疗 平均跟踪23天结局强化胰岛素 传统治疗 ICU死亡 5% 8% 住院死亡 7%11% ICU留住5天以上11%16% 机械通气14天以上 8%12% 需血滤/透析肾衰 5% 8% 血行感染 4% 8% 危重病多发性神经病 29%52% 血糖控制-强化胰岛素治疗 Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367. 入住后天数 入院后天数 住院生存率 ICU生存率 血糖控制 -强化胰岛素治疗 In conclusion, the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical intensive care unit, regardless of whether they had a history of diabetes 无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控 制在110 mg/dL（6.1 mmol/L）以下能降低外科 ICU患者死亡率。 Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367. 强化胰岛素治疗-低血糖 强化胰岛素治疗可使低血糖发生率增加60% ( 低血糖定义为2.2mmol /L) 多发生在禁食、病情极危重或胰岛素过量时 (特别是危重患者多有意识障碍或接受机械通气、镇静 类药物等从而使低血糖的症状、体征不典型) 可导致神经系统不可逆性损害，严重的脑损害，甚至死 亡。 2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock l1.We recommend that, following initial stabilization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels (Grade 1B) l我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓 毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低 血糖水平 (Grade 1B) l2.We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 10mmol/L（心胸外科手术的患者仅需1次 ） 或1次 13.3mmol/L，开始胰岛素治疗 初次血糖的处理 如何调整血糖监测时间 血糖值值较较前变变化值值调调整方案改变变血糖检测频检测频 次 0.6 mmol/L5.停止胰岛素泵入 7.910 mmol/L 升高11.1 mmol/L6.胰岛素增加1 U/h泵入 Q2h 连续 三次血糖在此区间，调 整为q46h升高0.6 mmol/L8.胰岛素减少1 U/h泵入 10.113.3 mmol/L 升高1.1 mmol/L9.胰岛素增加1 U/h泵入 Q1h 升高2.8mmol/L11.胰岛素减少2 U/h泵入 13.316.7 mmol/L 降低2.8mmol/L12.维持原来胰岛素剂量 降低16.7 mmol/L 降低4.4mmol/L14. 胰岛素减少2 U/h泵入 Q30min 血糖连续 3次16.7 mmol/L,或 16连续执 行两次通知医生 降低4.4mmol/L15. 维持原来胰岛素剂量 较前升高 16.按表1给予负荷量静推，增加胰岛素 剂量4 U/h泵入