肾脏疾病的营养治疗.ppt

肾脏疾病的营养治疗 张 帆 主要内容 肾脏基础 营养基础 肾小球疾病 肾病综合征 肾功能不全 泌尿系统概述 由肾脏、输 尿管、膀胱 、尿道及相 关的血管、 神经等组成 ，是机体尿 液生成和排 泄的场所。 泌尿系统概述 在泌尿系统疾病中，急性肾炎、慢 性肾炎、肾病综合征是常见而危险较大 的疾病，而各种因素导致的慢性肾功能 损害，肾功能衰竭是常见的死亡原因之 一。 肾脏基础 肾脏位于腰部 ，左右各一， 实质性器官。 是人体重要的 排泄及内分泌 器官。 肾单位:是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾 脏约有100万200万个肾单位 肾脏主要功能 1. 生成尿液，排出代谢废物，毒物及药物，其中 含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排 出，部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类 及尿酸等也有一部分经肾小球滤过排出。 2. 调节体内水和渗透压 3. 调节电解质浓度及总量、维持酸碱平衡 4. 产生促红细胞生成素，促使红细胞生成 5. 产生活性1，25二羟维生素D3,参与钙磷代谢 6. 分泌肾素，调节血压 营养基础 肾脏疾病的营养问题 营养不良常见，发病率约30-60% 营养不良直接影响肾功能的恢复、并发 症的发生和预后。 准确评价病人的营养和代谢状况，是调 整营养治疗方案的重要依据。 泌尿系统疾病患者的营养不良 原因 营养摄入障碍 代谢水平增高 后果 抵抗力下降 伤口愈合延迟 容易发生并发症 延长住院时间 肾功能不全营养代谢的变化 糖代谢异常：胰岛素抵抗、糖耐量降低 蛋白质代谢异常：含氮代谢产物积聚、摄 入不足 脂质代谢异常：载脂蛋白异常，血脂升高 ，脂质合成降解异常。 肾脏疾病常用营养评价方法和指标 膳食调查：出入水量 P67-68 人体测量 实验室检查：尿常规、尿蛋白、24小时尿 尿素氮（计算公式）、肾功能（血清尿素 氮和肌酐用来评估肾功能）、血常规、其 他生化检查等 化验项目顺序：尿糖GLU、胆红素BIL、酮体KET、比 重SG、酸碱度PH、蛋白质PRO、尿胆原UBG、亚硝 酸盐NIT、红细胞(潜血)OBL、白细胞LEU 尿常规检查 昼夜排尿规律：夜尿增多 是肾功能衰竭较早出现的 症状 24小时尿量：正常2000- 2500ml，少尿150mg 大量蛋白尿： 24小时尿蛋白3g 肾脏疾病营养治疗 应注意的重点问题 能量：充足，每日每kg体重30-35kcal 蛋白质：减少植物蛋白，供给优质蛋白 水：根据尿量调整 钠：根据肾功能、浮肿程度、血压、血钠 水平而调整 钾：根据病情调整，防止低/高钾血症 钙、磷：高钙低磷 维生素：水溶性维生素 临床营养支持途径的选择 胃肠道功能 有无 肠内营养 肠外营养 长期：胃造口 空肠造口 短期：鼻胃管 鼻肠管 胃肠功能 正常 整蛋白营养 要素膳 受损 正常饮食 耐受 不足 PN补充 正常饮食 完全EN 足够 短期长期 周围静脉中心静脉 胃肠功能恢复 有无 营养不良的患者 优质蛋白 乳类、蛋类、瘦肉、鱼、 鸡等。 酸性食物 猪肉 鳗鱼 芦笋 花生 牛肉 牡蛎 紫菜 大麦 鸡肉 白米 面包 蛋类 糙米 鲤鱼 啤酒 面粉 虾 干鱿鱼 大豆 萝卜 苹果 豆腐 柿子 扁豆 南瓜 海带 草莓 菠菜 黄瓜 牛奶 西瓜 土豆 香蕉 藕 梨 茶 洋葱头 胡萝卜 碱性食物 含钾食物 荞麦 玉米 红薯 大豆 香蕉 菠菜 香菜 油菜 甘蓝 芹菜 大葱 青蒜 莴笋 土豆 山药 鲜豌豆 毛豆 紫菜 海带 第二节 肾小球疾病 急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 慢性肾功能衰竭（需透析和肾脏移植 治疗，费用昂贵，病人负担重） 营养治疗：与泌尿系统疾病密切相关，辅 助临床治疗可以有效控制病情，越来越引 起重视。 一、急性肾小球肾炎 （Acute glomerrulonehritis） 原发性肾小球肾炎由感染后的抗原抗体反 应所引起的双侧肾脏弥漫性以肾小球损害 为主的疾病，免疫复合物在肾小球沉积， 使肾小球的屏障受到破坏。 继发性由于其他疾病引起 急性肾小球肾炎 病理改变：以肾小球毛细血管的免疫性炎 症使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害 肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管 型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对 水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机 盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引 起细胞外液容量增加。 急性肾小球肾炎 常见病因：链球菌感 染、药物 影响因素 急性肾炎的主要临床表现 轻中度蛋白尿 血尿 少尿 高血压 水肿 肾功能异常 其他 （一）相关营养素 蛋白质 由于尿中丢失蛋白质，导致胶体渗透压下降，出现 浮肿和机体抵抗力下降，长期蛋白尿会造成低蛋白血 症、贫血和营养不良。若出现少尿，将导致蛋白质代 谢产物在体内蓄积。 （一）相关营养素 水与电解质 急性肾炎患者由于肾小球虑过率降低， 肾小管的重吸收正常，从而使钠和水在体 内大量潴留，导致水肿、高血压和少尿。 而少尿将影响钾的正常排泄，临床上常发 生高钾血症和高钠血症。 应根据水肿和尿量确定进水量 （二）营养治疗目的 通过合理的膳食治疗，减轻肾脏负担，辅 助肾小球组织修复，改善肾功能。 （三）急性肾小球肾炎的营养治疗 摄入水量：由尿量而定。 轻度水肿者，适当限 制摄水量即可，一般控制方式为前一日尿量 + 500800 ml/d 。 严重水肿和少尿时 ，每日摄 水量不超过1000ml。 限制蛋白质 限制钠盐：5g/d 限磷 少尿无尿时限钾 能量：35kcal/(kg.d)，可适当增加脂肪的比例 二、慢性肾小球肾炎 简称慢性肾炎，是由多种原因引起，发病方式 各不相同，病情进展缓慢，可发生不同程度的肾功 能减退，最终发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病 。 慢性肾炎的临床表现 浮肿 蛋白尿 高血压 氮质血症 （一）相关营养素 蛋白质 由于尿中经常丢失蛋白质，加之患者长期 的食欲不振，蛋白质等营养物质的摄取不足，导 致机体抵抗力下降、分血和营养不良。如出现少 尿、蛋白质代谢产物不能顺利排出，从而在体内 蓄积，引发肾功能损害。 （一）相关营养素 水与电解质 慢性肾炎患者由于长期的慢性病程，引起 继发性醛固酮增多，使肾小管对钠、水的 吸收增加，从而使钠和水在体内大量潴留 ，导致水肿、高血压和少尿。重症患者由 于少尿使钾不能顺利排泄，可导致高钾血 症。 （二）营养治疗 目的：减轻肾脏负担，设法减轻或消除症状 。通过合理的膳食调配，增强机体抵抗力，减少 诱因，防止病情恶化。 慢性肾炎分型多，临床表现错综复杂，应根 据病人的肾功能水平来确定营养素的供给。 1蛋白质 根据肾功能损害的程度来确定蛋白质的摄入 量。 病程长、病情轻、无肾功能损害者，饮食中 蛋白质不必严格限制。 以不超过1.0g/（kgd）为宜，其中50%以上 应为优质蛋白，应合理分配到各餐。 2限制钠盐摄入 多进钠盐不但增高血压，还可加重肾脏负担，应根据患者 的病情，分别采用低盐饮食。 伴水肿和高血压：每日食盐用量控制在23g； 严重水肿：每日食盐用量应控制在2g以下或给予无盐饮食 。 即使血压恢复正常，也应采用清淡饮食。 慢性肾炎多尿期或长期限制钠盐摄入量，容易造成机体钠 盐含量不足或缺乏。故应定期检查血钠、血钾水平，防止低钠 血症和低钾血症的发生。 3确保充足的能量供给 慢性肾炎的病程长，能量消耗大。 为改善患者的营养状况，应确保充足的能 量摄入，以满足机体活动所需。 供给标准以35kcal/(kgd)为宜。能量的主 要来源为碳水化合物和脂肪（30%）。 4充足的维生素和矿物质 应多摄取各种富含维生素的食物，如 新鲜蔬菜和水果。当出现高血钾时，则应慎 重选择蔬菜和水果。 5密切关注病情变化，依据患者病情随时 调整治疗方案 膳食治疗原则应根据病情的变化而有 所不同。 急性发作时，可按急性肾炎营养治疗 原则处理，大量蛋白尿时，则应遵循肾病 综合征的膳食治疗原则。 总之，对于慢性肾炎患者，应密切关 注患者的病情，结合病情变化修订膳食配 方，以利于病情的稳定与恢复。 3食物的选择 （1）宜用食物： 在蛋白质允许量范围内，各种食物均可选用。 宜多选用淀粉类、藕粉、糊精、山药、蜂蜜、 食用糖等。因为高碳水化合物食物在体内代谢后完全 燃烧，产生二氧化碳和水，不增加肾脏负担。同时， 应多食新鲜蔬菜和水果。 （2）忌用或少用食物： 限制富含钾、钠、磷的食物，限制食 盐用量及腌制品。 戒烟、禁酒及含酒精性饮料、禁辛 辣刺激性的食品和调味品。 限用油煎、油炸和过于油腻的食品 。 三、肾病综合征 P73定义和症状 “三高一低” 1. 大量蛋白尿 ( 3.5g/d ) 2. 高度水肿 3. 高脂血症 4. 低蛋白血症 病因：多种病因或疾病引起的滤过膜严重 损伤 分为： 原发性肾病综合合征：是指原因不明， 以肾小球毛细血管壁通透性增高为突出表 现的一组疾病； 继发性肾病综合征：为多病因，较为复 杂，常见病因：糖尿病肾病、系统性红斑 狼疮、过敏性紫癜等。 最严重的并发症为：急性肾衰 肾病综合征 营养治疗目的 增加蛋白质的摄入量、纠正营养不良状态 、改善低蛋白血症 通过营养调理、纠正体内水电解质的紊乱 、减轻水肿 为 康 复 提 速 （一）相关营养素 蛋白质 肾病综合征患者血浆蛋白质代谢的特征性表现是血 浆蛋白下降，尤其是清蛋白水平的下降。其原因为： 大量蛋白尿； 患者食欲低下，导致外源性蛋白质摄入不足； 感染、代谢性酸中毒等导致高分解代谢状态； 蛋白质合成代谢降低。 脂质 肾病综合征患者脂质代谢最显著的特点是高脂血 症，其中以高甘油三酯血症最为常见，并常与低蛋白 血症并存。 可能机制：肝脏合成脂蛋白增加；脂蛋白分解减 弱。目前认为后者是更为重要的因素。 是促使各种肾病进展的非免疫性危险因素。 维生素、水和矿物质 大多数肾病综合征患者均伴有不同程度的矿物质和水代 谢紊乱。 临床可表现为： 钠和水代谢紊乱，表现为不同程度的水肿、高血压、 高钠血症或低血钠； 钾代谢紊乱，可出现低钾血症或高钾血症； 维生素D和钙代谢紊乱，低钙血症和贫血，与大量蛋白 尿导致钙、铁排泄增加，同时也与机体的利用率降低有关。 肾病综合征的营养治疗原则 1.热能充足 (35kcal/(kg*d) 蛋白质适量 0.8 1.0 g/(kg*d) 充足的碳水化物，占总能的60% 脂肪适量 占总热能2025% 限制钠盐，3g/d 充足的维生素及矿物质 适当控制水量 1.给予正常量的优质蛋白质 蛋白质摄入水平对患者机体蛋白质营养状况及肾小 球硬化的影响是不同的。 高蛋白饮食：提高血浆蛋白水平，改善氮平衡； 但可能增加肾小球高滤过，加重蛋白尿，加速肾小球 硬化进程。 低蛋白饮食：与高蛋白饮食相反。 建议供给标准：0.81.0g（kgd）+尿蛋白丢失量 （g）/24h 优质蛋白应占蛋白质总量的2/3以上，以防止或纠正 血浆蛋白低下、贫血及营养不良性水肿。 密切监测肾功能及机体蛋白质营养状况。 氮质血症和肾衰时，应限制蛋白质的摄入 。可以在低蛋白膳食基础上，适当补充当 日尿蛋白的丢失量，以维持机体的氮平衡 。全日蛋白质摄入量不低于50g。 肾综儿童的膳食蛋白质供给量应在2 g（ kgd）的基础上再增加50%，以满足生长 发育需要。 2. 充足的热能 35kcal/（kgd） 由于患者需卧床休息，食欲较差，食品的 调配应尽可能做到多样化，注意食品的色、香、 味、形，以增进食欲，满足患者的能量需求，确 保蛋白质的充分利用。 3. 限制钠盐和水分 限钠饮食是纠正钠、水潴留的一项有效 治疗措施。应根据患者水肿和血压升高的 程度，采取相应措施，分别经予低盐、无 盐或少钠膳食。尤其大剂量激素治疗时， 更应严格限制钠盐的摄入量。 水的摄入量：前一日尿量 + 500ml。 4. 适量的脂肪 持续高脂血症和高脂蛋白血症可加速肾小球硬化进程 ，而肾病综合征患者常伴高脂血症，甚至空腹时亦可达到 乳糜的程度。应适当限制脂肪摄入，采用少油、低胆固醇 膳食。供给量5070g/d，占总热能的20%以下。 脂肪摄入往往与蛋白质的摄入相伴随，摄入过少会影 响食欲。因此也不必过度限制脂肪摄入量，但应注意脂肪 种类选择，多选用富含多不饱和脂肪酸的植物油和鱼油； 少用富含饱和脂肪酸的动物油。 课堂练习 1、急性肾小球肾炎病人每日食盐不应超过【 】 A1g B3g C5g D7g 2、诊断肾病综合征的必需条件之一是，每天尿蛋白 排出量大于 【 】 A0.5g B1g C3.5g D5g 3、肾脏病人的进水量一般控制在前一日尿量加【 】 A200-500ml B300-600ml C400-700ml D500-800ml 4、急性肾小球肾炎的常见病因是【 】 A创伤 B链球菌感染 C高血压病继发引起 D心脏病继发引起 5、蔬菜的含水量是【 】 A80-90 g/100g B50-60 g/100g C30-40 g/100g D10-20 g/100g 6、 【 】是急性肾小球肾炎的常见感染病因 A链球菌 B金黄色葡萄球菌 C结核杆菌 D沙门氏菌 7、正常24小时排尿在 ，持续每天排 尿 为少尿， 为无尿。 典型案例讨论 张XX，男，43岁，汉族，已婚，工人，河 北唐山人 。主诉：双下肢水肿2月半余。 现 病史：2月前，感冒数日后出现双下肢出现 水肿，2月来水肿呈进行性加重，夜尿增多 。体格检查：T36.2，P80次/分，R18次/ 分，BP125/90mmHg，腹部膨隆，移动性 浊音阳性，双下肢中重度水肿。实验室检查 ：尿蛋白（3+），血清白蛋白19g/L，查24 小时尿蛋白定量为4.0g，肾穿刺为膜性肾病 1期。 问题：张XX可以诊断为？诊断依据是？ 肾功能衰竭（肾功能不全） 概述: 肾功能不全是由多种原因引起的，肾脏结构 和功能损害，使身体在排泄代谢废物和调节水电 解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后 群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。预 后严重，是威胁生命的主要病症之一。应予以重 视。 常见病因： 严重感染、创伤、大手术后、急性心梗、急性左心衰 等，在休克基础上肾血流量减少，导致急性肾衰； 输血或血管内溶血反应； 由外源性肾毒素引起，包括生物毒素（青鱼胆、蛇毒 、毒蕈碱等）、化学毒素（砷、铅、镉、甲醇、四氯化碳等） 、X线造影剂、不适当应用抗生素（磺胺类、先锋霉素和卡那 霉素等）； 由其它疾病所引起，如肝病末期、流行性出血热、妊 娠中毒等引起的急性肾衰竭。 肾功能衰竭 分为急性和慢性 急慢性分期及对应的营养治疗原则不 同 急性肾功能衰竭 代谢特点：高分解，负氮平衡，代谢紊乱 临床表现分期 少尿或无尿期 多尿期 恢复期 （一）相关营养素 蛋白质 急性肾衰竭时，体内蛋白质处于高分解代谢状态，加 之能量摄入不足，更加速了蛋白质的分解，每日可丢失蛋白 质 150200g ， 甚至更多 。 而病情需要又应限制蛋白质的摄 入，导致机体呈现负氮平衡，易发生营养不良、机体抵抗力 下降。同时，蛋白质的大量分解，也加剧了氮质代谢产物在 体内的潴留。 矿物质 少尿期和多尿期由于排尿量异常、机体所处的高分 解状态和摄入量不足均可导致严重的矿物质代谢紊乱，其 表现如下： 少尿、高分解代谢状态和酸中毒导致高钾血症， 进入多尿期随着尿量增加又可能发生低血钾； 低血钙和高血磷； 少尿期可出现稀释性低钠和低氯血症；重症患者 可出现高镁血症，导致肌力下降及轻度昏迷。 能量 由于能量摄入严重不足和机体在应激状态下的 高分解代谢，使患者的能量代谢处于负氮平衡状 态，若不及时补给，将会影响到机体的抵抗力。 （二）营养治疗 是急性肾衰治疗的重要措施，目的是通 过合理的膳食调配，提供患者适宜的能量和各 种营养素，以维持氮平衡，降低分解代谢，增 强机体抵抗力，从而减轻氮质血症、酸中毒和 高钾血症。 由于急性肾衰病情轻重不同，故膳食治疗也应按 分解代谢的严重程度而区别对待。轻症、无高分 解代谢，估计用保守疗法于短期内可以好转者， 采用低蛋白饮食。如患者胃肠道反应剧烈，短期 内可从静脉补给，以葡萄糖为主，并根据尿量决 定饮食中的摄入量。 若医院无条件透析，则病程早期无论病情轻重 均应给予低蛋白饮食，同时严格控制入水量。 1. 少尿期或无尿期的膳食治疗原则 充足的能量：30-35kcal/（kgd） 高生物价低蛋白饮食：1520g/d 充足的维生素和适宜的矿物质 限制钠盐摄入 严格控制入液量：前一日尿量 + 500ml 肠内营养为主，必要时静脉营养 2. 多尿期的膳食治疗原则 充足的热能： 30-35kcal/（kgd） 限制蛋白质：0.50.8g/（kgd），其中 优质蛋白质应占50%以上。 补水要慎重： 液体的摄入量=前一日的尿量 500ml 4. 因钾随尿液排出较多，应注意血钾变化并 适当增加含钾丰富的蔬菜和水果。 3. 恢复期的膳食治疗原则 充足的能量： 30-35kcal/（kgd） 逐渐增加蛋白质：可随血尿素氮下降而提 高。开始按0.51.0g/（kgd）供给，随 着病情好转，可逐步增至1.0g/（kgd） ，以保证组织修复的需要。其中高生物价 蛋白质应占总蛋白的1/31/2。 正常供给钠、钾、水 慢性肾衰竭（chronic renal failure） 是由各种原发或继发因素所造成的慢性进行 性肾实质损害，是各种慢性肾脏疾病的晚期表现 。在此过程中，肾功能持续性地出现不可逆的损 害，最终导致肾脏不能维持正常功能，出现氮质 代谢产物潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 ，危及生命。 慢性肾功能不全 分期（根据肾功能）: 1.第一期：肾功能代偿期 2.第二期：肾功能早期失偿期（氮质血症期） 3.第三期：肾功能衰竭期(尿毒症早期) 4.第四期：肾功能衰竭终末期(尿毒症) 肾功能不全 营养治疗目的： 减轻肾脏负担、延缓肾功能的衰竭、延长病程 、延长生命，提高生活质量 营养治疗原则： 低蛋白、高质量蛋白、低磷、高热量 （一）相关营养素 蛋白质与氨基酸 慢性肾衰竭患者蛋白质的代谢能力降低。高蛋白质饮食 时血尿素氮升高，加重肾功能恶化；而低蛋白饮食又会出现低 蛋白血症和负氮平衡，导致机体免疫力下降。此外，尿毒症患 者还可出现其特有的蛋白质代谢改变，表现为血浆芳香族氨基 酸升高，支链氨基酸下降，其中尤以缬氨酸下降明显。 脂质 肾功能不全早期就已经存在脂质代谢紊乱。 血脂异常主要表现为高甘油三酯血症和极低密 度脂蛋白升高，胆固醇轻度升高，而高密度脂 蛋白降低。其结果是动脉粥样硬化的形成。 碳水化合物 由于外周胰岛素拮抗和机体对胰岛素的清除能 力下降 ， 大约70%75%的尿毒症患者可出现 自发性低血糖和糖耐量减低，其血糖曲线与轻型 糖尿症患者相似但空腹血糖往往正常或轻度增高 。 水与矿物质代谢 随着肾功能减退，肾脏对电解质和水的调节能力 明显下降。既可引起钠、钾和水潴留，导致水肿、充血 性心衰和高钾血症，也可因过分限制入液量或呕吐、多 尿、腹泻丢