ICU的镇静与镇痛及其相关问题PPT精品医学课件

ICU患者的镇静、镇痛及 其相关问题,“拯救菌毒血症患者”运动 (Surviving Sepsis Campaign) 第二阶段,重症菌毒血症和菌毒血症性休克的治疗指南 2004年2月,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock,Sponsoring Organizations: 美国危重症护理学会（ACCN）, 美国胸科医生协会（ACCP）, 美国急诊医生协会（ACEP）, 美国胸科学会（ATS）,澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS）,欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID)，欧洲危重症医学学会(ESICM),欧洲呼吸学会（EART）,国际菌毒血症基金会（ISF）,美国重症监护医学学会（SCCM）,外科感染学会（SIS）。,1. 初期复苏：早期靶目标治疗 2. 病原学诊断：恰当的病源学培养 3. 抗生素治疗：早期广谱，2-3天后再评估 4. 原发病灶治疗、控制 5. 液体治疗（扩容） 6. 血管活性药物：在容量治疗后，去甲肾上腺素？多巴胺？ 7. 正性肌力药物：小剂量多巴胺 8. 糖皮质激素：小剂量 9. rhAPC（重组人类活化蛋白C）,GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK,10. 血液制品输注：Hb 7-9g/dl, EPO（肾衰时） 11. 机械通气： Ppla30, Hypercapnia, optimal PEEP, Prone position 12. 镇静、镇痛与肌松剂 13. 强化胰岛素治疗：血糖控制150mg%(8.3mmol/l) 14. 肾替代治疗 15. 碳酸氢钠： pH 7.15时用 16. 预防深静脉血栓形成：肝素/低分子肝素 17. 预防应激性溃疡,L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用,当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需采用镇静规范。规范应该包括使用镇静剂的目标，和以一个较客观镇静尺度的标准测定B级 如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标（即镇静深度），都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的方案。 B级,镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用,3神经肌肉阻滞剂在菌毒血症休克病人中应该尽量避免使用，因为它有延长神经肌肉封闭的危险。如果在最早几小时机械通气后仍然需要用神经肌肉阻滞剂，可采取按需要的间歇推注或带4个监测顺序监测阻滞深度的持续输注 E级,危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南（1995-2002）,由美国危重病协会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）的危重病医学会（American College of Critical Care Medicine，ACCM）工作组与美国卫生系统药剂师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）合作，并在美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）协助下制订，经ACCM药物委员会、SCCM委员会和ASHP执行理事会批准。,中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南(2006),中华医学会重症医学分会,目的和意义,消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。 降低患者的应激反应及代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,目的和意义,焦虑 谵妄 躁动 疼痛 睡眠 .,镇静的需要是因为：,焦虑、烦躁、睡眠 疼痛 应激. 谵妄 机械通气,患者的记忆.,物理疗法 75% 尿管 75% 口渴 66% 面罩 66% 经鼻胃管 58% 忧虑 55% 休息欠佳 45% 疼痛 40% 气管插管 38% 恶心 13% 神经性肌肉无力、 13%,Bion, Intensive Care Med 1987,患者的记忆.,Wallace, 1988,镇静的需要是因为：,焦虑、烦躁、睡眠 疼痛 应激. 谵妄 机械通气,镇痛需要,镇静需要.,焦虑 疼痛 应激. 谵妄 机械通气,镇静需要 神经内分泌对应激的反应,1.内分泌 : 增加 促肾上腺皮质激素, 强的松, 抗利尿激素, 生长激素 胰高血糖素, 肾素, 醛固酮 减少 胰岛素和醛固酮,镇静需要 神经内分泌对应激的反应,2. 代谢: 碳水化合物: 高血糖症, 胰岛素抵抗, 糖耐量降低 蛋白 : 增加分解为氨基酸,促进糖异生 脂肪: 促进分解,增加游离脂肪酸,镇静需要 神经内分泌对应激的反应,3. 水和电解质 : 水潴留 钠潴留, K+ 排泄增加,镇静需要.,焦虑 疼痛 应激. 谵妄 机械通气,ICU综合症？,镇静需要. 谵妄,镇静需要.,焦虑 疼痛 应激. 谵妄 机械通气,应激 不适: 忧虑和恐惧 50% 不能交流 45% 疼痛和分泌物 40% 休息和睡眠困难 35% 严重的心理痛苦 33% 不安全感和恶梦 25% VO2,镇静需要 机械通气,Bergbom Crit Care Med 1989,Clifton et coll. J Neurosurg 1986,巴夫龙对静息代谢的影响,平均改变 = 42 +/- 23 %,镇静需要 机械通气和 VO2,不同镇静程度的呼吸动力学指标比较,指标 清醒和轻度镇静 深度镇静 P值 Ppeak(cmH2O) 25.24 7.48 24.83 7.66 0.58 Pmean (cmH2O) 9.47 3.83 8.83 3.79 0.042* Cdyn(ml/cmH2O) 30.19 11.99 39.59 9.13 0.038* RL(cmH2O/LS1 ) 29.48 18.1 28.02 22.63 0.688 * 两组比较有显著性差异,镇静的管理,按预定计划进行镇静治疗 监控和维持合适的血药浓度和镇静水平 尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影响,镇 静 ?,镇静需要 ? 如何评价 ? 指征 ? 药物 ? 模式 ?,镇静的监测,临床上（评分） Ramsay GCS 神经生理学监测 EEG （EVP）,主观评价: 有效的镇静评分系统 (SAS, VICS, MAAS, Ramsay). 客观评价:使用脑电图、心率及较低位食道收缩运动进行监测,镇静水平,SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分,Ramsay 评分,After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974,如何评价 : 评分系统 疼痛评价,线性模似评分 ? 非言语交流 ? 观察者的客观评价 ? 注意焦急、沮丧、疲劳 + 简单关于疼痛是/否的问题+,应常规评估ICU患者是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法。 (B级) ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU),谵妄的评估,镇 静 、镇痛,镇静需要 ?指征 ? 如何评价 ? 药物 ? 模式 ?,药 物,理想镇静药物的重要性质包括： 快速起效 快速恢复 无肝肾副作用（无活性代谢产物） 性价比优 无药物间相互作用 较宽的治疗剂量空间,异丙酚(Propofol)： 优点：快速起效/失效。降低颅内压。 缺点：降压。 咪唑安定(Midazolam)： 常用于诱导麻醉及镇静。其镇静及麻醉诱导呈剂量依赖，静脉维持剂量是0.06-0.15mg/kg/hr；麻醉诱导剂量是0.1-0.3 mg/kg。,药 物镇静,硫喷妥钠(Sodium thiopental) ： 优点：抗惊厥、脑保护。 缺点：心血管抑制、蓄积、静脉刺激。 氯胺酮(Ketamine)：是唯一同时具有镇痛和催眠作 用的药物。 优点：快速起效/失效 、支气管扩张。 缺点：交感刺激作用。致幻作用。,药 物镇静,药 物镇静、抗谵妄,中枢性-激动剂 可乐定曾用于增大全身麻醉剂和麻醉药的作用、在ICU内治疗药物戒断综合征。 右旋美托咪啶是选择性更强的-2激动剂，最近被批准短期（24小时）用于开始机械通气治疗患者的镇静，以减少止痛剂的用量。患者在安静时保持镇静，但轻度刺激下易于苏醒。,39,药 物镇静 异丙酚,在ICU中能有效镇静 易于短期调整 较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静 较咪唑安定者更快脱离呼吸机 适用于范围更广的机械通气患者, 例如颅脑外伤者、心脏手术康复者,40,药 物镇静,2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择, 优点: 减少脂肪负荷 减少液体负荷 减少抽给药次数,41,药 物镇静,ICU镇静和全身麻醉的临床经验表明与 1%异丙酚一样有效 可缩短拔管时间，在持续镇静较咪唑安定 更低费用支出 通过对镇静水平的调节，可出现每天 睡眠-清醒的模式,预防疼痛较治疗已出现疼痛更为有效 药物治疗包括阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚 对特殊患者使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚作为阿片类的辅助药物 如需静脉用阿片类镇痛药，推荐芬太尼、吗啡、 氢吗啡酮。参考首选剂量计算指南 首选“as needed”方法按预定的阿片类剂量及持续注射，以保证持续镇痛。假如患者懂得操作，可使用PCA装置输注药物 制定疼痛管理计划和镇痛治疗目标，根据临床指征和与护理员交流信息反复评价，保证持续镇痛治疗,药 物镇痛,药 物镇痛,非甾体抗炎药（NSAID）：通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶环氧化酶（COX），提供止痛作用。 对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚是用于治疗轻至中度疼痛的止痛剂。与阿片类药物合用时，对乙酰氨基酚产生的止痛作用大于单一使用更大剂量的阿片类药物。 NSAID或对乙酰氨基酚可以用于某些患者的阿片类药物辅助治疗。（B级）,药 物镇痛,阿片类药物 吗啡 哌替啶？ 可待因？ 芬太尼 瑞芬太尼,药 物抗谵妄,氟哌啶醇： 氯丙嗪：因为抗副交感作用、镇静、-肾上腺素能拮抗作用强，现已不常规用于危重病患者。,建议常规监测是否出现谵妄。（CAM-ICU是评价ICU患者的谵妄的良好工具） “ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。,综合ICU的镇静 需要的镇静水平,患者类型 病例数 镇静时间平均值 理想镇静水平 充分镇静时间（%） （n） (范围)(h) 0 25 50 75 100 外科术后 46 （500） “充分”镇静基于 内科、创伤1 42 Ramsay评分为2， 3，4或5 内科、创伤 50 81 1小时后“有效性” 外科术后 48 88 与呼吸机同步性及 混合2 激惹动作的评价 外科术后 53 20 （3-24） “充分”镇静基于 内科、创伤3 43 21 （4-47） Ramsay评分为2,3,4,93,82,P0.01,76.5,66.2,P0.01,94,93,异丙酚,咪唑安定,Carrasco G et al. 1993 Chamorro C et al. 1996 Aitkenhead C et al. 1989,综合ICU的镇静 恢复速度,患者类型 病例数 镇静时间平均值 恢复时结束点 恢复时间平均值（分钟） （n） (范围)(h) 0 30 60 90 120 150 180 内科、创伤 32 81 镇静最 外科术后 18 88 深水平 混合 外科术后 21 20（3-24） 脱机 内科、创伤 18 21（4-47） 外科术后 53 approx.6 自主触发 内科、创伤 43 approx.6 通气,23,137,P0.01,5,148,P0.01,16.4,85.2,异丙酚,咪唑安定,Chamorro C et al. 1996 Aitkenhead C et al. 1989 Wolfs C et al. 1991,P0.05,综合ICU的镇静 异丙酚其它特性,短期镇静调整的控制较咪唑安定好 可整夜镇静或夜间附加时间镇静 允许颅脑外伤患者在镇静中断后的神经学评价,心脏ICU的镇静 理想镇静水平,手术类型 病例数 镇静时间平均值 理想镇静水平 充分镇静时间（%） （n） (范围)(h) 0 25 50 75 100 CABG1 50 16.7 “满意”基于 50 16.2 Ramsay评分为2， 3，4或5 CABG， 30 8.3 Ramsay评分为3 瓣膜置换2 30 10.3 “满意”基于 Ramsay评分为2,3,4,86,56,P0.01,44.6,28.1,91,81,丙泊酚,咪唑安定,McMurray TJ et al. 1990 Grounds RM et al. 1987, 未行统计学分析,心脏ICU的镇静 恢复速度,患者类型 病例数 镇静时间平均值 恢复时结束点 恢复时间平均值（分钟） （n） (范围)(h) 0 60 120 180 240 300 360 CABG1 50 16.7 拔管 50 16.2 CABG， 21 8.3 自主触发 瓣膜置换2 18 10.3 通气 拔管,127.9,P0.01,148,P0.01,226.1,异丙酚,咪唑安定,P0.001,11.9,13.6,24.9,McMurray TJ et al. 1990 Grounds RM et al. 1987,神经外科术后病人需要镇静吗？,神经ICU的镇静 关键问题,颅脑外伤后需要控制颅内压 持续镇静时颅内压降低，而同时并不降低大脑灌注压 镇静快速可逆性的需要，以利于患者的评价 神经科手术后需要镇静以预防生理应激,“隆德”概念（Lund Concept）,-以控制脑容量为目标，控制颅内 高压的治疗方法,早期的隆德经验,死亡率从50%降到35%,1983年的隆德治疗方案,给予所有的急救人员清晰的快速处理指南 尽早的气管插管 尽早的清除血肿 ICP监测 对危险的高颅压病人给予巴比妥昏迷治疗,1983年的隆德治疗方案 -对急救人员的指南,快速的评估及处理 尽早的与神经外科专家进行电话联系 尽快的将病人转送到神经创伤中心 安全的转运 尽早的气管插管以保障供氧,1983-2003年隆德治疗方案的成就,隆德概念的治疗要点,重型颅脑创伤的前沿发展,脑组织生化学指标： 葡萄糖 乳酸 丙酮酸 甘油 谷氨酸盐 尿素,葡萄糖代谢,脂肪代谢,氮代谢,细胞膜破坏降解,Microdialysis probe,Extracellular fluid,Blood capillary,微透析的原理,微透析管及泵,Needle,Membrane,Vial holder,Microvial,Sample,CMA 70 微透析套管 （Microdialysis Bolt Catheter）,硬膜下血肿清除术后,Microdialysis： 及时预测病情的恶化,Nordstrom CH, Reinstrup P, Xu W, Gardenfors A, Ungerstedt U. Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head inluries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology. 2003 Apr; 98(4): 809-14.,神经ICU的镇静 神经外科患者（续）,与咪唑安定比较： 拔管时间缩短 较快转出ICU 较快从镇静恢复,患者是否舒适或达到目标?,去除和纠正可逆性因素,使用非药物性措施, 优化周围环境,对患者进行 疼痛评分,对患者的意识 进行镇静评分,评价患者 精神谵妄等状态,制定镇静目标,制定镇静目标,制定控制 精神谵妄等 状态的目标,丙泊酚3 天 (神经外科 术后除外),转换为 咪唑安定,血流动力学不稳定 芬太尼: 25-100 g IVP q 5-15min or 氢吗啡酮:0.25-0.75mg IVPq 5-15 min 血流动力学稳定 吗啡: 2-5 mg IVP q 5-15 min 重复使用直至疼痛控制 , 然后再制定剂量 + p.r.n.d,躁动 咪唑安定: 2-5mg IVP q 5-15 min 直至谵妄控制,持续镇静 丙泊