二级医院评审标准解读ppt课件

1,二级医院评审评价标准解读 （护理部分）,2,交流形式及课堂目标,实践经验,解读标准,掌握标准,结合,交流,达到,3,如何创建等级医院？,实践中面临的问题如何做？,4,思考1,氛围,思路,激情,做法,5,思考2,写好做的,做好写的,记好做的,持续改进 螺旋上升提高,6,概况：,护 理 管 理 76 分,护 理 质 量 安 全 50 分,落实条例4,管理体制3,队伍建设5,规划计划3,制度职责8,信息管理3,在职培训4,急救技能5,重点学科5,护理单元3,查房会诊3,安全管理4,环节管理6,服务内涵3,护理服务：,质量管理10,教学管理3,安全措施3,护理文书4,诊疗安全3,手术安全3,护理论文5,用药安全4,护理科研4,安全管理：,不良事件管理 3,应急能力4,护 理 126分,各项指标21,7,第一部分： 护理管理,一、落实护士条例，完善护理管理体制,完善护理 管理体系,护理部： 1正 1副 1干事,实行二级管理,岗位职责明确,研究解决 护理问题,护理部主任 负责制,切合实际 具体可行,护理 部 护士长,院长重视,有能力水平 能行使职权,有记录 一次/季,资质符合要求 有花名册,履行职责,用体系图表示,院长-护理部 -护士长,8,二、护理管理人员的任用,护理管理人员任用,院长 护理部 护士长,院长 护理部提名 护士长,聘任制,任命制,聘 书,任 命 文 件,上岗培训 三年一次,院委会通过,培训证书,9,三、加强护理队伍建设,规范护士管理，科学合理配置护理单元人力资源,有护士管理规定,按设岗原则设岗,按标准配置护士数,学历职称结构合理,有资质能力工作要求,有应急调配方案,10,1、护士管理规定:,如： 护士资质准入、聘用办法 独立上岗具备的资质和能力 护士在岗与不在岗的待遇问题 护士享有的权利问题 护士应履行的义务,11,2、按岗位标准要求，配备护理人力资源,各护理站的人力资源，要确保满足实施等级护理质量与患者安全。 各护理单元护士配置标准： 病房床:护 1 :0.4 重症医学科 床:护 1 : 2.5 CCU床:护 1 : 1.5 手术台:手术室护士1:3 一线护士占到全院护士总数的95%以上。 医生:护士 1:2 护士占卫技人员总数 50%。,12,目前存在的突出问题：,护理人员编制严重不足，据不完全统计，平均床:护为1:0.33，最低的科室为1:0.2。 医护人员比例倒置。 护士不在护理岗位。 护士执业不规范，个别护士从事医、药、技工作，未注册护士单独顶班(违法执业) 合同护士待遇过低，不能体现同工同酬。 不注重护理人才的选用与培养。,13,例1：一所二级医院的儿科 床位：30支 注册护士：5名，未注册护士：4名 冬季病人最多时120人/天，平均70-80人/天。,质量？,安 全 ?,常规 ？,规程 ？,制度,法律,14,例：一所医院的综合内科 床位45支 21名医生 10名护士,2病人,20病人,当班,医生,护士,15,3、护士的学历、职称结构合理,有“全院护理人力资源数据平台” ，有各种数据信息。 有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表,16,4、护士岗位资质、技术能力及工作标准,明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和工作标准。（护理部主任、病房护士长、病房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士） ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有“资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训，考核合格后，发给“资质证书”。 由“资质认定委员会”评定下发。,17,5、按规定设置护士岗位,山西省护士岗位设置原则规定： 图书室、病案室、挂号室、理疗科、美容科、营养科、实验室、院办室、医务科、科教科、行政、业务、后勤等不含护士职责的部门严禁设护士岗位。不在护士岗位工作的护士，不予登记注册，不享受护士待遇。 外聘护士与在编护士一样，同工同酬，交纳四大保险。 未注册护士不能从事护理工作（单独顶班）己注册护士，不能从事医、药、技工作。,18,6、紧急状态下护理人力调配方案,紧急状态下护理人力调配方案要切合实际， 方案内容包括：组织机构、调配办法、调配流程、职责要求、人员名单 、联系电话、住址等）。有调配记录。 每年组织应急演练2次，进行演练总结点评，有记录。,19,四、建立健全护理管理制度、标准等,规章制度、工作流程、应急预案,护士岗位职责、护理质量标准,疾病护理常规（含症状护理常规）,基础服务规范、技术操作规范,护士资质、技术能力要求及工作标准,督促落实 加强监管,20,规章制度： 护理相关核心制度：分级护理制度、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度、新技术新项目准入制度、护理文件书写制度及其标准。一般护理管理制度各部门管理制度护理防护。 岗位职责：有岗就职（职务、职称、各班） 疾病护理常规：建议执行卫生厅制定的手术科室、非手术科室疾病护理常规，不全部分作补充。 护理技术操作规范、基础护理服务规范执行省卫生厅制定的。,21,规章制度、岗位职责要以文件形式下发，院科均有，人人知晓。 制定的制度、职责等要符合法律法规及上级卫生行政部门要求，并切合本院实际，可行可操作。适时修订补充并标明日期。 职能科室要经常督促检查制度职责的落实情况，有记录。 现场考核护理人员知晓情况。（考护士长对核心制度的掌握）,22,五、实行护理目标管理,有护理工作发展规划 上下同步,有年、季、月工作计划 目标明确 措施可行 有进度安排,有年、季、月工作总结 总结与计划对应 达标有依据,规划、计划、总结,23,年计划书写示范,24,如何制定年工作目标？,理顺护理管理体制 科室建制发展 各项护理指标 病人满意度目标 科研目标 护理论文数目标 三基水平目标 院内外和重点科护士培训目标 差错事故控制目标 护理设备配备目标 护患纠纷控制目标,目标全面 目标值有依据 符合等级医院要求 与上年度比 较。 低标准、严要求。,25,六、护理人员在职培训,专人 负责,建立 档案,岗前 培训,重点科 培训,全院 培训,业务 学习,示教室,培训 计划,理论、技术 考试,26,六、护士在职培训,全院及重点部门护士按岗位资质、技术能力要求，每年进行技术技能和相关知识评估一次。考试成绩入个人技术档案，要真实。 示教室有设备、教具、示教老师，各种培训有安排、有记录、有考核成绩、汇总分析，进行评教评学，不断提高教学质量。 看继续教育制度的落实情况，有记录。 重点专科护士培训，有记录,27,业务学习：护理部10次/年、科室12次/月，内容体现新理论、新知识、新技术、新方法，具有先进性和实用性。 “三基”考试扎实进行，试卷扣分有依据。（合格分75分，各率100%）有统计分析，按相关制度规定，奖罚兑现。 专家评估考试一人不合格，扣一分。 技术档案健全完善。,28,七、护理单元管理,重点部门： 符合相关 规范要求 护士： 仪表端装 言行规范,病房、门诊、急诊、特殊部门,病区：布局合理标识清楚设施设备齐全适用、有病员服 床单元： 整洁舒适 安全私密 工作有序,安 全,29,八、护理信息管理,护理部全面掌握护理人力资源、质控、安全、教学、科研、服务、绩效等相关信息，并能进行统计分析与评价，达到信息计算机管理。,计算机管理,30,九、重点学科要求,具有与二级医院医疗水平相适应的护理理论及技术水平。（有化疗处置，护士应具备PICC置管技术） 重点专科有核心期刊论文，一篇/年 核心期刊杂志：护理研究中华护理中国护理管理中国实用护理解放军护理等。 提问3名护士对本专业新进展、新业务、新技术开展情况。 考2名护士专科技术操作。 重点科护士进修学习20%（三年累计）有证书,31,十、急诊、监护室管理及急救技术要求,熟练掌握护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用，人人掌握徒手心肺复苏急救技术（要掌握最新标准）。 抽查24名急诊、监护室护理人员急救仪器使用 提问相关抢救程序及急救药品使用知识。 现场考查医护急救配合操作，看急救技术培训记录（2次/年）。,32,十一、护理教学管理,教学管理,有专/兼职人员 管理教学工作,制定教学制度 制定教学计划 评教评学管理,组织带教 院、科讲课 学生评教调查,安排带教工作 审核老师资质 征求老师意见,33,思考：,1、重视带教工作 = 重视本院护理人员业务的提高 2、带教工作做好了 = 护理工作一定上了新的台阶 3、每个科按教学大纲进行规范教学，结合病例讲本科主要疾病护理常规、技术操作。 4、开展教学查房 5、汇总分析“评教评学”意见并进行点评，才能提高教学水平，同时能间接提高护理质量。 6、做好教学记录。,34,十二、护理论文,每年在市级以上刊物发表论文4篇， 其中本专业核心期刊发表论文1篇。 看三年论文发表数。,35,十三、护理科研,有开展与医院医疗技术水平相适应的护理新业务、新技术的能力，每年开展本院护理新业务、新技术12项 看三年总数,36,第二部分： 护理质量、安全管理,共三个大问题： 健全护理质量管理体系 护理服务 护理安全,37,一、护理质量管理,1、有健全的护理质量管理体系（有人员名单） 质量管理委员：由分管院长、护理部、护士长组成 一级质控组织：护理部+护士长 二级质控组织：护士长+科室质控员 “三全要求”：全员参与、全面质量控制、全过程管理 2、有护理质量管理与持续改进方案，符合实际 3、制定各级质控组织的职责，人人知晓，有质控工作安排。,38,一、护理质量管理,4、制定并实施基础护理和专科护理质量考核评价标准。 有岗位，就要有相应的工作质量标准， 标准要与法律法规及上级要求和本院各项规章制度相配套。 5、建立质量可追溯机制 出现问题能找到问题发生的根本原因，搞清责任科室和责任人，扣分纳入其考评成绩内，按制度与奖金、晋级、评优兑现）,39,一、护理质量管理,6、各级质控组织定期进行护理质量督查与效果评价（护理部每月重点查，每季全面查，科室每周重点查，每月全面查） 7、质量管理委员会至少每季进行一次分析，提出整改措施并组织落实，有记录。 8、质量管理要体现持续改进（从记录中看） 9、有不良事件及时召开会议，进行讨论。 10、质控记录：质量检查、汇总、评价、反馈、整改措施、上月问题跟踪检查及整改情况等。,40,护理部副主任 专职质控管理,制定质控方案,汇总分析反馈 提出整改措施,组建质控组织,制定各级质控 组织职责,制定、修订质量标准进行质量教育,跟踪检查 持续改进,组织安排质量检查工作,专人负责质量管理,41,护理质量管理工作思路,护 理 质 量,看数据,定目标,定标准,学标准,重指导,看改进,分析透,全面查,适时查,有依据,大家讨论,大家学,专家团队,跟踪查,全系统,全员参与,全过程 重环节,42,二、提供“以病人为中心”的护理服务,文字表达 人人知晓,以病人为 中心理念,服务内涵 体现在,基础护理 专业技术,病情观察,治疗 护理,康复 健康指导,保障安全 提高质量,43,二、提供以“病人为中心”的护理服务,1、临床护理工作中体现人性化服务，充分尊重患者的知情权、选择权、保护患者隐私权。 建立良好的护患关系，做好健康宣教工作。 有告知制度并能履行义务。 有各项“检查项目告知卡”，做好告知工作。 创造私密的诊环境，如屏风或隔帘。 护患纠纷投诉 5次/年 查处100%,44,二、提供以“病人为中心”的护理服务,2、临床护士实行整体护理责任制，对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理与分级护理的措施到位 实行“成员小组责任制”，分组包病人落实护理工作 看排班，看护理工作模式，有充足的护理人员做保障 看基础护理、分级护理质量标准，有无相关服务内容及要求。 护理部对重点部门要进行定期检查，有检查改进记录（急诊室、手术室、血液透析室等）,45,保证基础护理、分级护理的落实到位,按护理级别、巡视观察 病情， 及时准确记录,落实基础护理、专科护理 如： 口腔、压疮、气道、道管,正确治疗、给药及护理措施 观察了解患者反应,保持患者舒适、功能位； 实施安全措施。,有危重患者护理常规，措施具体 记录规范完整，实施床头交接。,提供护理相关康复、健康指导,无护理并发症,46,查什么,47,二、提供以“病人为中心”的护理服务,3、保证监护仪、呼吸机等抢救物品有效使用管路消毒与灭菌的可靠，保证对危重患者实施安全的护理操作 培训考核有记录 有急救操作程序 查监护仪、呼吸机使用,仪器设备： 备用完好 操作熟练,保养维修 消毒管理,专人保管 班班交接,急救培训 100%,48,做好护理服务满意度调查,49,忻州市人民医院 2010年住院病人满意度调查情况,50,忻州市人民医院 2010年度各病区病人对护理工作满意度,51,二、提供以“病人为中心”的护理服务,4、建立完善护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度。现场看相关制度及查房记录，看用药、治疗落实情况。查交班、病例讨论。,护 理 查 房,业务查房,教学查房,行政查房,少见罕见病例,高难护理技术,重大手术前后,新技术、新顶目,52,二、提供以“病人为中心”的护理服务,5、护士对住院患者用药提供规范服务，保证用药安全。（注意：合理）,有药品管理制度,用药 安全,分类放置，一目了然标识,毒.麻.精.高药品，有警示标识,安全用药制度,安全用药措施,以“药物说明书 ”为依据,“三查十对”，注意用药观察,掌握相关用药知识、有药讯,有应急处理预案,53,54,二、提供以“病人为中心”的护理服务,6、严格执行手术安全核查制度，对围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度。看核查、访视制度、记录，问病人。,手术安全核查制度,手术安全管理,围手术期管理制度,术前访视制度 术后回访制度,手术病人接送、 查对、交接制度,有核查 核查流程 标识患者身份,加强手术前、中、后 细节管理,访视单、回访单、签字,交接本、查对单、双签字,医、护加强督查,55,二、提供以“病人为中心”的护理服务,7、患者做各种医技检查时，护理措施到位,患者外出检查管理,告知 知情 安全,标本查对、交接制度,危重、行动不便者陪检,特殊检查后，及时观察,有各项检查告知卡,有记录本、双签字,外勤组、责任者,回房后查生命体征,各级质控组织督查,56,二、提供以“病人为中心”的护理服务,8、密切观察患者病情变化，根据病历书写基本规范要求正确记录,护理文书 记录,依据分级护理标准、疾病护理常规要求,严密观察病情，正确处置,记录：客观、真实、准确、及时、完整、规范,强调：在做好的基础上记好,特级护理患者，书写“重症护理记录单”,2011年始，应用新文书规范书写,57,三、加强护理安全管理,1、完善专顶护理质量安全管理制度，建立重点护理环