儿童慢性咳嗽ppt课件

1,3/11/2019,. 儿童慢性咳嗽,3/11/2019,2,学习成果,完成本单元后，您应该： 了解儿童慢性咳嗽的定义、病理生理基础 了解不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 了解引起儿童慢性咳嗽的4种常见病因及其 他病因，各个病因的临床特点 了解儿童慢性咳嗽的诊断手段 了解儿童慢性咳嗽的诊断程序,3/11/2019,3,概述,咳嗽是儿童呼吸系统最常见的症状之一，在以咳嗽为主诉来儿科门诊就诊的患儿约占儿科门诊的50%，在11岁以下儿童占到30。根据美国一项调查(Tucson研究)显示，非感冒引起的反复慢性咳嗽的发生率从2岁的13上升到6岁时的27，所以，慢性咳嗽在临床上非常常见，一直是许多医生关注的一个诊断难点。,3/11/2019,4,定义,咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽。,3/11/2019,5,慢性咳嗽的分类,特异性咳嗽 非特异性咳嗽,3/11/2019,6,特异性咳嗽,咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。 例如：咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等； 伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症； 伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等； 伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。,3/11/2019,7,非特异性咳嗽,咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽。 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。 儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查，对这类患儿需要作胸x线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。,3/11/2019,8,年龄特征,婴儿期（1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常 幼儿期(13周岁) 呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核 学龄前期(36周岁) 同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等 学龄期(6青春期) 上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等,3/11/2019,9,引起儿童慢性咳嗽的常见病因,咳嗽变异性哮喘 （CVA） 上气道咳嗽综合征 (UACS) 呼吸道感染咳嗽 (PIC) 胃食管反流性咳嗽 (GERC) 其他病因: 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 （NAEB） 变应性咳嗽 (AC) 药物诱发性咳嗽() 耳源性咳嗽 心因性咳嗽 多病因性咳嗽： UACS+ CVA（50%）， PIC+ UACS（26%）,3/11/2019,10,咳嗽变异性哮喘/CVA,咳嗽变异性哮喘(CVA)：CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。,3/11/2019,11,CVA临床特征和诊断线索：,持续咳嗽4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效； 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解； 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性； 有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断； 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,3/11/2019,12,上气道咳嗽综合征/UACS,UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的第2位主要病因。 各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽 2006年前UACS诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs)。意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。,3/11/2019,13,UACS临床特点和诊断线索,持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽等症状。 检查咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着； 抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等对过敏性鼻炎有效；化脓性鼻炎抗生素需要治疗2-4周。 鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片，鼻窦x线片或CT片可有助诊断,3/11/2019,14,（呼吸道）感染后咳嗽/PIC,PIC是引起幼儿与学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。 许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于5岁的学龄前儿童。,3/11/2019,15,感染后咳嗽的临床特征和诊断线索,近期有明确的呼吸道感染史； 咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰； 胸x线片检查无异常或显示肺纹理增多； 肺通气功能正常或呈现一过性气道高反应； 咳嗽通常具有自限性； 如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断； 除外引起慢性咳嗽的其他原因；,3/11/2019,16,胃食管反流性咳嗽/GERC,GERC：胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为4065，14个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。 目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因 (国内有报道占儿童慢性咳嗽的4.7%)。 GERC 诊断的金标准：24小时食管下端PH值监测。 值得注意的是：长期咳嗽也可以引起儿童胃食管反流,3/11/2019,17,GERC的临床特征和诊断线索,阵发性咳嗽，有时剧咳，最好多发生于夜间； 症状大多出现在饮食后；部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等； 24小时食管下端PH值监测呈阳性； 排除其他原因；,3/11/2019,18,心因性咳嗽,心因性咳嗽： 儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断； 咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用 。,3/11/2019,19,心因性咳嗽的临床特征和诊断线索,年长儿多见； 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失； 常伴有焦虑症状； 不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。,3/11/2019,20,其他原因引起的咳嗽,嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB） EB的临床特征和诊断线索有： (1)慢性刺激性咳嗽4周以上； (2)胸X线片正常； (3)肺通气功能正常，无气道高反应性； (4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3； (5)口服或吸入激素治疗有效；支气管舒张剂无效,3/11/2019,21,其他原因引起的咳嗽,过敏性咳嗽（AC） 专家认为：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应质，抗组胺药，糖皮质激素治疗有效，但又非支气管哮喘、CVA、NAEB等，这类咳嗽称为AC. 临床特征和诊断线索: 1、咳嗽时间4周以上、呈刺激性干咳； 2、肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3、有其他过敏性疾病，变应原皮试阳性，血清总IgE及特异性IgE升高；,3/11/2019,22,其他原因引起的咳嗽,药物诱发性咳嗽： 儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)，有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。 ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药37 d可使咳嗽明显减轻乃至消失。 肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。,3/11/2019,23,其他原因引起的咳嗽,耳源性咳嗽： 2-4的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。,3/11/2019,24,需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因,先天性呼吸道疾病： 主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管-支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。 有报道指出75的气管软化儿童 表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出有关。本症常被误诊为哮喘。,3/11/2019,25,异物吸入： 咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。 研究发现有70的气道异物吸人患者表现为咳嗽，通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽,3/11/2019,26,需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因,特定病原体引起的呼吸道感染 迁延性细菌性支气管炎,3/11/2019,27,儿童慢性咳嗽的诊断,病史询问： 对于慢性咳嗽的病因应该详细询问，有没有感染？有没有过敏？什么原因引起的咳嗽？以及咳嗽的时机，如早上还是晚上？运动后还是安静后？另外，还有体位的变化，如果起立时候咳嗽加重或产生咳嗽，这时候应该考虑是不是鼻后滴漏综合征还是胃食管反流。如果后半夜咳嗽或运动性咳嗽，应该考虑是不是咳嗽变异性哮喘。所以，病史对慢性咳嗽的诊断起着非常重要的作用。,3/11/2019,28,儿童慢性咳嗽的诊断,体格检查 根据引起慢性咳嗽不同疾病，可能有不同的病史，需要我们详细地检查。大部分儿童查体都是正常的，如果有上气道咳嗽综合征也可以请五官科的医师会诊。,3/11/2019,29,儿童慢性咳嗽的诊断,辅助检查 放射学检查 儿童慢性咳嗽如果要除外一些病因，可以进行X光片检查，除外一些有肺部明显病理改变的疾病，必要时可以做一些加强CT；若要诊断鼻窦炎，就做鼻窦部CT，但一般并不是必需的，可根据一般检查和鼻窦部的检查确定鼻窦炎。 肺功能检查 5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查，若考虑有咳嗽变异性哮喘，可以做一些气道激发试验，呼出气一氧化氮的测定也能检查出有没有气道高反应性的存在。,急性毛细支气管炎,3/11/2019,30,辅助检查,其他检测包括： 血清总IgE和特异性IgE测定； 皮肤点刺试验 (SPT)：是检查儿童有没有过敏状态，如过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘的儿童都应该进行过敏性检查；如果考虑有没有结核，可以考虑PPD皮试； 诱导痰、24小时食道pH值监测等检测；但临床上最重要的是根据病史，可以进行一些诊断性治疗,3/11/2019,31,诊断程序,慢性咳嗽只是一个症状，诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。 如果这个儿童诊断为慢性咳嗽，可以进行病史询问和查体，随后进行X光检查，大龄儿童可以进行肺功能测定。 若能找到明确病因的，就诊断为特异性咳嗽；若没有明确病因，家长接受孩子咳嗽，咳嗽不影响日常生活的，可以进行随访观察，如感染后咳嗽是自限性的，一般34周就好了。诊断为上气道咳嗽综合征的，进行相应的治疗；如果进行气管激发试验阳性的儿童，可诊断为咳嗽变异性哮喘。 患儿在无明确病因提示时，按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、呼吸道感染咳、胃食管反流性咳嗽的顺序进行诊断性治疗。诊断流程详见图1.,3/11/2019,32,诊断程序,3/11/2019,33,儿童慢性咳嗽的治疗,儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。 如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制； 如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。 强调治疗后随访和再评估的重要性，即观察（watch）、等待（wait）和随访（review）。,3/11/2019,34,咳嗽变异性哮喘(CVA)的治疗,可予以口服B2受体激动剂（如丙卡特罗、沙丁胺醇）作诊断性治疗1-2周，也有使用经皮吸收型B2受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症状缓解有助于诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期管理治疗，选择吸入性糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或者两者联合治疗，疗程至少8周。体,3/11/2019,35,UACS治疗,过敏性鼻炎伴：抗组胺药、鼻喷糖皮质激素；或者联合鼻粘膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗； 鼻窦炎：抗菌素治疗疗程至少2周，辅以鼻腔冲洗，选用鼻粘膜减充血剂或祛痰药物治疗； 增殖体肥大：白三烯拮抗剂+鼻喷糖皮质激素1-3个月，无效手术；,3/11/2019,36,感染后咳嗽的治疗（PIC）,PIC通常具有自限性，症状严重者可用白三烯拮抗剂或吸入糖皮质激素治疗； GERC治疗 1、多主张H2受体拮抗剂和促胃动力药； 2、年长儿可以给予质子泵抑制剂； 3、改变食物性状，少量多餐；,3/11/2019,37,非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB治疗,支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效； 过敏性咳嗽的治疗/AC 主张使用抗组织胺药物、糖皮质激素 药物诱发咳嗽的治疗 最好的方法是停药观察 迁延性细菌性支气管炎/PBB治疗 可优先选择7:1的阿莫西林克拉维酸钾制剂或2代以上头孢或阿奇霉素，通常疗程2-4周,3/11/2019,38,谢谢聆听！