儿科常见症状和药物ppt课件

1,儿科常见症状的 初步诊断和处理,2,发热,3,发热机制,外源性致热源,单核巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,内源性,体温调节中枢,致热原,理化、机械因素,产热增加 散热减少,发 热,4,发热定义：体温的异常升高。 肛温 37.5（2分钟） 舌下温度 37.5（3分钟） 腋温 37.5（5分钟） 注意正常体温的生理变化：喂奶、饭后、运动、哭闹、衣被过厚、室温过高、测量体位、昼夜变化等。,正常体温,产热,散热,3637 （腋温）,5,分度：以腋下体温为标准 低热： 38 中热： 38.138.9 高热： 3940.9 超高热： 41 *体温不升： 35 长期发热：热程持续在2周以上,6,病因,感染性发热 非感染性发热,7,感染性发热,细菌感染：扁桃体炎、肺炎、败血症、结核病、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎等。 病毒感染：感冒、支气管炎、传染性单核细胞增多症、麻疹、SARS等。 寄生虫：疟疾。 其他：支原体、真菌、立克次体、螺旋体。,病因,8,非感染性发热,结缔组织病与变态反应性疾病：风湿热、变应性亚败血症、药物热、血清病等。 组织破坏和坏死：白血病、肿瘤、烧伤、手术后等。 产热过多或散热减少：甲状腺机能亢进、惊厥、大量失水、失血等。 体温调节中枢功能失常：暑热病、颅脑损伤等。 植物神经功能紊乱：感染性低热、功能性低热等。,9,诊断要点,病史 体格检查 一般实验室检查 特殊检查,10,病史,1.发病的年龄、性别、季节、流行地区、传染病接触史、预防接种史等。 2.了解发热的缓急、高低、类型、时限、规律性及发展过程。 3.发热及伴随症状。如皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大等。,11,地区与季节性,血吸虫病，丝虫病 斑疹伤寒，流脑 乙型脑炎，恙虫病 钩端螺旋体病,严格地区性 冬春季节 夏秋季节 夏收与秋收季节,12,发热急缓与病程,感染性发热,药物热 结核病,恶性肿瘤,急性起病,病程短 慢性起病,病程长,13,伴随症状,1、伴寒颤 大叶性肺炎，败血症 2、伴面容改变 伤寒，流行性出血热 3、伴淋巴结肿大 白血病，淋巴瘤 4、伴肝脾肿大 传单，白血病，淋巴瘤 5、伴关节肿痛 风湿热，结缔组织病 6、伴皮疹 麻疹，猩红热 7、伴皮肤粘膜出血 重症感染，血液病 8、伴昏迷 流脑，乙脑,14,热型,1、稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、波状热 5、回归热 6、不规则热,15,稽留热：热度在39以上，每日体温波动在1以内，可持续数天或数周。多见于伤寒、副伤寒、大叶性肺炎等。,16,弛张热：高热，每日体温波动在2以上。多见于败血症、局灶性化脓性感染、风湿热、感染性心内膜炎等。,17,间歇热：热度在39以上，经数小时下降致正常，经一天致数天又再次发热。多见于间日疟、三日疟等。,18,波状热：体温在数日内逐渐上升，达到高峰后又逐渐下降致正常，经过一段时间间歇后，再次发生，反复多次，呈波浪式。多见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤等。,19,回归热：体温急骤上升致39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍杰金病等。,20,不规则热：发热时间持续不定，体温波动较大。多见于脓毒败血症、风湿热、感染性心内膜炎等。,21,体格检查,一般情况：体温及热型、脉搏、呼吸、血压、意识状态。 皮肤、淋巴结：有无黄疸、贫血、皮疹、皮肤粘膜出血、浅表淋巴结肿大、关节痛等。 口腔、鼻、耳：有否感染灶、结膜充血等。 系统体征：肺部体征、心脏杂音、肝脾大小、肾区有否叩击痛、臂及髂窝深部有否脓肿等。,22,一般实验室检查,血常规 大便常规 小便常规 胸部X线照片 红细胞沉降率 C反应蛋白,23,特殊检查,各种标本的细菌培养 体液的穿刺检查（脑脊液、胸腔穿刺液、心包穿刺液、腹水、关节腔穿刺液） 骨髓检查 血清免疫反应/酶的测定 肝功能检查 器械检查（心电图、超声波、同位素、CT、MR） 皮肤试验/活体组织检查,24,鉴别诊断,25,败血症,起病急骤，突起发热，体温常达39以上，热型不规则或呈弛张热，有时伴寒颤。 有明显全身中毒症状：面色青灰、全身不适、肌肉疼痛、关节痛等。 多系统损害，临床常无特异表现。皮肤可有出血点、腹痛、腹泻、呕血、肝脾大、心力衰竭、心律失常、中毒性休克等。 *临床上凡遇原因不明的畏寒、发热、白细胞升高、核左移、粒细胞有中毒颗粒，且症状不局限于某一系统者，均应考虑败血症。,26,结核病,原发性肺结核 结核中毒症状：长期不规则低热、盗汗、 倦怠、消瘦、轻咳等。 原发综合征的典型X线表现呈哑铃状“双 极影” 结核菌素试验（+）,27,方法：OT PPD,28,原发综合征 典型的“亚铃”状阴影,29,伤寒,学龄儿多见，夏秋季起病。 发热；初期低热，后呈弛张热，57日达高峰；可伴头痛、全身不适等。 玫瑰疹、相对缓脉在年长儿可见，年龄越小，症状越不典型。 肝脾肿大：肿大、压痛，伴肝功能损害。 血象：多有轻度继发性贫血、白细胞减少、核左移等。嗜酸性粒细胞消失是重要证据。 肥达氏反应，血、大便或骨髓培养检查,30,传染性单核细胞增多症,EB病毒感染所致 发热：无特殊热型，521天或更长。 淋巴结肿大：是特征表现，全身均可累及，以颈后三角区常见。 咽峡炎：80%以上咽痛、扁桃体充血、肿大。 肝脾肿大：1/2脾大，1/3肝大。肝功能损害 皮疹：多型性，可为丘疹、斑丘疹等。 血象：WBC总数增高，淋巴细胞加单核细胞60%，异型淋巴细胞达1030%。 血清嗜异性凝集试验（+），抗EB抗体（+）。,31,川崎病,急性血管炎，心血管受累最著。 发热：持续5天以上，呈稽留或弛张热。 四肢末端变化：急性期手足硬性肿胀，掌跖、指、趾端红斑；热退，可见指趾端、肛周膜样脱屑。 皮疹：多型性皮疹，可遍及全身。 眼：球结膜充血，但无脓性分泌物。 口腔：唇红、皲裂、杨莓舌、口腔黏膜发红。 淋巴结：颈部单或双则淋巴结炎，非化脓性。 超声心动图检查有助于诊断：冠状动脉损害。,（皮肤粘膜淋巴结综合征）,32,暑热症（夏季热）,盛夏渐起发热，体温3840，热型不规则，秋凉时自愈。 体温变化与正常人相反，夜间高，日间渐降。 腋温与肛温差值0.5。 发热以头和躯干高，手足凉。 多饮多尿。每日饮水量可达3L以上；尿多，比重低（1.0081.012）。 少汗或无汗。 一般情况好，除咽充血外，没有其他体征。,33,传染性非典型肺炎（IAP）,流行病学病史： 接触史、传播史、群发病史 发热，咳嗽，无上呼吸道卡他症状 白细胞不增高 胸片示多灶性浸润性阴影 抗生素治疗无明显效果,SARS,34,治疗,一般治疗 病因治疗 对症治疗 物理降温 药物降温 诊断性治疗 抗生素、抗结核、抗风湿等,35,物理降温,环境降温 夏季空调室温：2426 冬季室温： 20 减衣、宽衣 温水浴加速散热（中、低热者） 冰敷 冷盐水灌肠 酒精擦浴：慎用！酒精浓度：30%35%,36,药物降温,常用药物： 对乙酰氨基酚（扑热息痛） 乙酰水杨酸（阿斯匹林） 不能用小儿A.P.C. 布洛芬 赖安匹林 双氯灭痛 柴胡,37,儿科退热药,退热针在退热的同时还退掉了人体的一些正常机能，可引起严重的不良反应。 目前已有22个国家禁止给儿童注射复方氨基比林一类的退热针。 WHO向广大家长和儿科医生提出建议，儿童发热不要注射退热针！,38,人工 “亚冬眠”,氯丙嗪 1-2mg/kg . 次 异丙嗪 1-2mg/kg . 次 肌注，每2-3小时用药一次 注意：不要随意改变体位 充足的血容量 心电、呼吸、血氧监测,39,病因不明的处理,患儿持续高热而病因不明时，应密切观察症状和体征的变化及有无新的病症的出现，在观察过程中，除高热有可能导致危险（如抽搐），一般不用退热剂，尤其不应将肾上腺皮质激素作常规退热剂使用，以免掩盖症状，延误诊断。,40,惊厥,41,惊厥,定义：由于大脑神经细胞群一过性功能紊乱，突然大量异常放电所致骨骼肌群发生短暂的不随意收缩动作，表现为突然发作的全身或局部肌群强直性或阵挛性抽搐，常伴意识丧失，为多种病因引起的一种症状。,42,病因,（一）热性惊厥：通常由感染引起 颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等 颅外感染：急性上感、破伤风、中毒性菌痢等 （二）无热性惊厥：非感染性 颅内病变：癫痫、颅内出血、肿瘤等 全身性疾病：脑缺血缺氧、心肺功能衰竭等 维生素缺乏：VitK、VitB6等 电解质紊乱：低血糖、低血钙等,43,诊断要点,病史 发病年龄 惊厥发作形式、次序、持续时间、意识障碍 伴随症状：发热、意识障碍、头痛、呕吐、嗜睡、偏瘫、失语等 其他相关病史：生产史、喂养史、智能及体格发育史、误服毒物、药物及以往惊厥发作史 体查 辅助检查,44,年龄,新生儿期：窒息、产伤、破伤风、急性细菌性脑膜炎、代谢紊乱、维生素缺乏症等。 婴儿期：低钙血症、高热惊厥、婴儿痉挛症、脑损伤后遗症、脑膜炎等。 幼儿期：高热惊厥、中毒性脑病、颅内感染、低血糖、癫痫等。 学龄前及学龄期：中毒性脑病、颅内感染、癫痫、肿瘤、中毒等。,45,体格检查,患儿抽搐的情况。 抽搐后的一般情况：神志、瞳孔、面色、呼吸、脉搏、肌张力、血压、头围、囟门、颅缝、皮肤瘀点瘀斑。 神经系统：脑膜刺激征、神经定位征、病理反射及眼底检查。,46,辅助检查,三大常规 血糖、电解质、血气分析 脑脊液检查 头颅CT、脑电图、X线片、脑血管造影等 *对突然高热惊厥和严重全身中毒症状患儿，肛诊或盐水灌肠取大便镜检是及早诊断中毒性痢疾的重要手段。,47,鉴别诊断,48,高热惊厥,为婴幼儿时期所特有的一种因发热而诱发的惊厥状态。多见于上呼吸道感染，尤其是病毒感染或扁桃体炎的初期。 发病年龄在个月岁，岁以上少见。 分为单纯性和复杂性高热惊厥。,49,单纯性 复杂性,年龄 月岁小儿 年龄不定,出现时间 发热早期（小时内） 发热的任何时间,抽搐时体温 以下也可,发作次数 多数仅发作一次 多反复发作,发作方式 全身性、对称性 惊厥多型，多为明显,神经系统症状 无，抽搐后意识恢复快 可有神经系统阳性体征,脑电图 一周后正常 一周后仍见异常,家族史 热惊厥发生率高 癫痫发生率高,预后 良好 差，可发展为癫痫,发作时间 数十秒数分钟， 常超过分钟,极少分钟,强直阵挛性抽搐 不对称的局限性发作,50,中毒性脑病,主要见于体格较结实的小儿，以岁多见，发生严重感染时。 起病急骤，突然高热（外周循环差时，要测肛温） 神经系统表现明显，烦躁、萎靡、嗜睡、惊厥，惊厥可反复发作，甚至昏迷。 中毒性休克症状明显，面色苍灰、唇周紫绀、四肢厥冷，皮肤花纹，肢端循环差，脉搏细速，心率增快，血压下降。 严重时出现脑水肿、脑疝、突然呼吸心跳停止而死亡。,51,处理,（一）急救处理 保持呼吸道通畅，吸氧 止惊 （二）控制感染：对感染性惊厥者选用相应的 抗生素或其他抗感染药物。 （三）病因治疗：针对不同病因给予对应治疗 （四）减少高热惊厥的复发,52,急救处理,一般处理：患儿平卧、头侧位、后仰，清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，防窒息；吸氧等。 控制惊厥 ：使用抗惊厥药物。 原则： 及时快速足量合理用药； 必要时长效与短效药物结合应用，以防惊厥复发； 必须作好气管插管准备 惊厥后处理：脱水，神经营养药,53,常用抗惊厥药物,药物 剂量 用法,安定（首选） 0.20.3 mg/kg 缓慢静脉注射,鲁米那 10 mg/kg（首次） 缓慢静脉注射,氯硝安定 0.020.08 mg/kg 静脉注射,水合氯醛 10%的制剂 5060 mg/kg，加等量生理盐水保留灌肠,必要时2030分钟后重复给药1次（10mg/kg）,54,惊厥后处理,控制体温：对高热患儿应积极降温。 降低颅内压：惊厥患儿持续抽搐，意识障碍逐渐加重，双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，对光反射不灵敏者，提示存在颅内高压，应及时给予降颅压处理。 维持水、电解质平衡 神经营养治疗,55,哭闹,婴儿,56,是婴儿时期常见的一种表现。凡有相应的机体内源性、外源性刺激或精神上的冲动都可以引起哭闹。尤其在婴儿期，尚没有语言表达的能力，“哭”就是表达痛苦和要求的一种方式，常成为患儿就医的唯一主诉。,婴儿哭闹,57,病因,生理性啼哭：只为达到某种要求，一般对机体不会产生危害。如：饥饿、受惊吓等。 病理性啼哭：任何不适均可引起，以疼痛多见。 *当小儿啼哭，特别是长时间阵发性啼哭，一定要注意是否由疼痛引起。,58,生理性 病理性,时间 啼哭时间不长， 长时间， 要求满足后很快停止 阵发性,声调 平和一致 声调高尖、剧烈或异样,强弱 一致 突起，哭声宏量或细弱,伴随症状 无 有 （面色苍白、发热、多汗、呕吐等）,59,病理性哭闹常见原因,（一）中枢神经系统疾病：新生儿中枢神经系统感染、颅内出血等 （二）消化系统疾病：肠道感染、消化不良、肠痉挛等 （三）营养缺乏病：佝偻病、维生素B1缺乏等 （四）甲状腺功能减退 （五）其他：口腔炎、中耳炎等,60,诊断要点,1.啼哭的性质 2.啼哭的时间 3.啼哭与体位的关系 4.啼哭与伴随症状,61,啼哭的时间,进食前或午夜后饥饿。 进食或哺乳时口腔炎、鼻塞、先天性心脏病、重症肺炎等。 夜间啼哭佝偻病、肠寄生虫病、习惯不良等。 排便时啼哭结肠炎、尿道口炎、消化或泌尿系统畸形等。,62,啼哭与体位的关系,身体某部有炎症、外伤、骨关节病变或痛觉过敏，常因体位改变或触击病变部位而哭闹； 抓扯耳廓哭闹者，提示外耳道疖、中耳炎； 转头或屈颈啼哭者，提示脑膜刺激征、颅内高压，或有颈部软组织病； 睡时啼哭抱起不哭者多为不良习惯。,63,啼哭与伴随症状,伴发热、流涕、咳嗽呼吸道感染 伴呼吸、心率增快，发绀心、肺疾病 阵发性啼哭伴呕吐或便血 肠套叠、肠梗阻、出血性坏死性小肠炎、痢疾等。 伴多汗、枕秃、易惊佝偻病、营养不良等。 伴面色苍黄、或肝、脾、淋巴结肿大 血液病。,64,体格检查注意点,对新生儿，应检查颈部、背部、臀部有无皮下坏疽，腹股沟有无斜疝，下腹部有无膨胀的膀胱等。 对婴儿，应检查有无外耳道炎、口炎、口腔粘膜溃疡、疱疹性咽峡炎、中耳炎及皮肤感染等。 注意检查寄生虫。,65,鉴别诊断,66,肠套叠,是婴儿病理性啼哭最常见和最具特征性表现。 哭：由腹痛引起。阵发性高声啼哭，伴面色苍白，呈痛苦样。同时拒食；每次发作约数分钟，发作后可入睡或玩耍如常，且发作越来越频，逐渐衰弱。 呕吐：初为乳汁、奶块胆汁粪便样液体。 血便：发病后612小时，呈果酱色血便或血水样 腹部肿块：可扪及腊肠样包块，多见于上腹部。,67,婴儿肠痉挛,多见于4个月以内婴儿，属功能性 哭：突然发生，不规则、阵发性反复哭闹，严重者手足伸蹬、翻滚、出汗、面色苍白、拒压腹部，持续数分至数十分钟。 腹肌压力正常，无固定压痛、无包块、无血便、不呕吐。 排便排气后可缓解,68,中耳炎,哭：由耳痛引起。哭闹不止，用手抓耳，不时摇头。 发热 流脓 *婴幼儿啼哭伴有发热而无原因可查者，应检查耳膜，以便早期发现“中耳炎”,69,处理,生理性：祛除原因 病理性：积极处理原发病 夜啼：生理性夜啼或不影响病情观察情况下，可适当使用镇静剂。,70,小儿的药物治疗,71,一、小儿用药特点,年龄依赖性 吸收： 分布: 体液较多，药物在细胞外液稀释 代谢：肝酶发育不成熟，药物半衰期长 排泄：肾小球滤过率低，排泄慢,72,1.药物的吸收 吸收程度及速度取决于药物的理化特性、生物膜的特性及用药部位的组织器官状态（尤其是血流灌注量）等。,73,影响肌肉或皮下注射药物吸收的因素： 血流量 注射部位的末梢循环 肌肉的厚度、含水量 皮下脂肪等,74,新生儿和危重病例的局部循环差，使药物吸收减少，而且药物易引起局部坏死。 新生儿、危重病例不宜肌注，以静脉内给药较为可靠。,75,小儿正处在生长发育阶段，许多系统和脏器发育尚未完善，对某些药物的敏感性与成人也有所差别。 在药物选择、药物剂量、给药途径、间隔时间等方面均应综合考虑机体特点和药物的特殊性，才能做到合理用药。,76,新生儿及婴儿对吗啡极敏感，很易引起呼吸中枢抑制； 对水杨酸盐、抗组织胺药物、氨茶碱等亦较敏感，易引起惊厥； 对洋地黄类药物的耐受性较强； 某些药物如激素等长期应用可影响小儿生长发育。 四环素类药物对牙的影响 喹诺酮类药物对骨、软骨发育的影响,77,氨基糖苷类抗生素有较明显的耳毒性，较易产生听神经和前庭的不可逆损害，尤其是在患儿高热、脱水时和长期应用时。 关于临床使用耳毒性药物的指引 耳毒性药物是指毒副作用主要损害第八对脑神经（位听神经），中毒症状为眩晕、平衡失调和耳鸣、耳聋等的一类药物。,78,常用的耳毒性药物：,氨基糖苷类抗生素（链霉素、卡那霉素、丁氨卡那、庆大、新霉素等） 大环内酯类抗生素（红霉素等） 抗癌药（长春新碱、顺铂等） 水杨酸类解热镇痛药（阿司匹林等） 抗疟药（奎宁、氯喹等） 袢利尿剂（速尿、利尿酸等）等,79,指导临床医师正确、规范地使用耳毒性药物的指引：,1.严格掌握适应症，慎重选用。 2.用药前仔细询问家族史、过敏史、用药史；家族中发生过同类药物中毒者，中毒的可能性比一般人大得多；有过敏史者禁用；既往使用耳毒性药物者，应注意防止蓄积中毒。,80,3.6岁以下儿童、孕妇和65岁以上老人慎用。,4.严格掌握用药途径，尽量选用治疗有效，对内耳损害小的途径给药。 5.严格掌握用药剂量及疗程。耳毒性多见于剂量过大、疗程过长者。 6.注意药物间的相互作用。联合使用或先后使用耳毒性药物可使耳毒性加重，必须慎重。,81,7.注意耳毒性的危险因素： 高日剂量和总剂量，治疗超过2周; 血药浓度升高； 发热、脱水和败血症时； 肾功能不全，使药物蓄积； 儿童和老年人； 与其他耳毒性药物联用； 曾有听力异常者； 暴露于高强度的噪音环境中； 患有耳感染及有家族史。,82,8.用药期间注意监测药物早期毒副作用，其主要表现为：头痛头昏、耳鸣、耳部满胀感、耳聋、眩晕、平衡失调等。一旦出现副作用的表现，应立即停药。,83,9.6岁以内儿童、孕妇和65岁以上老人禁用以下药物： 庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、妥布霉素、西索霉素、乙基西梭霉素、小诺霉素、核糖霉素 10.新生儿和早产儿禁用链霉素。 11.8岁以下儿童禁用四环素类抗生素。 12.有听力减退或有耳聋、肾功能减退史者禁用万古霉素。,84,二、给药途径及方法,1.胃肠道给药 口服给药的好处是方便、经济，对病孩的威胁较小。 缺点是作用较慢，且不一定能保证所需的药量。,85,2.注射给药,注射途径有皮下、肌肉、静脉等。 常用于：病情较重需要药物快速起效，不能服药，患消化道疾病不易吸收药物或有呕吐者。 注射给药的好处是作用较快，能保证药量。 缺点较昂贵，且对患儿威胁较大。,86,不主张小儿肌注给药，特别是肌注抗生素或退热药等有刺激性的药物。 因为长期、反复肌注药物，可引起臀肌挛缩症。,87,3.局部给药,为了局部达到较高浓度，有时需要直接注入腔内及局部喷雾。腔内给药途径有关节腔、胸腔、腹腔及脑脊髓腔内给药。,88,4.雾化吸入,雾化吸入是通过特定方式(如超声振动或气流方式等)将药物溶液或粉末分散成微小的雾滴微粒，使其悬浮于气体中，然后吸入呼吸道的一种给药方法。 雾化吸入的优点：起效快，疗效好；用药量小，副作用少；湿化、清洁呼吸道，有利分泌物排出。,89,常用的雾化吸入器：,超声雾化吸入器 气动雾化器 手压式定量雾化器(MDI) 碟式吸纳器 呼吸激动定量干粉吸入器,90,正确掌握吸入技术和方法,正确吸入方法的要领 目的 摇动气雾剂 避免混悬型气雾剂沉淀 头部向后仰 有利于药物进入气道 深而缓慢地吸入 增加吸入量和进入气道的深部 屏气、不吞咽 增加药物在气道的滞留时间， 增加药物在气道的沉淀量 漱口 将沉积在口腔中的药物清除， 减少副作用,91,三、药物剂量计算,1.按体重计算 16月体重出生体重月龄0.7 712月体重 出生体重60.7(月龄6)0.3 或7.2(月龄6)0.3 212岁体重实足年龄28,92,2.按体表面积计算,体表面积(m2) 5.99体重(g)身高(cm) 体重(kg)0.0350.1 (适用于10岁以下,或30公斤以内) （体重kg30）0.021.05 (适用于10岁以上,或30公斤以上),93,根据体重范围计算体表面积：,体重(kg)0.050.05（15 kg） 体重(kg)0.040.1（610 kg） 体重(kg)0.030.2 （1120 kg） 体重(kg)0.020.4 （2130kg）,94,3.按成人剂量折算,成人剂量小儿体表面积(m2) 小儿剂量 1.73 成人剂量小儿体重(kg) 小儿剂量 60（或50）,95,严重感染的抗生素治疗,96,抗生素治疗原则： 早期 强效 足量 静脉用药,97,临床常用的抗生素,-内酰胺类抗生素 青霉素类 头孢菌素类 含-内酰胺酶抑制剂的复合-内酰胺类抗生素 单环类 其他 氨基糖苷类抗生素 大环内酯类抗生素 喹诺酮类抗生素 其他类抗生素,98,经验性抗生素治疗的原则,抗生素选择以病人所在医院可能致病菌的流行病学调查结果为依据。 充分注意病人的个体特异性。 投药后血药浓度需很快达到杀菌水平。 选广谱抗生素对多数革兰阴性菌及某些阳性菌都具有杀菌活性。 在较长时间的应用过程中，不至于发生或很少发生有害的副作用。,99,抗生素的初始治疗方案：,单药治疗 不含万古霉素的两药联合 万古霉素加上1种或2种其他药物,100,单药治疗:,临床常首选头孢他啶、泰能、马斯平 一般不宜单独使用氨基糖苷类 优点： 降低医疗费用 减少静脉注射的操作程序 避免应用氨基糖苷类，更为安全,101,联合用药,优点 杀菌效果快。 有协同杀菌作用。 减少耐药菌株产生。,102,不含万古霉素的两药联合 2种内酰胺类联合 氨基糖苷类+内酰胺类联合 含万古霉素的两/多药联合 万古霉素+内酰胺类抗生素 万古霉素+氨基糖苷类抗生素,103,不含万古霉素的两药联合:,2种内酰胺类联合 主要适用于： 有潜在肾功能不全的病人 不能耐受氨基糖甙类抗生素者 优点：毒性小、安全 不足：导致各种耐药菌医院内感染 对葡萄球菌感染的效果不好,104,不含万古霉素的两药联合:,氨基糖苷类+内酰胺类联合 优点：很少产生耐药菌株 不足：对肠球菌以外的G+球菌的作用较弱,105,万古霉素加上1种或2种其他抗生素：,万古霉素+内酰胺类抗生素 首选：万古霉素+复达欣 万古霉素+氨基糖苷类抗生素,106,抗生素治疗方案的调整,治疗3天内退热 病因不明 病因明确 低危病人 高危病人 改用口服 继续原来的 改用最佳 头孢克罗 抗生素治疗 治疗 或喹诺酮类,107,治疗3天仍持续发热没有找到病原,再评价 感染控制 病情进展 继续原方案 在第45天换药 原无万古 原有万古 加用万古 停万古，单药方案 抗生素治疗一周后仍发热 加两性霉素B 单药：头孢他啶，泰能等,108,治疗3天仍持续发热没有找到病原,第45天对病人再评价 无新线索 发现新线索 7天仍无效 继续原来方案 好 换药 不好 加两性霉素 病情进展 万古霉素+抗G-杆菌药物,109,治疗3天仍发热者可能的原因：,非细菌感染 对治疗药物耐药的细菌感染 继发其他感染 剂量不足，抗生素的组织或血清浓度不够 药物性发热（包括输注血液制品） 感染性脓肿 与导管相关的感染 存在重度或/和持续的粒缺或免疫缺陷 肿瘤本身引起的发热,110,肾上腺皮质激素的应用,1.药理作用及应用 抗炎作用 抗毒作用 抗休克作用 抗过敏作用 抗免疫作用,111,2.副作用,降低机体抵抗力，易于继发感染。 使蛋白代谢紊乱，影响生长发育。 对水盐代谢的影响，导致水钠潴留及低血钾。 类柯兴综合征。 其它副作用：急性溃疡的发生；诱发癫痫；出血、