《中枢神经系统药物》PPT课件.ppt

第十二章 镇静催眠药 12-1 苯二氮卓类 (benzo-diazepines, BZ) 地西泮(diazepam, 安定) 体内过程 1、口服吸收完全，肌注吸收慢而不 规则。 2、经肝代谢，可生成一些活性代谢 物，而且其半衰期比母体化合物长。 3、可通过胎盘屏障，也可从乳汁分 泌。 作用与用途 1、抗焦虑：用于焦虑症、神经官 能症等。 2、镇静催眠 地西泮(diazepam, 安定) 优点 治疗指数高，安全范围大。 对肝药酶无诱导作用，联合用药相 互干扰少。 对快波睡眠时相影响小，停药后反 跳现象小。 依赖性、后遗效应小。 地西泮(diazepam, 安定) 3、抗癫痫：首选癫痫持续状态。 4、抗惊厥：临床主要用于小儿高热 、破伤风、子痫、药物中毒等引起的惊厥 。 5、中枢性肌肉松弛 作用机制 与BZ受体结合，增强-氨基丁酸（ GABA）能神经的功能。 地西泮(diazepam, 安定) 不良反应 1、中枢神经系统：头昏、乏力、嗜 睡等后遗效应，大剂量可致共济失调。 2、呼吸及循环抑制：常发生在静注 过快时。 3、急性中毒：可用氟马西尼拮抗 地西泮(diazepam, 安定) 4、依赖性 5、致畸 禁忌证 孕妇和哺乳期妇女、青光眼、 重症肌无力、严重肝、肾损害者。 其它药物 硝西泮、阿普唑仑、三唑仑 、艾司唑仑（舒乐安定）等。 地西泮(diazepam, 安定) 12-2 巴比妥类（barbiturates） （一）常用药物 苯巴比妥（鲁米那，phenobarbital） 异戊巴比妥(amobarbital) 司可巴比妥(secobarbital) 硫喷妥钠(thiopental sodium) 1、脂溶性越大，起效越快，维持时 间越短，如硫喷妥钠。 2、脂溶性较大的主要经肝代谢失效 ，而脂溶性较小的如苯巴比妥主要以原形 经肾排泄，与尿液的pH值关系较大。 3、硫喷妥钠有再分布现象（转移至 脂肪组织）。 （二）体内过程：与脂溶性密切有关 （三）作用和用途：随剂量的递增，对 中枢的抑制作用逐步增强。 1、镇静催眠：因缺点较多，目前临 床已很少应用。 2、抗惊厥：主要为苯巴比妥 3、抗癫痫：苯巴比妥对癫痫大发作 疗效较好。 4、麻醉：硫喷妥钠可用作诱导麻醉 和基础麻醉。 （四）作用机制 主要是通过选择性抑制脑干网状结构 上行激活系统，也能增强GABA能神经的 抑制效应。 （五）不良反应 1、后遗效应 2、耐受性、依赖性 3、急性中毒：临床表现为呼吸抑制 ，循环衰竭，可因呼吸中枢麻痹而死亡。 急救措施：洗胃、导泻（口服未超过 3小时者），静滴NaHCO3碱化尿液，使 用利尿药加速排泄，吸氧，给予中枢兴奋 药、升压药等。 12-3 其它镇静催眠药 水合氯醛(chloral hydrate) 1、起效快（约15分钟） 2、对快波睡眠时相（REM）无明显 影响。 3、几无后遗效应。 4、胃肠道刺激性大，避免空腹服用 ，尤其是胃溃疡患者。 5、较大剂量还可产生抗惊厥作用。 第十三章 抗癫痫药和抗惊厥药 13-1 抗癫痫药 （一）癫痫类型 1、大发作（强直-阵挛性发作） 2、小发作（失神性发作） 3、精神运动性发作（综合性局限发作， 复杂性局限发作） 4、局限性发作（单纯性局限发作） 5、癫痫持续状态 （二）常用药物 苯妥英钠（phenytoin sodium, 大仑丁） 药动学 口服吸收慢而不规则，生物利用 度差异大，个体差异大，起效慢。 作用与用途 1、抗癫痫：首选大发作，但对小发 作无效，甚至可诱发之。 作用机制 目前认为主要通过其膜稳定作用及增 强GABA能神经的抑制效应，从而抑制病 灶部位的异常高频放电的发生和扩散。 2、抗外周神经痛：如治疗三叉神经 痛。 3、抗心律失常 苯妥英钠（phenytoin sodium, 大仑丁 ） 不良反应 1、局部刺激性：最常见的为胃肠 道刺激，长期应用还可发生牙龈增生。 2、神经系统反应：20g/ml时可 致眼球震颤、复视、眩晕、共济失调等 ；40g/ml时可出现语言障碍，精神错 乱；50g/ml时可致严重昏睡、昏迷。 苯妥英钠（phenytoin sodium, 大仑丁） 3、血液系统反应：长期应用可致巨 幼红细胞性贫血（因抑制二氢叶酸还原酶 ）。 4、过敏反应：皮疹、药热，粒细胞 ，血小板。 5、其它：长期用药因加速VD代谢而 导致低血钙。 苯妥英钠（phenytoin sodium, 大仑丁） 苯巴比妥（鲁米钠，phenobarbital） 1、首选强直-阵挛性发作。 2、与苯妥英钠相比，起效快（数 小时）。但因中枢抑制作用明显，不宜 用于长期维持治疗，而作为急性发作期 的控制。 乙琥胺(ethosuximide) 本品为治疗失神性发作的首选药，对 其它类型癫痫疗效差，对大发作甚至可诱 发之。 丙戊酸钠(sodium valproate) 为广谱抗癫痫药，作用机制主要为提高 GABA的含量。对小发作的疗效好于乙琥 胺，但因其肝毒性，不作首选药；对精神 运动性发作，疗效近似卡马西平；对大发 作的疗效不如苯妥英钠和苯巴比妥，但对 后二药无效者，本品仍可有效。 不良反应主要为肝损害，表现为转氨 酶升高，个别可因肝功能衰竭而死亡。 卡马西平(carbamazepine，酰胺咪嗪) 1、常用于复杂局限性发作（精神运动 性发作）、混合性癫痫及伴有精神症状的 癫痫。 2、也可治疗外周神经痛，疗效较苯妥 英钠好。 三、抗癫痫药的临床应用原则 1、合理选药 2、剂量个体化 3、过渡式换药 4、长期用药，缓慢停药：一般应在症 状完全控制23年后，考虑在数月甚至12 年内逐渐减量停药。 第十四章 抗中枢神经系统退行性疾病药 14-1 抗帕金森病药 一、拟多巴胺类药 左旋多巴levodopa 药动学 主要经肝代谢，脱羧后生成DA，后 者难以通过血脑屏障。 同时伍用多巴胺脱羧酶抑制剂，可 减少外周DA生成。 左旋多巴levodopa 作用与用途 1、抗帕金森病：本品在脑内转变为 DA，补充纹状中DA不足。 2、治疗肝昏迷 左旋多巴levodopa 不良反应 1、胃肠道反应 2、心血管反应 3、精神症状 药物相互作用 维生素B6是多巴脱羧酶的辅基，可 加速左旋多巴转化为DA。 卡比多巴（甲基多巴肼、carbidopa） 本品为较强的多巴脱羧酶抑制剂 ，且不易通过血脑屏障，故可抑制外 周左旋多巴的脱羧作用。 二、中枢性抗胆碱药 苯海索（安坦，trihexyphenidyl） 14-2 治疗阿尔茨海默病药 老年性痴呆症分为原发性痴呆症和血 管性痴呆症，前者称为阿尔茨海默病（ AD），约占老年性痴呆症的70%，是一 种以进行性认知障碍和记忆力损害为主的 中枢神经系统退行性疾病。 目前主要的治疗药物为胆碱能神经功 能增强药。 教学目的 1、掌握苯二氮卓类药物的代表药地 西泮的作用、作用机制、临床应用、不 良反应及用药监护。 2、熟悉硝西泮、艾司唑仑、阿普唑 仑的作用特点及应用。 3、熟悉巴比妥类药物的作用、用 途、不良反应、急性中毒解救、常用制 剂及给药方法。 4、了解水合氯醛的作用特点及主要 不良反应。 教学目的 5、掌握苯妥英钠的作用、应用和 不良反应；掌握苯巴比妥、丙戊酸钠、 卡马西平、乙琥胺等药的抗癫痫作用特 点、应用及主要不良反应。 6、了解癫痫的主要发作类型和抗 癫痫药的作用机制；了解抗癫痫药物的 用药注意事项。 教学目的 思考题 1、苯二氮卓类药物为何能取代巴比 妥类用于镇静催眠？ 2、说出各类癫痫的首选药。 第十五章 抗精神失常药 15-1 抗精神病药 临床上主要用于治疗精神分裂症 ，但对其它精神失常的躁狂症状也有 效，故称抗精神病药。 氯丙嗪（chlorpromazine, 冬眠灵） （一）药理作用 1、中枢神经系统 （1）安定作用：正常人口服100mg后 ，表现为镇静、安定、淡漠。 机制：阻断脑干网状结构上行激活系 统外侧部位的1受体。 特点：起效快，有耐受性。 （ 2）抗精神病作用：精神病人连续6 周6个月规则用药，可使幻觉、妄想、躁 狂等症状逐渐消失，理智恢复，生活自理 。 机制：阻断中脑-边缘系统和中脑-皮 质通路的D2-R。 特点：起效慢，但无耐受性。 氯丙嗪（chlorpromazine, 冬眠灵） （3）镇吐作用： 小剂量：阻断延髓第四脑室底部CTZ 的D2-R 大剂量：直接抑制呕吐中枢 注意：能对抗多种呕吐，但对刺激前 庭引起的呕吐无效（如晕动病） 氯丙嗪（chlorpromazine, 冬眠灵） （4）抑制体温调节 机制：阻断下丘脑体温调节中枢的D2- R，使体温调节失控。 特点：机体体温可随环境温度的变 化而变化。 辅以物理降温，可使机体体温降至 正常以下。 氯丙嗪（chlorpromazine, 冬眠灵） （5）增强中枢抑制药的作用 2、自主神经系统 （1）阻断受体：血管扩张，血压下降。 （2）阻断M受体：口干、便秘、散瞳等 。 氯丙嗪（chlorpromazine, 冬眠灵） 3、内分泌系统 阻断结节-漏斗通路的D2-R，使催乳 素抑制因子、促性腺激素、生长激素等分 泌减少。 氯丙嗪（chlorpromazine, 冬眠灵） （二）临床用途 1、治疗精神病：对急性患者疗效较 好，能解除病人的躁狂、兴奋攻击状态， 解除或减轻幻觉与妄想。也可治疗躁狂症 及其它精神病伴有兴奋、紧张及妄想的患 者。 氯丙嗪（chlorpromazine, 冬眠灵） 2、各种呕吐（除晕动病外） 3、人工冬眠：人工冬眠合剂：氯 丙嗪、异丙嗪、哌替啶 氯丙嗪（chlorpromazine, 冬眠灵） （ 三）不良反应 1、锥体外系反应 （1）临床表现：帕金森综合征； 急性肌张力障碍；静坐不能；迟发性 运动障碍。 （2）原因：阻断黑质-纹状体的DA-R 。 （3）治疗：使用中枢抗胆碱药如苯海 索（安坦），左旋多巴治疗效果较差。 氯丙嗪（chlorpromazine, 冬眠灵） 2、过敏反应：皮疹、光敏性皮炎， 少数患者出现粒细胞缺乏。 3、其它：体位性低血压，视物模糊 ，便秘、口干、少汗等。 （四）禁忌证：癫痫、青光眼、严重 肝功能损害者。 氯丙嗪（chlorpromazine, 冬眠灵） 五氟利多(penflaridol) 本品为长效抗精神病药，抗精神 病作用和锥体外系反应均较强。 氯氮平(clozapine) 本品抗精神病作用较强，对其它药 物无效的病例仍可有效，也适用于慢性 精神分裂症。 优点：几无锥体外系反应。 缺点：可引起粒细胞缺乏 15-2 抗躁狂症药 躁狂症的发病机制可能与脑内5-HT 缺乏，而NA释放过多有关。 碳酸锂(lithium carbonate) 碳酸锂对躁狂症发作者有显著疗效， 可能与其抑制脑内NA释放有关。本品口服 吸收快，但通过血脑屏障需要一定时间， 故显效较慢。临床主要用于治疗躁狂症， 对精神分裂症的兴奋躁动也有效，与抗精 神病药合用疗效较好。 本品可升高白细胞，故还可用于白细 胞减少症。 15-3 抗抑郁症药 一、三环类抗抑郁症药 丙米嗪(imipramine) 目前认为抑郁症与脑内5-HT和NA浓 度降低有关，本品可抑制5-HT和NA的再 摄取，从而提高两者的浓度。临床上用于 各种抑郁症的治疗。 不良反应主要表现为阿托品样作用。 阿米替林(amitriptyine) 本品的抗抑郁作用较丙米嗪强而快， 同时还具有抗焦虑作用。适用于各种抑郁 症。 二、四环类抗抑郁症药 本类药物有马普替林、米安舍林等 ，为第二代抗抑郁药。 能选择性抑制NA的再摄取，具有作 用迅速、易耐受和副作用少的特点。 如舍曲林、氟西汀、曲唑酮等，为 新型抗抑郁症药，具有耐受性好，副作 用轻、较少引起体位性低血压、心动过 速等优点。 三、选择性5-HT再摄取抑制剂 第十六章 镇痛药 锐痛 为一种尖锐而定位清楚的刺痛。如内 脏绞痛、创伤性疼痛、晚期癌症的疼痛等 。 钝痛 是一种定位不明确的“烧灼痛”，如头 痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、关节痛、痛 经等。 16-1 阿片生物碱类 吗啡(morphine) （一）药理作用 1、中枢神经系统 （1）镇痛、镇静：对各种疼痛均有 强大的镇痛作用。其中，对持续钝痛的 效力强于间断性锐痛。部分病人可产生 欣快感（euphoria）。 镇痛机制：兴奋阿片受体。 近年来发现，至少有8种阿片受体亚 型存在，中枢神经系统内至少有4种亚型 ：、，另外脑内还存在相应的 内源性阿片样活性物质，这些物质激动 阿片受体，产生抗痛作用，组成机体“抗 痛系统”的一部分。 吗啡(morphine) 吗啡可通过 激动脊髓胶质区的阿片受体，产生 脊髓水平的镇痛。 激动第三脑室和导水管周围灰质的 阿片受体，产生脊髓水平以上的镇痛作用。 激动边缘系统的阿片受体，可消除疼 痛的情绪反应。 吗啡(morphine) （2）镇咳：激动延髓孤束核的阿片 受体。因易产生依赖性，常用可待因代替 。 （3）抑制呼吸：激动延髓呼吸中枢 的阿片受体，使呼吸中枢对CO2的敏感性 降低，呼吸频率减慢，潮气量减少。 （4）催吐：兴奋延髓催吐化学感受 区（CTZ）的阿片受体，引起恶心、呕吐 。 吗啡(morphine) 的药理作用 （5）缩瞳：中毒量可使瞳孔呈针尖 样大小。 2、心血管系统 扩张外周血管 血压下降 扩张脑血管 颅内压升高 吗啡(morphine) 的药理作用 3、兴奋平滑肌 （1）胃肠道：提高平滑肌及括约肌张力 ，抑制消化液分泌，止泻。 （2）胆道：奥狄括约肌收缩，胆道排空 受阻，胆囊内压力提高。 （3）其它：提高输尿管平滑肌和膀胱括 约肌的张力，导致排尿困难；对抗催产素的 作用，延长产程；收缩支气管，诱发哮喘。 吗啡(morphine)的药理作用 （二）临床用途 1、急性锐痛：注意：治疗胆绞痛、 肾绞痛宜与解痉药合用。 吗啡(morphine) 2、心源性哮喘 用药依据 抑制呼吸，使急促浅表的呼吸得以缓解 。 扩张外周血管，降低外周阻力，减轻 心脏负荷 镇静作用可消除紧张、焦虑的情绪。 吗啡(morphine) 的用途 （三）不良反应 1、副作用：眩晕、恶心、便秘等。 2、耐受性和依赖性 吗啡(morphine) 3、急性中毒：表现为呼吸高度抑制 ，昏迷，瞳孔缩成针尖样小，最后死于 呼吸麻痹。可静注吗啡拮抗剂纳洛酮予 以解救。 （四）禁忌证：支气管哮喘、肺心病 、颅脑损伤、临产妇和哺乳妇。 吗啡(morphine) 16-2 人工合成镇痛药 哌替丁（度冷丁，pethidine） 本品的作用与吗啡相似但较弱，优点 为成瘾性较小，故临床上代替吗啡用于各 种锐痛和心源性哮喘，也可用于分娩止痛 ，但须在分娩前4小时以上。还可用于麻 醉前给药和人工冬眠。 过量中毒可出现昏迷，呼吸抑制， 还可出现阿托品样中毒症状，如瞳孔散 大（此点与吗啡不同），反复使用也可 产生依赖性，属麻醉药品管理。 哌替丁（度冷丁，pethidine） 芬太尼(fentanl) 本品的镇痛作用较吗啡强，起效快， 维持时间短，依赖性较小。 美沙酮(methadone) 本品产生耐受性和依赖性较慢， 戒断症状较轻，易于治疗。 口服美沙酮后再注射吗啡不能引 起原有的欣快感，亦不出现戒断症， 可使吗啡成瘾性减弱，现常用作成瘾 者的脱毒治疗。 喷他佐辛（镇痛新，pentazocine） 本品属于阿片受体的部分激动剂，依 赖性很小，属非麻醉性镇痛药。镇痛和呼 吸抑制作用均较吗啡弱。本药能减弱吗啡 的镇痛作用，对吗啡已产生耐受性的患者 ，可促进戒断症状的产生。 16-3 阿片受体阻断药 纳洛酮(naloxone，丙烯吗啡酮) 本品为阿片受体拮抗剂，注射后能迅 速翻转吗啡的作用，对吗啡成瘾者可迅速 诱发戒断症状。 临床适用于吗啡类镇痛药急性中毒， 解救呼吸抑制和其它中枢抑制症状，可使 昏迷患者迅速复苏。也可用于对吸毒成瘾 患者的诊断。 轻度疼痛患者：解热镇痛抗炎药 中度疼痛患者：可待因、曲马朵等 剧烈疼痛患者：吗啡、哌替啶等 癌症病人止痛的阶梯疗法 教学目的 1、掌握氯丙嗪的作用、作用机制、 用途、不良反应和用药监护。 2、熟悉丙咪嗪、碳酸锂的作用和用 途。 3、了解氟哌啶醇、舒必利、氯氮平 、五氟利多、阿米替林、多虑平的作用特 点。 教学目的 4、掌握吗啡、哌替啶的作用、用途 、不良反应和用药监护。 5、熟悉镇痛新、芬太尼、二氢埃托 啡、罗痛定的作用特点及应用。 6、了解阿片受体拮抗剂纳洛酮的作 用及应用。 思考题 1、阐述氯丙嗪的作用及机制、用途 和不良反应。 2、吗啡为何可用于治疗心源性哮喘 而禁用于支气管哮喘？ 第十七章 中枢兴奋药 17-1 主要兴奋大脑皮层的药物 咖啡因（caffeine） 作用 治疗量对大脑皮层有选择性兴奋作用 ，使注意力集中，提高学习、工作效率。 较大剂量时则可直接兴奋延脑呼吸中枢和 血管运动中枢，使呼吸加深加快，血压升 高。中毒剂量时则可兴奋脊髓，产生惊厥 。另外，可收缩脑血管。 用途 临床上主要用于治疗中枢抑制状态 ，如严重传染病、镇静催眠药过量引起 的昏睡及呼吸循环抑制等，可肌内注射 苯甲酸钠咖啡因。 还常配伍麦角胺治疗偏头痛；配伍 解热镇痛药治疗一般性疼痛。 咖啡因（caffeine） 不良反应 中毒可致惊厥，久用可产生耐受性 和依赖性。乳婴高热时易致惊厥，应选 用无咖啡因的复方解热药。 咖啡因（caffeine） 17-2 主要兴奋呼吸中枢的药物 尼可刹米（可拉明，nikethamide) 作 用 部 位 直接兴奋呼吸中枢 刺激化学感受器反射性兴奋呼吸中 枢 用途 常用于各种原因引起的中枢性呼吸抑 制。对药物中毒（如吗啡）所致的呼吸抑 制和肺心病引起的呼吸衰竭疗效较好，对 巴比妥类中毒者疗效较差。 不良反应 大剂量易兴奋脊髓引起惊厥 尼可刹米（可拉明，nikethamide) 洛贝林（山梗菜碱，lobeline) 作用部位 刺激化学感受器反射性兴奋呼吸中枢 用途 新生儿窒息、小儿感染性疾病引起的 呼吸衰竭和一氧化碳中毒。 毒性较小，不易引起惊厥 回苏林（二甲弗林，dimefline) 作用部位 直接兴奋呼吸中枢 用途 各种传染病和药物中毒（如巴比妥类 ）引起的中枢呼吸抑制。 毒性较大，很易引起惊厥 第十八章 解热镇痛抗炎药 解热镇痛抗炎药的基本作用 1、解热作用 作用机制 抑制环氧酶（环氧合酶，COX） COX的两种同工酶 固有型COX（COX-1） 诱生型COX（COX-2） 1、解热作用 发热机制 各种外热原 刺激单核细胞释放内 热原 PG合成 体温调节点上 移至37以上 解热机制 本类药物通过抑制环加氧酶（前列腺素 合成酶），使PG合成，体温调节点下 移至正常。 作用特点（与氯丙嗪相比） 体温不会随着环境温度的变化而变化 。 对正常人无降温作用。 只影响散热，不影响产热。 2、镇痛作用 对各种急性锐痛几乎无效，对钝痛 效果良好。作用部位主要在外周，还可 抑制PG的痛觉增敏现象，反复使用几无 依赖性（现有报道，少数人可产生依赖 性）。 3、抗炎抗风湿作用 通过抑制PG的合成，缓解炎症早期 的红、肿、热、痛现象，但不能抑制炎症 后期的瘢痕形成，故不能阻止炎症并发症 的发生。 18-1 水杨酸类 阿司匹林（乙酰水杨酸，aspirin） 作用和用途 1、解热镇痛抗炎抗风湿 2、影响血栓形成 小剂量aspirin （-） 血小板磷脂 磷脂酶 花生四烯酸 环加氧酶 环内 过氧化物 PG TXA2合成酶 TXA2（血小板 聚集） 血管壁花生四烯酸 PG合成酶 前列环素