急性肾小球肾炎幻灯片.ppt

急性肾小球肾炎 概述 : 急性肾小球肾炎简称急性肾炎,是儿科常见 的免疫反应性肾小球疾病。其主要临床表现为 急性起病，水肿、血尿、蛋白尿和高血压。本 病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染 之后，被称为急性链球菌感染后肾炎。 根据古代文献的记载，急性肾炎多属“水肿 ”阳水的范畴。 v【病因】 （一）细菌 A组溶血性链球菌的致肾炎菌珠。发生率020%。 急性咽炎(12血清型为主) 脓皮病与猩红热（49型）。 其他细菌:绿色链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌 、伤寒杆菌、流感杆菌等。 （二）病毒 柯萨基病毒B4型，ECHO病毒9型，麻疹病毒，腮腺炎病 毒，乙型肝炎病毒，巨细胞病毒，EB病毒，流感病毒等。 （三）其他 疟原虫，肺炎支原体，白色念珠菌，丝虫，钩 虫，血吸虫，弓形虫，梅毒螺旋体，钩端螺旋体等。 病因及发病机制 一、西医病因及发病机理 最常见的是A组-溶血性链球菌的 某些致肾炎菌株，其细胞壁上的M蛋白作为抗原与所产生的 抗体在血流中形成免疫复合物，称循环免疫复合物（CIC） 。经血循环流经肾，沉着在肾小球基膜上，使肾小球基膜及 其邻近组织产生一系列免疫复合损伤。若原先固着在肾的抗 原与其产生的抗体在抗原存在的部位发生反应，即为原位免 疫复合物型损伤。免疫损伤使肾小球基膜破坏，形成裂缝、 血浆蛋白，红细胞和白细胞渗出形成血尿、蛋白尿和管型尿 ，肾小球毛细血管内皮增生，肿胀，管腔变窄,甚至堵塞，肾 血流量减少，肾小球滤过率降低。肾实质缺血、缺氧，通过 肾素血管紧张素醛固酮系统致肾小管重吸收钠增多，从 而水钠潴留，产生水肿，血容量扩大，静脉压升高，循环负 荷量加重并产生高血压 v【临床表现】本病多见于儿童和青少年，以510 岁多见，小于2岁少见，男女之比为2:1。 轻重悬殊，轻者全无临床症状而检查时发现镜 下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功 能不全。 （一）前驱感染（一）前驱感染 90%90%病例有链球菌的前驱感染病例有链球菌的前驱感染 ，以呼吸道及皮肤感染为主。，以呼吸道及皮肤感染为主。 潜伏期：潜伏期： 1 1、呼吸道感染、呼吸道感染1 12 2周，多表现有发热、周，多表现有发热、 颈淋巴结大及咽部渗出。颈淋巴结大及咽部渗出。 2 2、皮肤感染者、皮肤感染者2323周。周。 （二）典型表现（二）典型表现 急性期常有全身不适、乏力、急性期常有全身不适、乏力、 食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、恶心、呕食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、恶心、呕 吐等。吐等。 v1. 水肿(edema) 70%的病例有水肿，晨起时见于眼 睑及颜面部，重者遍及全身，呈非凹陷性。 2. 血尿 50%70%患儿有肉眼血尿，12周内即转镜 下血尿。 3. 蛋白尿(proteinuria) 程度不等，多数3g/d。有 20%可达肾病水平。 4. 高血压 30%80%病例有血压增高。一般学龄前 儿童120/80 mmHg，学龄儿童130/90mmHg。 5. 尿量减少，肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。 v（三）严重表现 少数患儿在2周之内可出现下列严 重症状。 1. 循环充血： 由于水、钠潴留，血浆容量增加而引 起。 肺循环充血：呼吸困难，端坐呼吸，颈静脉怒 张，频咳，吐粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰 音； 体循环充血：心脏扩大，甚至出现奔马律、肝 大而硬、水肿加剧。病情急剧恶化，可于数小时内 死亡。 2. 高血压脑病(hypertensive encephalopathy) 由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增 高而发生脑水肿。 血压突然上升在150160/100110mmHg以上，剧 烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，惊厥、昏迷。 3. 急性肾功能不全 尿少、尿闭等症状，暂时性氮质血症、电解质紊乱 和代谢性酸中毒。 （三）非典型病例 主要根据有链球菌前驱感染，血清C3降低 来明确诊断 肾外症状性肾炎：患儿有高血压和（或）水肿，有时甚至 出现高血压脑病或循环充血，但尿改变轻微，多呈一过性，或 尿检始终正常。 无症状病例：患儿有尿改变而无临床症状，血清链球菌抗体 可增高，补体C3降低。 (3)以肾病综合征表现的急性肾炎以肾病综合征表现的急性肾炎: : 少数患儿以急性肾炎起病，少数患儿以急性肾炎起病， 但水肿和蛋白尿突出，伴轻度低白蛋白血症和高胆固醇血症，但水肿和蛋白尿突出，伴轻度低白蛋白血症和高胆固醇血症， 临床表现似肾病综合征，症状持续时间长，预后较差。临床表现似肾病综合征，症状持续时间长，预后较差。 实验室检查 （一）尿液检查 尿蛋白+，尿沉渣红细胞 + ，白细胞+，可有透明、颗粒和细胞管型，约2/3病 例有红细胞管 型 。 （二）血液检查 常见轻微贫血，此与血容量增加，血液 稀释有关，待利尿消肿后即可恢复。白细胞可增加或正 常，血沉增快。 （三）肾功能检查 血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率 降低，随利尿消肿多数迅速恢复正常，少数病例肾功能 损害严重而表现为急性肾衰竭。 （四） 抗链球菌的抗体检查 链球菌感染后肾小球肾炎患 儿的抗链球菌的抗体常有增高。抗链球菌溶血素（ASO ）增高率为70左右，ASO 滴度通常在感染后1014天 开始升高，35周达高峰，其后逐渐下降，一般36月恢 复，有的病例可延迟至1年才恢复。早期使用青霉素治疗 ，可影响ASO滴度升高。近年来采用多种抗链球菌酶的抗 体试验，显著提高了血清学检测的阳性率，这些抗体包括 ASO，抗链球菌DNA酶，透阴质酸酶和二磷酸呲啶核苷 酸酶等的抗体。其中抗链球菌DNA酶阳性率在90以上 。 （五）血清补体 在起病2周内，8092患儿血清补体C3 降低，以后逐渐恢复，4周后大多数恢复正常，8周内均已 恢复。 诊断和鉴别诊断 一、诊断： 凡急性起病，尿检查有蛋白，红细胞和管型 ，有无高血 压均可诊断为急性肾炎。若近期有链球菌感染性疾病和1 3周的前驱期、血清链球菌酶抗体升高和血清补体C3降低， 则可诊断为链球菌感染后肾小球肾炎。 二、鉴别诊断： （一）其他原发性肾炎 如IgA肾病首次发作，膜增生 性肾炎等，起病症状可类似急性肾炎，须予鉴别。 儿童IgA肾病多数无水肿、高血压，而血尿较重， 随访中常有复发可与急性肾炎鉴别，但为明确诊断必 须肾活检证实。 如急性肾炎无链球菌感染证据而血清C3降低超过8 周或随访中反复降低，应考虑膜增生性肾炎可能，确 诊也必须肾活检结果。 （二）继发性肾炎 因紫癜性肾炎，狼疮性肾炎，乙型肝炎病 毒相关肾炎等一些继发性肾炎也可以急性起病，故应注意排 除。 （三）慢性肾炎急性发作 儿童慢性肾炎较成人少见。患儿多 数有营养不良，贫血，生长发育落后，皮肤粗糙并有色素沉 着等体征。前驱感染期甚短仅12天，肾功能持续不正常， 尿比重低且固定可与急性肾炎相鉴别 治疗 一 、 西药治疗 本病为自限性疾病，无特异疗法，主要是对症处理，加强 护理，注意观察严重症状的出现并及时治疗。 （一）休息 起病2周内常需卧床休息，待水肿消退，血压 降至正常，肉眼血尿消失，可下床轻微活动或户外散步。 血沉接近正常可恢复上学，但应避免剧烈运动，至尿液 Addis计数恢复正常才能正常活动。 （二）饮食 有水肿及高血压的患儿应限制钠盐的摄入 ，食盐每日12g,有氮质血症时应限制蛋白质入量，每 日0.5g/Kg，供给高糖饮食以满足小儿热量需要；除非严 重少尿或循环充血，一般不必严格限水。在尿量增加， 氮质血症消除后应尽早恢复蛋白质供应，以保证小儿生 长发育的需要。 （三）抗生素的应用 由于本病是免疫性疾病，抗生素 对疾病本身作用不大，但为彻底清除体内病灶中残存细 菌，可在疾病初期给予青霉素710天，以减轻抗原抗 体反应。 （四）对症治疗 1、利尿 有明显水肿、少尿、高血压及循环充血者可予 利尿剂，一般口服氢氯噻嗪，每日23mg/Kg，分23次 。少尿及明显循环充血者可予速尿利尿，每次1mg/Kg， 必要时48小时可重复应用。 2、降血压 血压轻度升高者只需限制水、盐摄入和卧床 休息，血压多能自行下降。血压持续升高，舒张压高于 12.0 kPa (90mmHg) 时应给予降压药：首先选硝苯吡啶（ 心痛定）口服或舌下含服，每日0.250.5mg/Kg，最大不 超过 1mg/Kg，分34次；或肼苯达嗪，每日 12mg/Kg，分3次口服，或每次0.10.15mg/Kg 肌注， 与氢氯噻嗪联合应用。 （五）严重病例的治疗（五）严重病例的治疗 1 1循环充血循环充血 严格限制水钠入量，呋噻米注射，而不过早应用严格限制水钠入量，呋噻米注射，而不过早应用 洋地黄制剂。有肺水肿者加用硝普钠，难治病例透析洋地黄制剂。有肺水肿者加用硝普钠，难治病例透析 治疗。治疗。 2 2高血压脑病 选用降压效力强而迅速的药物。高血压脑病 选用降压效力强而迅速的药物。 首选硝普钠，首选硝普钠， 有惊厥者应及时止痉。持续抽搐者首有惊厥者应及时止痉。持续抽搐者首 选地西泮，按选地西泮，按0.3mg/(kg0.3mg/(kg次次) )，总量不大于，总量不大于10mg10mg，缓，缓 慢静脉注射。慢静脉注射。 3 3急性肾衰竭急性肾衰竭 当呋噻米常规剂量无效时，可增至每次5mg/kg， 若仍无利尿效果则不采用，可采用腹膜或血液透析治 疗 。 二、 中医病因病机 本病的发生病因主要为感受外邪（风邪、湿热、疮毒 ）；内因主要是肺、脾、肾三脏功能失常。肺主通调水 道，为水之上源；脾主运化水湿；肾主水液排泄，并与 三焦膀胱等脏腑配合共同完成水液的气化和排泄。由于 小儿脏腑娇嫩，腠理疏薄，易为外邪侵袭，并伤及脏腑 ，以致气机失调，水液排泄障碍而发生水肿。 外感风邪、湿热从口鼻而入，首先犯肺，肺气不宣，风 水相搏，通调失职，风遏水阻，致使水溢肌肤，发为水肿 ，前人称之为“风水”。如证治汇补说：“肺主皮毛， 风邪入肺，不得宣通，肺胀叶举，不能通调水道，下输膀 胱，亦能作肿” 皮肤疮疖，邪毒内侵，湿热郁遏肌表，内犯肺脾，致使 肺失通调，脾失健运，水无所主，流溢肌肤，发为水肿。 医学入门说：“阳水或由疮疡所致。” 若湿郁化热，热盛动风，风火上扰清阳，可引起头痛、 头晕、眼花、甚至惊厥、神昏等邪犯心肝之证 水邪泛滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养， 肺失肃降，则可见心悸，胸闷，咳呛，气急，烦躁证。 湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失常，水湿失 运，不得宣通，致使水毒内闭，而发生尿少、尿闭、头晕、 恶心，呕吐，甚至昏迷等证候。 总之，本病的发生，一为感受外邪，二为脏腑失调。病 位在肺、脾、肾，其病机可概括为“其标在肺，其制在脾，其 本在肾”。 二、 中医辨证论治 （一）辨证要点： 1、辨急性期与恢复期 本病特点为：在发病前14周多有感受外邪史，如乳蛾， 脓疱疮，丹痧等，本病以急性起病，浮肿，尿少，血尿、 蛋白尿及高血压为主要特征，其中以血尿为诊断的必备条 件，有急性期及恢复期之别，急性期浮肿较明显，尿量减 少，恢复期浮肿消退，尿量增加，血尿及蛋白尿减少，血 压下降。 2、辨常证及变证 凡仅见水肿、尿少、精神食欲尚可者为常证，水肿见有 尿少、腹大、胸满、咳、喘、心悸等为水气凌心射肺的 变证，见有神昏、谵语、抽风、痉厥、呼吸急促为邪陷 心包，内闭厥阴的险证，见有尿闭，恶心，呕吐，口有 秽气，便溏，衄血为脾肾败绝的变证。 （二）治疗原则 本病急性期以邪实为主，应以祛邪为主，治以发 汗、利尿、清热解毒等法，对于变证应根据证候 分别采用泻肺逐水、宁心安神、平肝潜阳、泻火 泄热、泻水降浊等法，必要时应配合西药综合抢 救治疗，恢复期以扶正祛邪为要，并应根据正虚 与余邪孰多孰少，以确定补虚及祛邪的比例，应 掌握补虚而不助邪，祛邪而不伤正的原则。 （三）分型论治 急性期 常证 1、 风水相搏 主要证候： 水肿大都先从眼睑开始，继而四肢甚则全 身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起 ，小便少或有尿血，此型多见于病程早期，可有风寒，风 热之不同，风寒证伴有肢节痠痛，恶寒，发热、头痛、鼻 塞、咳嗽等，苔薄白，脉浮滑或紧，风热证多伴发热，汗 出，咽痛，口渴等，苔薄黄，脉浮滑数。 病机概要： 风邪外袭，肺失宣肃，通调失职，水溢肌肤。 治疗法则： 疏风利水 方药 麻黄连翘赤小豆汤 方中麻黄、杏仁宣肺发汗利水，即所谓：“开鬼门”的方 法，使邪从表而解，连翘清热解毒，赤小豆利水消肿，即所 谓“洁净府”，生姜，大枣调和营血。如此表里宣通使湿热有 外泄之路，表解里和其病可愈。头痛目眩者，去麻黄加钩藤 ，地龙，草决明平肝潜阳，尿少肿甚者加车前子，泽泻利水 消肿，尿血者加大蓟、小蓟 ，石苇凉血止血，咽喉乳蛾肿 痛者，加玄参，板兰根解毒利咽，有风寒表证者加苏叶，防 风。 2、湿毒浸淫 主要证候： 眼睑浮肿，迅及全身，尿少色赤，反复生疮 或咽喉肿烂，口渴口苦，心烦便秘，舌红，苔薄黄或黄腻， 脉浮数或滑数。 病机概要： 湿热侵淫，流注三焦，水道通调失职，水湿 泛于肌肤。 治疗法则 清热解毒 淡渗利湿 方药 五味消毒饮合三妙丸 v湿热内蕴 v发热或不发热，头痛身重，面目及全身浮肿， 尿少色赤，倦怠乏力，脘闷腹胀，口苦口黏， 大便溏而不爽，苔黄腻，脉滑数 v治法：清热除湿 利水消肿 v方药：三仁汤加减 变证 1、水气上凌心肺 主要证候： 肢体浮肿，尿少或尿闭，咳嗽，气急心悸， 胸闷，烦躁，不能平卧，口唇青紫，指甲发绀，舌苔白或白腻 ，脉细数无力。 病机概要： 水气上逆射肺凌心，肺失肃降，心失所养。 治疗法则 泻肺逐水 宁心安神 方 药 巳椒苈黄丸合参附汤加减 方中葶苈子，大黄泻肺逐水，川椒，防巳利水；人参大补 元气；附子温壮元阳。诸药合用，有补有泻，双方兼顾，以济 危急，肢厥汗多者，加肉桂，龙骨，牡蛎温阳敛汗；尿少者， 加桂枝，泽泻温经利水。 2、邪陷心肝 主要证候: 头痛，眩晕，视物模糊，烦躁甚则抽搐，昏 迷，舌红苔黄糙，脉弦。 病机概要: 湿郁化热，热盛动风，风火上扰清阳。 治疗法则 平肝潜阳 泻火泄热 方 药 龙胆泻肝汤 方中龙胆草泻肝经实火，黄芩、栀子苦寒泻火，泽泻、 木通、车前子清利湿热，引邪从小便而出，肝藏血，邪在厥 阴则易伤阴血，故用当归活血，生地养血益阴，柴胡疏畅肝 经，甘草调中和药，诸药合用，既能泻肝火，清湿热又能养 肝血。 若湿浊上扰，证见胸闷，呕恶痰涎，苔腻脉滑，可加法半 夏，胆南星，豁痰化浊，神志不清，可加安宫牛黄丸，清热 开窍，抽搐者加钩藤，石决明等。 3、水毒内闭 主要证候： 全身浮肿，尿少或尿闭，头晕，头痛，恶心 呕吐，口中气秽，腹胀甚或昏迷，苔腻脉弦。 病机概要： 肾气不足，开合不利，浊邪壅塞三焦，气机 升降失常，水毒内闭。 治疗法则 泻水降浊 方 药 温胆汤合附子泻心汤 温胆汤清胆和胃，燥湿化浊，附子辛热，温经扶阳，黄 芩、黄连、大黄苦寒泻三焦秽毒之火；神志不清加苏合香 丸辟秽开窍。 恢复期 此期多表现正虚邪留证候，肺脾肾三脏功能不足、湿热 久恋，（下注膀胱，灼伤血络，而致血尿日久不消）伤阴耗 气，可致阴虚湿热邪恋及气虚湿热留恋，所以补虚之中佐以 清利湿热，才能正复邪却。 1、 阴虚邪恋 主要证候： 头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数。 病机概要： 病久耗伤肾阴，肾阴不足，脑髓空虚，阴虚 不能制阳，虚火内动。 治疗法则 补益肾阴 清利湿热 方 药 六味地黄丸加味 方中生地、萸肉、山药、茯苓健脾补肾填精，旱莲草，白茅 根，车前草清利湿热，凉血止血。 2、气虚邪恋 主要证候： 倦怠乏力，纳少便溏，自汗，舌淡，脉缓弱 。 病机概要： 病久耗伤正气，脾气虚弱，运化无权，气 血生化乏源。 治疗原则 健脾益气，清热利湿。 方药 参苓白术散加减。 参苓白术散健脾益气，旱莲草、白茅根、车前草清热利 湿，凉血止血。 在疾病过程中，如见尿色暗红，面色晦暗，舌质暗红，或 有瘀点瘀斑等瘀血之证，为湿郁脉道，气机阻滞，可用活血 化瘀法，加用丹参、益母草，当归。 其他治疗 一、草药单方 鲜车前草，鲜玉米须各60120g水煎服，每日一剂。 预后及预防调护 一、预后：本病预后良好，痊愈率为9095%，急性期重症 死亡率近年来显著降低1%2%，转为慢性肾炎者罕见。 二、预防及护理 保持皮肤清洁，预防感染，彻底治疗各种链球菌感染病 灶，锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。发病早期应卧床休 息，待血压恢复正常，其他症状消退即可逐渐增加活动，水肿 期应严格控制钠盐及水的摄入量，对早期尿少的病儿应予无盐 饮食至尿量增多，水肿消退后，可给少盐饮食，避免应用对肾 脏有损害的药物，少吃刺激性食物。 v 吴某，男，48岁。 v 感冒面目浮肿加重10天，患者有浮肿病史1年，现诊见恶 寒发热，无汗，吐涎沫，面目及双下肢浮肿，头身重痛，口 微渴，小便不利，舌体胖，质淡，苔溥白水滑，脉浮略数。 尿检：蛋白（+）。 v 方药：麻黄10 g 桂枝10 g 芍药10 g 五味子6 g v 细辛 3 g 生姜皮10 g 法半夏10 g 伏苓12 g v 猪苓10 g 泽泻15 g 益母草30 g 苏叶10 g v 蝉衣6 g v 7剂，水煎服，日一剂。 v二诊：服上方6剂后，全身微微汗出，尿量大 增，恶寒发热已除，脉转和缓。 v 继上方减麻黄 v 苏叶6g，白术12 g、黄芪20 g、 v 再进20剂，诸症消失 v 尿检：蛋白（+）， v 后改服金匮肾气丸以善其后。 v按:病人症状可归纳为两大类, v 一组为恶寒发热，无汗，吐涎沫，面目及双下肢浮肿， 舌体胖，质淡，此为风寒外束,水饮内停之小青龙汤证,用其 解表散寒,蠲饮降逆,表里双解; v 其二为口微渴,小便不利, 苔白水滑，脉浮,为膀胱气化失 利,水津失布之五苓散证,用其健脾通阳,化气行水. v 腰以上肿用小青龙汤”开鬼门”, v 腰以下肿用五苓散以”洁净腑”, v 配益母草、苏叶、蝉衣三药合用，轻开轻疏三焦，疏风活 血利水并用。麻黄宣通肺气，细辛散风寒，激发肾气以化水 饮，黄芪补脾益肺。三药相伍，一宣肺开上源，以布津液： 一下通肾气，以行气化，：补脾运中，以化水湿，上下中与 肺脾肾并顾，扶正祛邪并施，邪气去则气化行，脾不受困， 健运如常，其病而愈。 v李某，男，51岁 v 2000年11月发现血压高，双足浮肿，确 诊为：肾小球肾炎，肾功能不全，高血压 期。住院时血压200/100mmHg，服八种降压 药，才维持到140/80mmHg，腰骶疼痛，手 指尖发凉，头面部浮肿，水在头部随体位的 不同而改变。如躺在床上，挨着枕头的半侧 面部就较不挨枕头的半侧要肿。双下肢发沉 ，按之凹陷，化验尿蛋白（+）,近日检查 血尿素氮11.84（正常值2.57.8），肌酐224 （44132） v面色发暗，舌胖苔白厚腻，脉象沉细滑。 v诊断： 水气病 v治则： 宣肺利水 v方： 越婢加术汤加味。 v苍术10克、 生麻黄10克、炙甘草3克、 v生姜3克、 葛根10克、 车前子 包12克 v生石膏 先下30克、茯苓30克、 冬瓜皮12克、 大枣4枚 v 14剂 水煎服 日一服 v 二周后患者复诊。自述：药后大便先干后 溏，小便量少，腰已不痛，眼睑浮肿见轻， 面色暗减，午后腿沉。 v 药已中病 v 原方加厚朴12克、 枳实12克、 v 桑白皮10克、陈皮10克 v 14剂 水煎服 v又二周后，患者面色好转，自述已没有躺哪 边肿哪边的现象；血压已稳定，可以不服降 压药；尿量尚可，大便通畅，继服原方以巩 固疗效。 v水肿一病，中医认为与肺、脾、肾三脏关系 最为密切。肺为水之上源，主宣发；脾为水 之中源，主运化；肾为水之下源，主开合。 如果肺之通调、脾失转输、肾失开合，膀胱 气化不利则水湿内停。故宣肺利水，就像提 壶揭盖一样，是治疗水肿的好办法。 v“越婢加术汤”是金匮要略水气病篇的方子 ，其组成只有六味药；生麻黄、生石膏、甘 草、生姜、大枣、苍术。其中；生麻黄通阳 气而散表，生石膏清热，甘草、生姜。大枣