课件：教学查房_异位妊娠的治疗与护理.ppt

教学查房,主讲人：妇产科刘卫红,病例回顾,2014-04-07 13：30 患者刘欣，女性，29岁，主因“停经2月余，阴道出血2周。”今日由急诊收住院。 病例特点： 1、月经初潮12岁，平素月经不规律，7/60-90天，量中，色暗红，无痛经。孕1产0，2011年因“胚胎停育”行人工流产术1次，平素工具避孕。 2、患者平素月经不规律，7/60-90天，经量中等，无痛经，末次月经2014年01月（具体时间不详）。2014年03月10日无明显诱因出现阴道少量流血，色鲜红，无腹痛等不适。患者考虑为“月经紊乱”就诊于当地中医科口服药物调经治疗（具体药物不详），阴道出血至2014年03月25日停止，此期间无腹痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无尿频尿急等不适。,2014年04月04日无明显诱因出现轻微腹痛，可忍受，无阴道出血。2014年04月06日再次出现阴道出血，测血HCG：6217mIU/L，Prog：5.07ng/ml，超声示：“右附件区见一大小约4.9x3.0cm的混合性包块，似可见胎心管搏动。患者急诊收入我院进一步治疗， 患者自发病以来精神、饮食欠佳，大便稀，小便正常，体重无增减。,3、查体：体温37.1，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg。表情自然，面色红润，心肺听诊无异常。腹部软，压痛阳性，肌紧张不明显。移动性浊音（-）。双下肢无水肿。 4、妇检：外阴：已婚未产型；阴道：通畅； 宫颈：光滑，举痛（+）；宫体：前位，饱满，质中，活动可，轻压痛；双附件：右侧附件轻压痛，触诊欠满意，左侧附件未及异常。,请思考：患者的初步医学诊断是什么？依据是？,诊断分析：初步考虑：异位妊娠。 依据：1）患者育龄期女性，停经2月余，阴道出血2周。 2）妇检：宫颈：举痛（+）；宫体：轻压痛；双附件：右侧附件轻压痛，触诊欠满意，左侧附件未及异常。 3）B超提示：右附件区见一大小约4.9x3.0cm的混合性包块，似可见胎心管搏动；混合性包块周边可见血流信号。 考虑宫外妊娠，盆腔积液。子宫、双侧卵巢声像图未见明显异常。血HCG:6217mIU/ml。孕酮：5.07ng/ml。,异位妊娠(ectopic pregnancy),凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠,习称为宫外孕。,异位妊娠常见的部位,异位妊娠,输卵管妊娠,输卵管妊娠,输卵管妊娠的病因 输卵管炎症 输卵管发育不良 输卵管功能异常 避孕失败 受精卵游走 其它,输卵管妊娠,输卵管妊娠的结局 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性异位妊娠 继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠,输卵管妊娠流产： 完全流产 不完全流产,输卵管妊娠,输卵管妊娠破裂 （1）绒毛侵蚀，管壁破裂。 （2） 不同部位，破裂时间不一 。 （3）明显内出血症状。,输卵管妊娠,继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠破裂或流产后大多囊胚掉入腹腔死亡，偶有存活，继续腹腔内生长，形成继发性腹腔妊娠。 输卵管流产或破裂后，出血停止，胚胎死亡，形成盆腔血肿，经过血肿与周围组织粘连及机化后，称为“陈旧性宫外孕”,输卵管妊娠,持续性异位妊娠 手术中未完全清除胚囊，或残留有存活的滋养细胞继续生长，导致术后HCG不降低或反而上升称为持续性异位妊娠。,输卵管妊娠,输卵管妊娠时子宫的变化 子宫体的变化 增大（小于停经月份），变软。 子宫内膜的变化 蜕膜样变和A-S反应，无绒毛。 蜕膜管型,输卵管妊娠,输卵管妊娠症状： 腹痛 停经 阴道流血 晕厥和休克 不孕史,输卵管妊娠,破裂 剧烈疼痛，可波及全腹。,输卵管流产 腹痛常限于下腹或一侧， 疼痛程度较轻。,出血量多,腹痛 其发生率在90%以 上。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。,未破裂 下腹部隐痛或胀痛,血凝集于子宫直肠窝， 肛门处严重坠痛。,输卵管妊娠,闭经时间， 多与输卵管妊娠部位有关,输卵管妊娠,阴道不规则流血： 出血常是不规则点滴状，深褐色，量较少， 少数患者阴道流血量较多， 似月经量。 阴道流血需在病灶除去后， 才能完全停止。,输卵管妊娠,晕厥与休克：患者在腹痛同时，常有头昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。 不孕史：常有原发或继发性不孕史。,输卵管妊娠的体征,输卵管妊娠,辅助检查 超声检查 HCG的测定 阴道后穹窿穿刺 腹腔穿刺 诊断性刮宫 CT或MRI检查 腹腔镜检查,输卵管妊娠,子宫内不见孕囊，内膜增厚,宫旁一侧混合性包块，有时可见妊娠囊， 胚芽及原始心管搏动,子宫直肠陷凹处积液,B超下输卵管妊娠典型表现,输卵管妊娠,妊娠试验 -HCG 常阳性 常低于正常宫内妊娠 48小时倍增不足66%,输卵管妊娠,阴道后穹窿穿刺 内出血时可有陈旧性不凝血。,输卵管妊娠,腹腔穿刺 内出血多，移动性浊音阳性时，可直接穿刺出陈旧性不凝血。,输卵管妊娠,腹腔镜检查 常用于输卵管妊娠未流产及破裂时的早期诊断和治疗。,输卵管妊娠,诊断性刮宫 可见蛻膜组织，未见绒毛。 CT或MRI检查,输卵管妊娠的鉴别诊断,鉴别诊断,流产： 阴道出血量现少后多，宫口稍开，后穹窿穿刺阴性。 若病史不典型,症状不明显的病例,特别是孕6 周前B 超不易发现孕囊,而异位妊娠出现的假孕囊和蜕膜管型,在B 超检查时易与宫内妊娠混淆造成误诊。有研究表明可根据先兆流产比正常早孕的血清孕酮低鉴别。,急性盆腔炎,急性盆腔炎诊断的主要依据: 生育期妇女, 近期曾有不洁同房史或宫腔手术史; 逐渐出现的持续性下腹痛伴有白带增多或脓性白带、发热; 腹部有压痛, 反跳痛, 重者可伴有肌紧张; 妇科检查可见阴道或宫颈口脓性白带, 子宫、宫旁或附件区压痛明显或扪及边界不清的包块。阴道、宫颈、后穹隆穿刺液病原学检查可明确诊断。,黄体破裂,黄体破裂出血多发生在月经周期第2026 d ,大都无闭经史,亦有月经延迟现象,多为2 周内。 本症多有腹痛前同房史,因内出血较异位妊娠少, 一般不出现晕厥, 休克, 且hCG 阴性。,卵巢囊肿蒂破裂,无阴道出血，盆腔卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显， -hCG阴性。B超见一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂。,急性阑尾炎：,是最易与妇科急腹症混淆的外科疾病。 转移性右下腹痛：急性阑尾炎的腹痛常从脐周或剑下开始, 6h 左右转至右下腹, 伴有较明显的厌食、呕吐、发热; 其右下腹局限而固定的压痛点有重要的诊断意义。 CRP测定,其他外科急腹症,肠梗阻：痛吐胀闭。 消化道穿孔：可有消化道溃疡史。典型症状为突发腹痛迅速波及全腹，明显抚摸刺激征。立位腹平片膈下新月影。 急性胆囊炎：血象升高，突发右上腹疼痛向右肩部及肩胛部放射，胆囊结石病史。胆囊点压痛，Murphy征阳性。 急性胰腺炎：起病急骤，多有暴饮暴食史。突发上腹部剧痛，向腰背部放射，常有束带感。血清淀粉酶高。,病例追踪1,诊疗计划： 密观腹痛及阴道出血。 完善各项检查(血常规、血型、凝血四项、肝肾功、血糖、肝炎六项、 性病两项、心电图等)； 结合病史、查体及辅助检查诊断：异位妊娠。现患者病情稳定，拟明日行腹腔镜探查术。向患者及家属交代病情，签订知情同意书。遵嘱执行,输卵管妊娠的治疗,输卵管妊娠的治疗,药物治疗,异位妊娠的治疗进展最前沿是药物治疗。出于研究中的药物有甲氨蝶呤、氯化钾、高渗葡萄糖、放线菌素D、前列腺素及米非司酮。但是只有甲氨蝶呤是唯一能够常规应用于临床代替手术治疗的药物。,MTX应用指征,有生育要求 血压、脉搏、血红蛋白正常，无输卵管破裂，无内出血发生 B超示附件包块3-3.5cm，无内出血或有极少量内出血 无明显腹痛且血hCG 水平6000mIU/ml。,副作用,腹痛：可能是输卵管破裂或血肿对管壁的牵拉所致，但多为自限性，通常可以NSAIDs如布洛芬口服缓解。 血肿形成：约过半数的患者经MTX治疗后B超显示血肿体积增大，但通常都无临床症状。通常只是溶解吸收的组织，不能作为药物治疗手术失败的指征。 其他：骨髓抑制，恶心， 呕吐，口腔溃疡，胃炎， 腹泻，便血等。,手术治疗,手术方式: 根治性手术: 切除患侧输卵管； 保守性手术：仅清除妊娠物而保留输卵管 微创技术,病例追踪2,2014-04-08 14：30 术后首次病程记录 患者因“异位妊娠”今日在全麻下行腹腔镜探查术。术中见：盆腔凝血块约300ml，右侧输卵管壶腹部增粗明显，大小约443cm，表面未见破口，伞端可少量活跃性出血，右卵巢外观未见明显异常，左侧附件未见明显异常，术中诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠（流产型）、盆腔积血。行腹腔镜下右侧输卵管开窗取胚术+盆腔积血清除术。手术顺利。患者于14：05麻醉清醒，平车返回病房，心率80次/分，呼吸18次/分。术后予一级护理，补液、预防感染及对症治疗。,2014-04-09 术后第一天，诉下腹部疼痛尚可忍受，未排气，无腹胀。查体：体温37.4、脉搏72次/分、呼吸19次/分、血压100/70mmHg，心肺检查无异常，腹部切口敷料干燥，无渗出，腹软，无压痛、反跳痛，阴道少量血性分泌物，尿管通畅，尿色清亮。病理结果回报：（右侧输卵管妊娠物）凝血块中见退变的胎盘绒毛。张卓梅副主任医师查看病人后指示：患者低热可能为术后吸收热，继续给予抗生素预防感染，根据出量补足入量。嘱患者多翻身、叩背，预防术后并发症的发生，并定时给予双下肢按摩，预防术后血栓形成，输液毕停保留导尿。密切观察患者病情变化。,2014-04-10 术后第二天，已排气，嘱患者进半流食。查体：体温36.9，脉搏80次/分，呼吸18次/分，心肺检查无明显异常，腹平软，腹部切口敷料干燥，无渗出，腹部无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，阴道少量血性分泌物，无异味。继续给予预防感染等对症支持治疗。嘱患者适当下床活动，促进术后恢复，预防术后并发症的发生。,2014-04-11 术后第三天，精神、饮食、睡眠良好。查体：体温36.3，脉搏78次/分，呼吸17次/分。心肺未闻及异常，腹软，腹部切口敷料外观干燥，无新鲜渗出，无阴道出血。今日给予腹部切口换药，见切口愈合好。化验结果回报：血常规、电解质未见异常。血HCG：1290 mIU/ml，继续给予预防感染等对症支持治疗。观察患者病情变化。,2014-04-12 患者精神、饮食好，二便正常。查体：生命体征平稳，心肺检查无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，腹部切口愈合良好，阴道少量咖啡色分泌物。患者要求出院。李梅副主任查看患者后指示：根据病理结果，异位妊娠诊断成立，患者目前病情平稳，血HCG持续下降，患者要求出院，准予出院，院外定期复查血HCG。遵嘱执行,思考：,1、患者最后的医学诊断？ 2、护理人员应该掌握该疾病的要点? 3、护理上护士应该注意什么？,宫外孕的护理,(1)对急诊患者的护理 在通知医生即可到来的同时，应使患者平卧，氧气吸入，以增加脑血流及氧的供给； 测量血压、脉搏、呼吸、体温并记录，同时观察患者的反应； 立即抽血常规、血型及交叉配血备血； 迅速建立静脉通道输血、输液补充血容量； 作好急诊手术前准备，立即通知手术室、作皮肤准备、留置导尿管。 指导家属办入院手续；,（2）术后护理 体位： 去枕平卧6小时、腹部沙袋加压固 定 8小时后取半卧位，有利于伤口分泌物引流，减少伤口渗出液，减轻腹部伤口张力。 饮食：术后8小时后可少量饮水，进流食，待肛门排便排气后可逐步过度到普食，禁甜食及牛奶、豆浆等产气食品。 活动：术后8小时应鼓励协助病人翻身，24小时后开始下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连，减少腹胀，增进食欲；还有利于排尿，防止尿渚流。 病情观察:术后2小时测一次生命体征，共6次，密切观察患者腹痛及阴道出血情况。,内出血少及陈旧性宫外孕护理：,患者入院后绝对卧床休息，主动做好床边护理，避免患者下床活动； 严密测病人四大生命体症观察病人的面色、出血情况，重视病人的主诉； 耐心向病人解释病情及治疗计划，消除病人紧张顾虑； 应用高营养、高维生素、高纤维清淡易消化的食物； 保持大便通畅，防止便秘、腹胀等不适； 嘱患者避免突然变换体位及增加腹压的动作，以免引起出血。如有突然腹痛，或脉搏加快、面色苍白立即报告医生； 如有阴道排除物，送病理检查,出院宣教,1、定期随诊:出院7天后复查血HCG, 以后每星期一次，直到连续两次结果为阴性，并告知病人有大量阴道出血或腹痛情况及时就诊。 2、预防感染，保持良好的生活卫生习惯，1个月内禁盆浴和性生活。 3、坚持避孕到半年后，防止损伤输卵管及预后不良，发生盆腔感染后应及时彻底治疗，下次妊娠时要及时就医，排除复发。 4、术后未避孕未孕2年，应做输卵管通液术，确保无输卵管堵塞。,知识拓展：输卵管妊娠,输卵管峡部妊娠,输卵管峡部妊娠特点 停经时间短 疼痛以突发性撕裂痛多见 阴道出血不多，内出血症状明显 多以破裂为自然妊娠结局,输卵管间质部妊娠,较少见的宫外孕，约占宫外孕总数的2%-4%。,间质部 妊娠,间质部 妊娠,间质部 妊娠,输卵管间质部妊娠概述,输卵管间质部妊娠特点,间质部的管腔狭窄，基层较厚， 妊娠维持可达12-20周,妊娠4-6周后反复发作的腹痛， 剧烈时刻出现虚脱,停经2-3月阴道可有少量出血， 较少见， 出现率仅为25%左右。,宫角部血管丰富， 破裂后出血较多且凶猛， 常引起休克，死亡率高,妇科检查子宫增大， 一侧软性肿物 与子宫不能分开。,输卵管间质部妊娠,输卵管间质部妊娠,开腹下子宫角或子宫切除术,腹腔镜下宫角或输卵管切开取胎术,宫腔镜下宫腔开口，导入抓钳， 取出妊娠物,输卵管间质部妊娠的治疗 （由于其破裂出血凶猛，一般不做保守治疗）,超声引导下或腹腔镜下， 局部注射MTX或氯化钾,子宫角妊娠,宫角妊娠,宫角妊娠：孕卵在子宫腔角部、临近输卵管开口处发育，胚胎组织在宫腔内。 严格的定义上不属于异位妊娠，但其治疗上与异位妊娠有相似处。,宫角妊娠,子宫角部空间大， 宫角内膜较宫腔薄， 受孕后蛻膜发育差， 妊娠维持可比输卵管妊娠长， 但能达足月者少数， 据统计多数在6-12周 流产、破裂、妊娠终止。,呈持续性隐痛加剧或 突发性占70%-100%。,阴道出血：胚胎多数向宫腔内生长， 破裂流产出血经宫腔向外排出，外出血量较多,后穹窿穿刺：多为阴性。 吸刮宫困难、早孕人工流产困难， 未见到绒毛组织， 术后仍出血、腹痛、HCG持续阳性,宫角妊娠,4,诊断要点：,早孕：下腹痛，B超示胎儿在宫腔内。 妇科检查：子宫的一侧角部有软包块，囊性，有压痛，明显凸起，与子宫紧密相连不能分开。,出现以上情形时须高度警惕宫角妊娠可能，须进一步检查明确诊断。,宫角妊娠,宫角妊娠的结局 流产 破裂 足月妊娠,宫角妊