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寄生虫感染性疾病 吉林大学第一医院感染症科教研室 寄生虫感染性疾病 一、原虫疾病： 疟疾、非洲锥虫病（昏睡病）、美洲锥虫病 （CHAGAS病）、利什曼病（黑热病）、弓形 体病、隐孢子病、贾第虫病、阿米巴病、肠原 虫病、巴贝虫病、毛滴虫病等。 二、蠕虫疾病： 绦虫病、血吸虫病、肝、肠和肺吸虫病、线虫 病、丝虫病、姜片虫病、钩虫病、蛔虫病、旋 毛虫病、蛲虫病等。 肝 吸 虫 病 （华支睾吸虫病） clonorchiasis 概 述 华支睾吸虫病又称肝吸虫病，华支睾吸虫病又称肝吸虫病，是华支睾吸虫 （Clonorchis sinensis）随食用未经煮熟的淡 水鱼或虾感染人类，并寄生在人体肝胆管所 引起的寄生虫病。其临床表现为肝肿大、上 腹隐痛、腹泻等症状。严重者可发生胆管炎 、胆结石以及肝硬化等并发症。 以东南亚地区为多，我国以广东潮州地区为 多，我省以大安、镇赉等习惯食用生鱼的地 区为多。 病 原 学 华支睾吸虫成虫外形似一粒葵花子仁， 呈扁平状，色褐红，大小为 1025mmX35mm。雌雄同体，有口、 腹吸盘各一个。虫卵很小，壳厚呈棕黄 色，上端有小盖，下端有一小结节，内 有一成熟毛蚴。 从感染囊蚴到成虫成熟排卵约需1个月 左右。成虫在人体的寿命可达2030年 。 肝吸虫的生活史 成虫寄生在猫、犬、猪等动物和人类的肝内胆管中产卵后 入肠随粪便排出体外污染水源被第一中间宿主（淡 水螺）所吞食孵化毛蚴、胞蚴、雷蚴、尾蚴寄生 第二中间宿主（淡水鱼或虾）体内在肌肉中发 育成囊蚴随未煮熟的鱼虾进入人体内胃酸及胰蛋白酶使囊蚴 脱壳幼虫在十二指肠逸出进入肝胆管或进入腹腔侵入肝脏寄 生在肝的中、小胆管内发育为成虫。 华支睾吸虫成虫主要寄生在人、犬、猫、猪等哺乳动 物的肝胆管内，成虫排出的虫卵经胆汁入小肠后随粪 便排出体外。虫卵入水后被第一中间宿主淡水螺吞食 ，在螺体内发育为逸出，尾蚴在水中遇到第二中间宿 主淡水鱼，钻入鱼体内发育成囊蚴。人们因生食或半 生食含有活囊蚴的鱼、虾而感染。囊蚴经口入人体的 十二指肠后，移行至胆管而发育为成虫 流 行 病 学 1、传染源：已感染华支睾吸虫的人和 哺乳动物，如猫、狗、鼠、猪等。 2、传播途径：食用未煮熟或生食的含 有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼或虾。 3、人群易感性：普遍易感，与人的生 活习惯和饮食习惯有关。 发 病 机 制 幼虫寄生在肝胆管发育成虫随着数量的增多 使胆管发生病理改变 1、胆汁淤积：壁增厚胆管周围炎性细胞浸润 和纤维组织增生使胆管阻塞。 2、胆管扩张：胆管呈圆柱样或囊状扩张。 3、肝硬化：周围肝细胞受压变性坏死胆管周 围纤维化浸润肝小叶。 4、继发性疾病：继发细菌性胆管炎、胆囊炎 、胆石症、胰腺炎等。 .肝 肉眼观，肝轻度肿大，尤以左叶为著，严重时在左叶被膜下 即可见到因成虫机械阻塞而扩张的胆管分支，可能因左叶胆管较 平直，易被童虫侵入之故。切面见肝内大、中胆管呈不同程度扩 张和管壁增厚，胆管的直径可达36mm，壁可厚达0.53mm 肝内胆管扩和，胆管上皮细胞呈不同程度 增生，严重者上皮向管腔内呈乳头状增生 ，并可在粘膜下见多量的增生腺体，形成 腺瘤样结构 病 理 解 剖 *急性期：汇管区的小胆管周围有大量嗜酸细胞 浸润，胆管上皮细胞发生杯状细胞化生分泌 黏液。 *慢性期：汇管区的结缔组织也呈轻度增生，伴 有上述炎性细胞浸润。管壁有不等量淋巴细 胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润。 临 床 表 现 起病缓慢，潜伏期12个月。 1、轻度：常无症状。轻度乏力、食欲不振或腹痛。大 便可检出虫卵。 2、中度：头昏、失眠、乏力、精神不振、心悸、记忆 力减退、食欲不振、上腹饱胀、腹泻、肝区隐痛，肝 大，有压痛和叩击痛。 3、重度：表现急性起病，潜伏期短，1026天。寒战 、高热、为弛张热，食欲不振、厌油、肝大伴压痛， 轻度黄疸，为梗阻性黄疸，时有胆绞痛，少数有脾大 。血中嗜酸性粒细胞增高。数周后进入慢性期。 4、反复感染：患者可发展为肝硬化、门脉高压、腹壁 静脉曲张、肝脾肿大、腹水、黄疸等。 并 发 症 1、胆道感染：常见 2、胆管炎：常见 3、胆石症：常见 4、肝硬化：严重 5、胰腺炎：少见 6、胆汁性肝硬化：少见 7、原发性肝癌或胆管上皮癌：少见 实 验 室 检 查 1、寄生虫学检查 粪便检虫卵：直接涂片、沉淀集卵法、醛醚 法、氢氧化钠消化法。 十二指肠引流液检虫卵：提高检出的阳性率 。 2、血象：嗜酸性粒细胞增多，10%40%。慢 性患者轻度增多，5%10%。 3、免疫学检查：辅助检查方法。 *皮内试验阳性率92%95%。 *血清中特异性抗体阳性率85.3%93.9%。 4、其他方法：彩超、CT和MRI。 诊 断 1、流行病学资料：饮食习惯，生活习 惯。 2、临床表现：慢性消化道功能紊乱， 肝左叶增大、神经衰弱、胆管炎、胆石 症、肝硬化等。 3、实验室检查：粪便中或胆汁中检出 虫卵，嗜酸性粒细胞增多，血清特异性 抗体阳性。 鉴 别 诊 断 1、阻塞性黄疸: 2、肝硬化： 3、其他吸虫病：肝片形吸虫病、异形 吸虫、猫后睾吸虫等，虫卵即可鉴别。 预 后 与感染的虫数有关。 与重复感染情况有关。 与治疗情况有关。 治 疗 1、病原治疗： *吡喹酮(praziquantel)首选，25mg/kg， 每日三次，连服23天。具有疗程短，见效快 ，毒性低，人体易吸收、代谢、排泄。疗效 90%。 *阿苯达唑（albendazole）即丙硫咪唑， 1020mg/kg，每天二次，7天一个疗程。疗效 91%。 2、对症治疗与支持治疗： *肝硬化患者需保肝、对症支持治疗。 *胆石症或胆道阻塞需手术、抗菌、术后驱虫 。 预 防 改变不良的饮食习惯和生活习惯。 加强粪便管理。 高发地区居民普查普治。动物不喂生鱼 生虾，有条件可驱虫治疗 疟 疾 malaria 疟疾的现状 人们与这种疾病的斗争已进行了1 个多 世纪,但至今疟疾仍在全球肆虐。目前世界人 口的约40%仍处在疟疾威胁之中, 分布于100 多个国家, 每年有3 5 亿人感染疟疾, 其中约 270 万人死亡, 大多为儿童和孕妇。特别难以 使人理解的是, 一百多年来全球防疟的努力不 仅没有有效地控制这种传染病, 反而有卷土重 来之势。自20 世纪70 年代始, 全球疟疾年死 亡人数呈直线上升趋势。 概述 疟原虫经按蚊叮咬传播的寄 生虫病。疟原虫经血流侵入肝细 胞内寄生、繁殖，成熟后又侵入 红细胞内繁殖，引起红细胞成批 破裂而发病。临床特点是间歇性 发作的寒战、高热，继而以大汗 而缓解。 病原学 疟原虫有四种 1、间日疟原虫 2、卵形疟原虫 3、三日疟原虫 4、恶性疟原虫 疟原虫的生活史 （一）疟原虫在人体内发育阶段： （无性生殖阶段） 1、肝细胞内的发育阶段 2、红细胞内的发育阶段 3、配子体形成 （二）疟原虫在蚊体内发育阶段： （有性生殖阶段） 流行病学 （一）传染原：病人和带虫者 （二）传播途径：蚊虫叮咬。 （中华、微小、雷氏、大劣按蚊） （三）易感人群：人群普遍易感。感 染后有一定免疫力，但产生慢、时间 不长。 （四）流行特点：热带及亚热带常见 。 平原区间日疟：中华按蚊 山区：微小按蚊 丘陵地区：雷氏按蚊 海南山林地区：大劣按蚊 发病机理及病理解剖 *红细胞破裂释放裂殖子、疟色素和代 谢产物进入血液后，出现寒战、发热 、大汗。 *疟原虫在体内引起强烈的吞噬反应， 全身单核-巨噬细胞显著增生，肝脾肿 大，骨髓增生，周围血单核细胞，球 蛋白增高。 *肝脾脑细胞水肿、充血、变性、坏死 ，大量疟色素沉着。 临 床 表 现 平均潜伏期：间日疟、卵形疟14天，三 日疟30天，恶性疟12天 典型发作： 慢性疟疾： 再燃与复发 ：由迟发型子孢子所引起 特殊类型疟疾： 间日疟间日疟三日疟 卵形疟卵形疟恶性疟 间日疟 多数起病急骤，尤其是复发患者。初发 时可有低热、乏力、头痛、食欲减退等 前驱症状。初起发热大多不规则，数天 后转为周期性和间歇性发作。 典型发作可分为三期: 123 发冷期： 骤然发冷、剧烈寒战、口唇青紫、皮肤苍 白或微带青紫色，脉细速，血压升高 初觉寒冷，体温通常38；到发冷期末， 可以升达3940 初发患者，此期持续约1015分钟，反复 发作后，则此期可渐增长达3045分钟。 发热期： 寒战停止 高热升达39.541 颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌 肉、关节疼痛，口干烦渴，甚至谵妄 严重者，可发生抽搐及昏迷 一般持续26小时。 出汗期： 盛汗退热，衣褥尽湿 病人感觉舒适，但十分困倦 此期约23小时 三日疟 多无前驱症状 发作周期多数是72小时(即3天一次)持续不变。 发作时，发冷期、发热期和出汗期症状划分明显 出汗期退热较速，故易引起虚脱。 脾肿大及贫血轻，而蛋白尿则较常见。 病程长且复发率高，病程一般不超过三年。某些 地区，儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征， 称为疟疾肾病。 卵形疟 前驱症状不明显 常无恶寒、战栗，热度低，易自愈 无明显贫血及脾大 一般发作不到6次，就不再复发 恶性疟 前驱症状常见 发作时可有畏寒，头痛、恶心、呕吐常见 热型常不规则，一次发热可长达2036小 时或更长 贫血及脾大出现早而明显 初发510天后，无免疫力患者易演变为 。 凶险发作 脑型疟疾 凶险发作类型 过高热型 胃肠型 凶险发作 脑型 最多见 症状类似脑炎及脑膜炎，表现为头痛、发热，不 同程度的意识障碍，如未及时救治，则病情继续 发展，导致脑水肿，呼吸、循环、肾功能衰竭， 迅速死亡，病死率高达50%。 其发生于受染的红细胞堵塞微血管、低血糖、细胞因子 有关。 进食不足、疟原虫发育消耗能 量、奎宁治疗刺激胰岛素分泌 超高热型 体温迅速上升至42或更高，持续不退 患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷， 常伴发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约 热干燥或呈青紫色 可数小时内死亡 胃肠型 高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁， 水样便或血便 可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压痛 ，无腹泻，常易误认为急腹症 后期休克、急性肾衰： 脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体 温下降，少尿或无尿 肺水肿型 患者骤发呼吸困难，明显发绀，口 鼻涌出泡沫状血性分泌物。虽无过 多输液，亦可发生 。 慢性疟疾 以间日疟及三日疟为多。 常呈不规则低热，三期表现不明显， 消瘦、乏力。 贫血加重。 脾脏肿大更明显且变坚硬。 复发或远期发作 间日疟、卵形疟距初发病半年 以后，肝细胞内疟原虫再次侵入 红细胞内引起发作。三日疟、恶 性疟无复发。 近期复发：红细胞内的疟原虫 引起的复发。 其他疟疾 1、输血疟疾：潜伏期7-10天，长达1 月，只有红细胞内期，治疗后一般无 复发。 2、婴幼儿疟疾：发热不规则，持续、 驰张，临床有呕吐、腹泻、感染性休 克、惊厥、脾肿大、贫血、病死率高 。 实验室检查 （一）血象： 红细胞及血红 蛋白下降，白细胞正常和减少 。但单核细胞可增高。 （二）疟原虫检测： 1、血涂片 （薄血涂片、厚血 涂片） 2、骨髓穿刺涂片：阳性率高。 红细胞内小滋养体 红细胞内小、大滋养体；裂殖子 红细胞内裂殖体 红细胞外的裂殖子 三日疟血象（集中视野） 1 环状体 2滋养体 3 裂殖体 4雄配子体 5雌配子体 6中性分裂核粒 细胞 7淋巴细胞 间日疟血象 1 环状体 2滋养体 3 裂殖体 4雄配子体 5雌配子体 6中性分裂核粒细 胞 7淋巴细胞 恶性疟骨髓象（集中视野） 1环状体 2滋养体 3裂殖体前期 4雄配子体 5雌配子体 6早幼粒细胞 7晚幼红细胞 （三）血清学检查 抗疟抗体在感染后2-3周 出现，4-8周达高峰，以后下降 ，可做流行病学调查。阳性率 90%。方法：免疫荧光、间接血 凝法、ELISA。 并 发 症-1 1、黑尿热：急性血管内溶血， 表现寒战、高热、腰痛、酱油 色尿（血红蛋白尿）、贫血、 黄疸、严重者可有急性肾衰。 病因 *病人缺乏G-6-PD。 *过敏反应。 *抗疟药：奎宁、伯氨喹啉。 *疟原虫释放毒素。 并 发 症-2 2、疟疾性肾炎 （1）急性肾小球肾炎：恶性疟、间日疟常 见，水肿、少尿、高血压、蛋白尿、红细 胞管型，抗疟治疗有效。 （2）肾病综合症：三日疟、恶性疟常见， 进行性蛋白尿 、贫血、水肿、免疫复合物 沉积所致，激素治疗有效。 诊 断 1、流行病学资料。 2、临床资料。 3、实验室检查。 4、诊断性治疗：有症状，但疟 原虫检查阴性，可试用氯奎3天 ，服药后24-48小时热退而无再 发作。 实 验 诊 断 1、 原虫检查：确诊的根据，血涂片或划 皮法采组织液涂片 2、免疫学诊断：检测疟原虫抗原 检测抗疟原虫的特异性抗体 3、基因检测：DNA探针技术及PCR技术直 接测原虫DNA 4、诊断性治疗法 ： 鉴别诊断 1、发热性疾病：败血症、钩体病、伤寒、 胆道感染、急性肾小球肾炎等。 2、脑性疟疾：（1）乙脑：夏秋、小儿、 高热、抽搐、昏迷、但无寒战、大汗、脾 肿大、贫血白细胞高，血涂片阴性。（2） 中毒性菌痢：小儿、高热、抽搐、昏迷、 呼吸衰竭、休克、白细胞高，中性粒细胞 高，肛拭子（+）。 3、黑尿热与急性溶血性贫血鉴别：蚕豆病 。 治 疗 治疗原则： 应用抗疟药愈早愈好 适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便 易行 a.在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及 恶性疟患者，尽量避免采用氯喹 b.对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病 人，忌用伯氨喹啉类药物。 力争根治，以免复发及转成慢性。 重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患 者，更应注意。 一般治疗与对症治疗 卧床休息，发冷期间注意保暖，高热时 可予物理降温，酌予解热剂，多饮水， 流质饮食；吐泻明显者可输液 严重贫血者，可输血、铁剂及高蛋白饮 食 出现脑水肿或昏迷，及时积极脱水 监测血糖，及时发现和纠正低血糖 黑尿热（停可疑药、输液、激素、输血、防 溶血及肾衰） 病 因 治 疗 对氯喹敏感的疟疾发作治疗 1、氯喹：磷酸氯奎首剂1g口服68h后再服 0.5g第2、3日各再服0.5g总量2.5g 2、伯氨喹：39.6mg QD,连服8天，控制复 发 耐氯喹疟疾发作的治疗 1、甲氟喹：750mg 一次顿服 2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g两次口服，第 2、3 日各 0.4g。 3、青蒿素：首剂1g，第2、3日各0.5g。或 蒿甲醚首剂300mg im,第2、3日各150mg 以青蒿素为基本药物的联合治疗方法推荐首选 凶险型疟疾发作的治疗 1、氯喹：用于敏感株的治疗，基质 10mg/kg iv 4h 5mg/kg iv 2h，总量 25mg/kg 2、奎宁：用于耐氯喹株感染，500mg iv 4h ，12h后可重复，清醒后改为口服 3、磷酸咯萘啶： 4、青蒿琥脂： 病因治疗常用药物 1、主要控制发作的药物：机理-杀死红细胞内 裂殖体。代表药：奎宁、氯奎（首选、副作用 轻）、甲氟奎（耐氯奎的恶性疟疾有效）、青 蒿素以及衍生物、磺胺类与甲氧苄啶（TMP）- 抑制疟原虫叶酸合成。 2、主要防止复发和传播的药物：机理-杀死肝 细胞内的裂殖体。代表药：伯氨奎。 3、主要用于预防的药物：机理-可杀死各种未 成熟的裂殖体。代表药：乙胺嘧啶。 常用抗疟疾药物 药药物作用 作用机理 代表药药 控制症状发发作杀杀死红细红细 胞 内裂殖体 奎宁、氯喹氯喹 、 青蒿素及衍生物 防止复发发和传传播 杀杀死肝细细胞 内裂殖体 伯氨喹喹啉 预预 防杀杀死各期的裂殖 体（未成熟） 乙胺嘧啶嘧啶 预防及预后 1、病人和带虫者：乙胺嘧啶加伯氨奎 ，8X2+2X8。 2、灭蚊。 3、保护易感人群：（1）预防性服药 ：乙胺嘧啶、氯奎、甲氟奎一周一次 。（2）灭蚊（3）抗疟疫苗：抗疟原 虫子孢子、基因疗法等； 预 防 化学预防 1、根治疟疾现症病人及带疟原虫者， 健全疫情报告。 间日疟：氯喹伯氨喹 12年内疟疾史者：高峰前二月集体抗 复发治疗，乙胺嘧啶8片连服2天，加伯 氨喹2片连服8天。 2、预防性服药：高疟区健康人群及外 来人群。 （1）非耐氯喹疟疾流行区：首选氯喹 ，每周0.3g （2）耐氯喹疟疾流行区：甲氟喹每周 0.25g 预 后 普通疟疾预后良好 恶性疟（脑性疟）病死率高 疟 疾 疫 苗 疟疾疫苗的现状 世界各国对疟疾疫苗研究给予了前所未 有的关注和支持: 疟疾、爱滋病和结核疫苗已 成为全球优先发展的三大疫苗; 世界卫生组织 、联合国计划开发署、世界银行及许多国家 已将该三大疫苗研究作为今后一个阶段重点 资助和优先发展的领域; 欧盟比尔盖茨基金会 等均设置了“疟疾疫苗专题”, 并投入巨资用于 发展三大疫苗。 根据疟原虫在人体的生活史, 疟疾 疫苗可分为3 种, 即抗红前期原虫 疫苗、抗红内期原虫疫苗和传播 阻断疫苗。此外, 根据疫苗的功能 还可将疟疾疫苗分为抗虫疫苗和 抗病疫苗。 疟疾疫苗的种类 根据疟原虫在人体的生活史, 疟疾疫苗 可分为3 种: (1)抗红前期原虫疫苗 (2)抗红内期原虫疫苗 (3)传播阻断疫苗。 根据疫苗的功能还可将分为: (1)抗虫疫苗 (2)抗病疫苗。 现有的疟疾疫苗 (1) 自愿者经射线灭活的子