广州市社会医疗保险市级统筹知识问答(2010年10月版).docVIP

广州市社会医疗保险市级统筹知识问答第一篇 医疗保险政策篇一、什么是广州市社会医疗保险市级统筹？答：广州市社会医疗保险市级统筹（以下简称“市级统筹”）是指将广州市本级、花都区、番禺区、从化市和增城市社会医疗保险统筹区统一为广州市社会医疗保险市级统筹区，逐步实行全市统一的医疗保险政策、统一的医疗保险经办服务管理及医疗保险基金的统筹管理。二、为什么要实施广州市社会医疗保险市级统筹？何时实施？答：根据国家、省、市的有关要求，为进一步完善我市医疗保险制度体系，增强基金抵御风险及互助共济能力，逐步提高参保人医疗保险待遇，提升医疗保险服务管理质量和效率，实现社会医疗保险基本公共服务均等化，从根本上解决全市参保人在本市行政区域内实现医药费用直接结算以及医疗保险关系的转移、接续和保险年限互认等问题，广州市政府决定实施社会医疗保险市级统筹。实施市级统筹时间为：从化市2010年11月1日，花都区2010年12月1日，增城市2011年2月1日，番禺区3月1日。市级统筹后统一执行广州市市本级统筹区的城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、外来从业人员基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及其相关规定等有关市级统筹政策。自2011年9月起花都区、番禺区和增城市统筹区统一执行市级统筹的城镇居民基本医疗保险政策。2012年9月起，从化市统筹区统一执行市级统筹的城镇居民基本医疗保险政策。三、广州市有哪几种基本医疗保险制度？答：主要有以下4种，具体制度及适用人群如下表：。一、城镇职工基本医保二、城镇居民医保三、灵活就业人员医保四、外来从业人员医保用人单位的在职职工和退休人员；失业前已参加基本医疗保险，在享受失业保险待遇期间的失业人员；具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费得人员本市城镇户籍未成年人、非从业人员、老年居民；具有本市正式学籍的在校学生本市城镇户籍灵活就业人员；用人单位与之建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员用人单位及与之建立劳动关系的、流动性大的外来从业人员用人单位指本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位。灵活就业人员指以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员。四、社会保险年度是怎样规定的？答：城镇职工基本医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个社会保险年度。五、基本医疗保险缴费标准是多少？答：城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、外来从业人员医疗保险的缴费标准如下：类 别缴费基数缴费比例职工基本医保单位本单位在职职工缴费基数之和8个人本人上年度申报个人所得税工资和薪金收入的月平均数2灵活就业人员医保上年度广州市单位职工月平均工资4外来从业人员医保上年度广州市单位职工月平均工资1.2两区两市城镇职工基本医疗保险缴费基数下限分别从各自实施市级统筹的次月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的50%执行；自2011年7月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的55%执行；自2012年7月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的60%执行。灵活就业人员、外来从业人员缴费基数统一按广州市单位职工月平均工资计算。失业前已参加基本医疗保险的人员在领取失业待遇期间继续参加基本医疗保险及重大疾病医疗补助，享受医疗保险的有关待遇。所需资金中属于单位缴纳部分由失业保险基金支付，属于个人缴纳部分和重大疾病医疗补助金从发放的失业保险金中扣缴。参保人同时可选择参加补充医疗保险，缴费标准以上年度广州市单位职工月平均工资为基数，每人每月缴纳0.5%，所需资金从发放的失业保险金中扣缴。六、医疗保险统筹基金最高支付限额是多少？答：在每一年度内，医疗保险基金支付参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高支付限额如下表：类 别最高限额基数最高限额倍数最高限额标准（如2010年度）职工基本医保上年度本市单位职工年平均工资6倍27.2万元灵活就业人员医保6倍27.2万元外来从业人员医保4.8倍21.76万元 2010社保年度暂按2008年度本市单位职工年平均工资计算七、城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助制度是指什么？答：是指参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上，为了化解因大病治疗所带来的经济风险而建立的一种医疗补助制度。重大疾病医疗补助金缴费标准为每人每月按上年度广州市单位职工月平均工资的0.26%缴纳（2010社保年度缴费标准为9.83元/人月）。享受重大疾病医疗补助待遇无需参保人申请；参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，门诊指定慢性病基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。八、城镇职工基本医疗保险补充医疗保险制度的规定是什么？答：参保单位（人）在已参加职工基本医疗保险或灵活就业人中医疗保险的基础上，均可以自愿原则申请参加补充医疗保险，在参保人享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上，对其基本医疗费用中个人自付部分再按规定给予报销。补充医疗保险缴费基数为：上年度本市单位职工月平均工资每人每月缴纳0.5（2010社保年度缴费标准为18.9元/人月）。已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇，一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付基本医疗费用（不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用），累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。注：符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员，个人和单位均不需缴费，可直接享受补充医疗保险待遇。九、城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户资金的划入及使用是怎样的？答：按时缴纳城镇职工基本医疗保险费的参保人，医疗保险管理部门每月按规定比例将费用划入为每个参保人个人建立的个人医疗帐户。个人医疗帐户可累计，可滚存，可继承。个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。在划扣门诊统筹金后，按月划入个人医疗帐户的实际比例为：（一）35周岁以下为2；（二）满35周岁至45周岁以下为3；（三）满45周岁至退休前为3.8；（四）退休人员为4.1。参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：（一）缴交社会医疗保险费。（二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。（四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。注：参加灵活就业人员医保及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。十、参保人普通门诊统筹待遇是怎样的？答：参保人按规定就医发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下标准支付：人员类别统筹基金支付比例统筹基金最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构（含指定专科定点机构)在职职工6550每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。退休人员灵活就业人员5540外来从业人员办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退休人员，从办理异地就医手续的次月1日起分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2的标准由普通门诊统筹金按包干方式支付普通门诊统筹待遇，普通门诊统筹金将于每月18日后个人医疗帐户注资时一并划入参保人个人医疗帐户；从办理取消异地就医手续的次月1日起停止按包干方式享受普通门诊统筹待遇。十一、参保人指定慢性病门诊待遇是怎样的？答：目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。参保人患有上述慢性病的，在具有相应病种诊断资格的定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下：人员类别统筹基金支付比例（%）统筹基金最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构在职职工8565每个病种每月150元退休人员灵活就业人员外来从业人员十二、参保人门诊特定项目待遇是怎样的？答：参保人需开展门诊特定项目治疗的，在具备诊断资格的医疗保险定点医疗机构确诊登记手续后，可在具备治疗资格的医疗保险定点医疗机构门诊就医，符合规定的医疗费用，由医疗保险统筹基金按规定比例支付。（一）类别、就医地点、确诊与登记项目类别就医地点确诊与登记登记有效期急诊留观二、三级医疗机构无需登记恶性肿瘤化疗、放疗指定医疗机构在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗终身有效慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月(最多登记三次)重型地中海贫血治疗指定的二、三级医疗机构终身有效慢性再生障碍性贫血治疗一年家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月*未经登记的门诊特定项目医疗费用，以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。*家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。*可设立家庭病床服务的病种范围如下：脑血管意外康复期；恶性肿瘤晚期；慢性阻塞性肺病急性发作；需卧床的骨折；慢性心功能衰竭二级以上；慢性全身衰竭；在家进行腹膜透析的尿毒症；长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。（二）起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额门诊特定项目类别起付标准共付段统筹基金支付比例（%）基金每月最高支付限额在职职工、灵活就业人员退休人员外来从业人员在职职工、退休人员、灵活就业人员外来从业人员在职职工、退休人员、灵活就业人员（元/月）外来从业人员（元/月）急诊留观1600元/社保年度800元/社保年度与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致恶性肿瘤化疗、放疗无尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗6000 4800 肝脏移植术后抗排异治疗5500 4400重型地中海贫血治疗30002400血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗50004000慢性丙型肝炎治疗80643500 2800 家庭病床400元/期280元/期200元/期与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致*最高支付限额以上的费用医保基金不予支付。*急诊留观直接转入本院住院治疗的，当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。十三、参保人住院待遇是怎样的？答：参保人需住院治疗可到本市任何一间医疗保险定点医疗机构的就医，符合规定的医疗费用，由医疗保险统筹基金按规定比例支付。（一）起付标准参保人每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，按以下标准确定：类别一级医院二级医院三级医院职工医保在职职工400元800元1600元退休人员280元560元1120元灵活就业人员医保400元800元1600元外来从业人员医保200元400元800元起付标准：是指医疗保险基金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。患精神病的参保人员在指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。（二）共付段基金支付比例参保人住院基本医疗费用共付段，统筹基金按以下比例支付：类别基金支付比例个人支付比例一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院职工医保在职职工908580101520退休人员9389.586710.514灵活就业人员医保908580101520外来从业人员医保726864283236基本医疗费用共付段：是指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和医疗保险基金共同负担的基本医疗费用）。十四、基本医疗保险“三个目录”范围是指什么？答：是指基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录范围，医疗保险统筹基金只能用于支付医疗保险“三个目录”范围内的项目对应的医疗费用。具体内容见广州市劳动保障信息网。（网址：http:/www,）十五、市级统筹后，参保人员从什么时候开始享受医保待遇？答：根据参保人员参加的险种，具体享受医保待遇起止时间如下表：参保险种待遇享受起止时间职工医保在职人员起：按时足额缴费的次月止：停止参保、缴费的次月退休人员起：按月缴费的，按时足额缴费的次月；一次性缴费的，缴费的次月 止：欠费或终止医保关系的次月灵活就业人员医保起：1. 新参保并连续缴费的，从参保缴费的第7个月；2. 下列参保人员从缴费的次月起开始享受医保待遇：（1）原已按规定参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转为参加“住院保险”的人员；（2）符合享受医疗待遇条件期间停止缴费的，在3个月以内补缴、并继续参保缴费的人员；（3）用人单位参保的；（4）政策规定的其他情形。止：停止参保、缴费的次月外来从业人员医保起：按时足额缴费的次月止：停止参保、缴费的次月重大疾病医疗补助与职工医保、灵活就业人员医保及外来从业人员医保享受待遇的起止时间相对应补充医疗保险起：正常享受职工医保、灵活就业人员医保及外来从业人员医保参保人员，按时足额缴费的次月止：停止参保、缴费的次月 十六、基本医疗保险基金不予支付的情形有哪些？答：根据广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（穗府令2008第11号）规定，基本医疗保险基金不予支付的情形有：（一）自杀、自残的（精神病除外）；（二）斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费用赔偿责任的部分；（四）未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；（五）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；（六）属于工伤及生育保险支付范围的；（七）按有关规定不予支付的其他情形。第二篇 就医及管理篇一、医疗保险卡使用有何规定？答：市级统筹后，参保人继续使用原来的医疗保险卡。医疗保险卡使用有以下规定：（一）医疗保险卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗帐户资金的凭证，必须妥善保管。（二）参保人到医疗保险定点医疗机构就医或到定点零售药店购药、配药，须出示有效的医疗保险凭证、有效身份证件；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，家属或其他陪同人员应当在入院3日内补办相关手续。（三）医疗保险卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行对应辖区内任一营业网点办理。在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到医疗保险定点医疗机构按规定办理就医手续。二、如何查询医疗保险卡内个人医疗账户资金到账情况？答：城镇职工基本医疗保险参保人从正常缴费的次月起，每月18日后可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗帐户注资情况进行查询。三、市级统筹后，参保人能否直接在广州市的医疗保险定点医药机构就医、结算？答：可以。市级统筹后，参保人凭医保就医凭证，在纳入市级统筹的医疗保险定点医、药机构就医发生的医疗费用，属于医疗保险金支付的，直接在定点医、药机构结算。随着从化市、花都区、增城市、番禺区逐步纳入市级统筹范围，参保人将可在这些区域内更多的定点医、药机构直接就医及结算。四、参保人享受普通门诊统筹待遇需要办理什么手续？答：参保人应当在本市医疗保险定点医疗机构办理选点手续，选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为个人享受门诊统筹待遇选定医疗机构。具体方式如下：参保人首次申办门诊选点的，按规定在门诊选定医疗机构直接办理，凭参保人医疗保险卡在定点医疗机构领取广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡如实填写并贴上小一寸照片一张后贴于门诊病历上，定点医疗机构同时在医疗保险信息系统上为参保人办理选点及确认手续（参保人欠缴医保费期间不予办理选点手续）。具体要求可到定点医疗机构前台或医保办咨询。在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制。一个社保年度内已选定普通门诊统筹定点医疗机构的，原则上本社保年度不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动、病情需要或选定医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保经办机构申请办理变更手续。五、市级统筹后，确诊与登记门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇的手续是怎样的？答：新确诊与登记门诊指定慢性病或门诊特定项目待遇的，一般情况下只需到本市指定医疗机构办理，无需亲临医保经办机构。办理流程如下：由医院主诊医师确诊后填写广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书（以下简称证明书）或广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表（以下简称登记表），经相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名、医