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保险医学在健康保险风险管理中的应用研究 摘要：随着我国人口老龄化、疾病谱变化和生活方式改变等诸多事态的出现，人群遭遇的健康风险激增。作为化解健康风险的有效手段，健康保险本身不可避免面临多种经营风险。保险医学作为一门特种应用医学，利用现代医学理论与技术，从核保和理赔两个关键环节着手，对健康保险的售前、售中和售后阶段的风险状况进行选择分类、量化评估及健康管理，有力发挥保险医学对健康保险的风险管理职能。 下载 关键词：信息不对称；健康保险；风险因素；风险管理 中?D分类号：DF8 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）036-000032-02 2016年10月25日“健康中国2030”规划纲要的实施，标志着我国将人民健康与经济社会的协调发展上升到国家战略高度，全面注重健康治理。随着我国人口老龄化的加剧、疾病谱的变化、生态环境的恶化以及生活方式的改变，人们面临健康风险的威胁和挑战明显增加。健康风险的复杂多变，容易引起身体伤害或疾病，导致不可预测的经济损失和医疗消耗。健康保险作为化解健康风险的有效手段，其本身却面临无法消除的逆向选择和道德风险。如何挖掘保险医学的潜在功能，发挥对健康保险的风险管理作用，促进企业可持续发展，成为健康保险实务界面对的现实问题。 一、保险医学与健康保险的经营风险 1.保险医学。保险医学是建立在人身保险的基础上，以医学理论和技术为基础，结合保险学、数理统计学、风险管理学、法律等相关学科在人身保险中综合运用的一门交叉性边缘性学科。尽管保险医学与临床医学的研究对象皆为人的生老病死，但与临床医学关注疾病的防治、转归、预后不同，保险医学注重对各种健康风险因素进行选择、分类和评估，并进行量化分析研究，以维护投保客户的公平合理原则。目前，我国保险医学专业人才明显匮乏，商业保险公司专业化程度不足，导致现有产品不能满足市场实际需求，其主要表现在医疗保险费率厘定水平低、两核风险管理和精算技术弱、医疗资源网络落后及健康管理服务专业度不足等方面。 2.健康保险的经营风险。健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险是化解健康风险的重要手段，其本身却面临多方面的风险。首先，要面对人口老龄化问题。社会经济的持续发展、医疗技术的突飞猛进，促进人群平均寿命显著提高。人口老龄化在提升健康保险市场需求的同时，也加剧了健康保险的经营风险。参保人员的结构性失衡，老年人占比显著增加。而老年人患病率高、慢性疾病多、住院时间长、医疗要求高、经济损耗大，势必引发健康保险的高赔付率。其次，要面对疾病谱、生活方式变化带来的风险。上述变化促使慢性非传染性疾病如冠心病、高血压、糖尿病、肥胖症等发病率迅速上升，构成对健康的严重威胁。这些慢性疾病往往需要依赖长期治疗，成为健康保险理赔费用飙升的重要原因。第三，要面对经营环节中的逆向选择和道德风险。投保时，故意隐匿病史、带病投保等失信行为频频出现；就医时，挂床现象、小病大治、伤病同治及医患合谋等道德风险屡见不鲜；理赔时，故意捏造保险事故、提供伪造材料、夸大损失程度等虚假索赔司空见惯。凡此种种，不仅增加了理赔调查的难度和成本、也日益恶化健康保险的经营环境。 二、保险医学在健康保险风险管理中的功能与地位 1.在售前阶段。保险医学作为一门特种应用医学，将医学的理论与技术用于解决健康保险经营中出现的各种现实问题。一方面，保险医学针对同质风险的准被保险人组成的庞大群体，利用基于数理统计基础的大数法则评估该群体的预期死亡率、疾病或损伤发生率等。可以充实和完善健康保险的基础数据库，从而为保险产品的费率厘定提供科学依据。另一方面，利用保险医学的理论与技术，创新开发多样化、个性化的健康保险产品，满足不同客户差异化的实际保障需求。此外，在健康保险的售前培训和客户咨询中，销售人员具备了保险医学知识，可以准确理解投保单有关健康告知的医学条款内涵，减少因医学知识缺乏导致对客户的错误解释或消费误导，从而彰显专业化服务品质、树立公司正面形象。 2.在售中阶段。核保是保险经营的关键环节，也是健康保险风险管理的入口关。面对健康状况千差万别、投保动机各不相同、逆向选择难以避免的现实情况，医务核保在健康保险的风险管理中的作用日益受到重视。医务核保技术的高低，直接影响健康保险的业务质量和承保利润。通过对客户进行体检、病史采集等判断特定人群的健康损害的可能性，经过风险甄别和分析评估后，给予不同准被保险人基于自身健康状况的公平合理的承保条件。此外，在理赔后的医务核保中，保险医学也发挥重要作用。在附加险续保的核保中，附加险发生索赔后，应根据客户的健康状况决定是否续保以及如何续保。在新保的核保中，将已发生的理赔信息作为被保险人健康资料的一部分，进行健康风险评估、评点，以确定承保条件。 3.在售后阶段。目前健康保险的主要功能在于事后的经济补偿。然而，对于已经发生的疾病或损伤，不仅造成客户的躯体痛苦和精神折磨，也加重了健康保险的赔款负担。因此，有必要丰富保险服务内容、创新风险管理理念，开展定期体检、健康评估、健康教育等健康管理措施，达到未病先防、事前干预，防止和减少疾病的发生。这是一个双赢的目标，既提高了投保客户的健康水平，也促进了健康保险的稳健经营。另外，在面对大量车险人伤理赔案件中，保险医学在死因研判、伤残鉴定、伤病关系评定、医疗费用审查等诸多方面也发挥重要作用。 三、保险医学在健康保险风险管理中的实践与探索 1.保险医学在核保环节中的风险管理实践与探索。健康保险的核保是对可保风险的选择与分类，是承保条件与风险状况相匹配的过程。核保人员凭借保险医学知识，通过对健康数据的分析判断，根据公司自身的财务和经营能力，对客户健康风险的接受程度、经营状况及市场情况，作出核保结论。 案例1：被保险人赵某，男，49岁，出租车司机，年收入15万元。投保重大疾病保险，保额40万元，健康告知无异常，既往无投保记录。被保险人的投保体检显示，HBsAg：阳性，GPT：81U，其余检查未见异常，遂以加费承保。承保半年后，被保险人家属告知保险公司，赵某因肝癌正在住院治疗。理赔人员经过调查得知，赵某在投保前已罹患肝硬化，但未获取病历诊断资料，保险公司就此案是否赔付左右为难。如何发挥保险医学的核保功能，防止此类承保后短期赔付风险的发生，值得每一位核保人员深思。 此案中涉及到乙肝问题。我国是乙肝大国，乙肝病毒慢性携带者超过10%，其中至少20%出现不同程度的慢性肝炎和肝硬化，而部分可演变为原发性肝癌。乙肝是医务核保工作的常见风险和重点风险。核保中如何根据客户提供的有限信息判断乙肝的严重程度，乙肝并发肝硬化或肝癌的可能性是对乙肝风险评估的重点和难点。为减少投保风险，医务核保中应针对肝炎的发展、演变规律，制定核保风险管理措施。如对肝炎和乙肝病毒携带者，应详细填写相关问卷。对被保险人有乙肝就医治疗史的，要求提供详细的病历资料。增加有针对性的风险筛选医学指标，如肝功能、乙肝病毒标志物、肝脏B超、APF等，以明确客户肝功能是否损害、是否有肝硬化倾向或已经发展为肝硬化、甚至演变为原发性肝癌。根据健康风险的不同程度，作出加费、延期、拒保或特约除外责任的核保结论。 2.保险医学在理赔环节中的风险管理实践与探索。健康保险理赔是受理报案、现场查勘、责任判定、赔款理算的过程。理赔人员是否具备扎实的保险医学知识，直接影响到保险公司的赔付率和盈利状况。 案例2：被保险人钱某，男，50岁，工作单位为其投保团体意外伤害医疗保险，年度保额3万元，保单生效日为2015年8月1日。保险合同约定健康保险适用补偿原则，投保时健康告知无异常，未体检，遂以标准体承保。2015年11月26日因意外高坠致右肺挫伤并胸腔积血、右胫腓骨骨折入院治疗。住院期间行胸腔闭式引流术及右?腓骨骨折切开复位内固定术。2015年12月28日出院，共计发生医疗费用51000元，社保报销29000元。之后钱某家属来保险公司索赔，但仅提供医保报销单等资料，而告知发票原件遗失。 对于此案，理赔人员应如何处理？这就需要制定理赔调查计划，关键是对钱某遗失发票的真实性进行调查。如钱某是否在其他保险公司购买同类保险以及是否申请理赔；钱某住院期间发生的医疗费用是否合理。理赔人员在医疗费用的合理性审查时未发现异常，但理赔调查发现，钱某已在其他保险公司申请了理赔。根据保险合同约定，健康保险适用补偿原则，于是做出拒赔处理，下达理赔通知书，并对钱某进行了说服教育，钱某接受理赔结果，并承认自己的过错。 案例3：孙某，女，56岁，以医院确诊为原发性肝癌而申请重大疾病理赔，理赔人员调查病史，未发现投保前肝癌史，拟赔付交签。签批人员复查病史资料发现，在本次病史资料的既往史中提及2年前（系投保前）曾因结肠息肉手术史。体格检查显示：左腹部见一长约13.5em的纵形陈旧性疤痕。在投保单健康告知栏，孙某告知曾因结肠息肉行手术治疗，已痊愈，核保遂正常承保。对于此案，理赔人员应如何处理？ 医学知识告诉我们，结肠息肉的常规手术方式是通过内窥镜直视下手术，无须腹部手术，而孙某左腹部的13.5cm陈旧性疤痕是如何形成的。经过再次调查病史发现，孙某2年前接受的手术并非结肠息肉手术，而是结肠癌切除术，并在术后进行多次药物化疗。基于以上病历资料的关键证据，遂作出拒赔处理。孙某在事实面前，再也无理坚持自己的主张。 3.保险医学发挥风险管理职能离不开人才队伍建设。保险医学