异位妊娠的发病率近几年有所上升.doc

非典型异位妊娠破裂易误诊 （发布日期: 2007年09月14日 责任编辑:zhangyh）异位妊娠的发病率近几年有所上升。据统计 ,异位妊娠的发病率在美国、加拿大、欧洲等地已从 8%上升到 15%左右 ,在我国也上升至3 . 5 %左右。由于医疗水平的不断提高 ,异位妊娠的确诊率亦相应提高 ,对于典型病例临床上诊断多不困难 ,但非典型病例临床易造成诊断延迟或误诊。近 10年来 ,我们共收治了异位妊娠破裂患者 579例 ,其中 89例曾在外院或我们医院门急诊误诊 ,误诊率高达 15. 37%。患者的病情经过这些患者的年龄在 19 42岁 ,但以 303 9岁者居多。在 89例被误诊的患者中 ,有 43例生育过 1胎 , 25例曾行人工流产包括药物流产、自然流产及清宫术 ,放置节育环 38例 ,采用其他方法避孕者 10例 ,未避孕者 41例。患者停经时间为 37 103天 ,以 40 60天居多。被误诊患者的临床表现为 :61例阴道流血淋漓不净、量较多 , 15例似平时月经量 , 13例无阴道流血 ;89例均有腹痛 ,其时间最短 2个小时 ,最长 31天 ,曾经门诊或急诊就诊次数最多者达 9次 ;28例入院时伴休克。误诊的疾病 :在上述被误诊的患者中 ,于我们医院误诊者 21例 ,于外院误诊者 68例 ,误诊为宫内早孕先兆流产 21例、子宫内早孕 17例、月经不调 15例、急性胃肠炎 13例、急性阑尾炎12例、急性附件炎 11例。上述被误诊患者均行手术治疗 ,术中证实为输卵管妊娠流产型 53例 ,其中壶腹部 31例、峡部 5例、伞部 17例 ;输卵管妊娠破裂型 34例 ,其中间质部 6例、峡部 9例、壶腹部 19例 ;左侧残角子宫妊娠 1例 ;腹腔妊娠 1例。其手术治疗包括患侧输卵管切除术 65例 ,患侧输卵管切开、修补术 22例 ,残角子宫切除术 1例 ,部分大网膜切除术 1例。患者术后均恢复良好。误诊疾病与临床表现的关系误诊为急性胃肠炎的 13例患者均有恶心、呕吐、腹痛及腹泻。而接诊医生只考虑内科方面疾病 ,忽略了向患者详细询问妇科病史。当患者入住内科后 ,医生发现其明显贫血 ,始请妇科会诊才确诊。实际上 ,此 13例患者均有停经史 ,其中 8例还有阴道不规则流血、9例腹部移动性浊音阳性 ,她们在手术中均见腹腔内积血 ,其血量在 500以上。误诊为宫内早孕行人工流产简称人流的17例患者 ,其中 ,有 4例在我们医院门诊行人流术时未见到绒毛 ,后经进一步检查才确诊。另有 13例患者在外院误诊为宫内早孕行人流术 ,术后出现腹痛、长时间不规则阴道流血 ,转来我们医院后确诊 ,其中 5例入院时已发生休克。误诊为月经不调的 15例患者 ,均无明确停经史 ,仅有间断少量阴道流血 ,部分患者合并轻微腹痛 ,其中 4例曾被怀疑异位妊娠 ,但因后穹隆穿刺阴性医生放弃诊断 ,经调经治疗患者症状无缓解 ,并出现典型异位妊娠症状后才确诊。误诊为急性附件炎的 11例患者 ,均以轻微一侧下腹痛为主要症状 ,部分虽合并有停经或少量阴道流血 ,但因超、后穹隆穿刺阴性而误导了医生的诊断思维 ,造成误诊。误诊为急性阑尾炎的 12例患者 ,均以急性右下腹痛为特点 ,在外科手术中才发现为右侧输卵管妊娠破裂。术后经医生详细追问病史发现 ,患者在病程中均无转移性右下腹痛 ,仅有短期停经或少量阴道流血 ,其中 5例有胃肠道症状 ,但无发热及白细胞升高。误诊为宫内妊娠先兆流产的 21例 ,均有停经及阴道流血史 ,腹痛不明显 ,后经超及血 人绒毛膜促性腺激素动态观察而确诊。异位妊娠诊断中应注意的问题一、内外科医生均应提高对不典型异位妊娠的认识。异位妊娠的典型症状并不经常出现 ,在上述患者中 ,仅有 9例同时具有停经、腹痛、阴道流血三大症状 ,仅占所有患者的 10.1%。因此 ,不典型病例的诊断就会有一定困难 ,尤其是当妊娠囊还未发生破裂、内出血症状不明显 ,或仅有停经、反复少量阴道流血历时较长患者 ,易被患者自己忽视延迟就诊 ,或被医院门急诊医生误诊。因此 ,凡存在发生异位妊娠的高危因素 ,如有附件炎、盆腔炎、盆腔手术、既往不孕、放置宫内节育器后、产后或流产后感染史、激素治疗、做过试管婴儿及少数单纯全子宫切除术者 ,出现腹痛、阴道不规则流血时 ,应高度重视。对育龄妇女平时月经一贯正常而出现停经或阴道不规则流血伴下腹痛者 ,不可忽视异位妊娠的可能。对有腹痛、恶心等胃肠道症状的育龄妇女 ,必须仔细询问月经史及阴道流血史 ,并行相关检查 ,排除异位妊娠。二、除妇科医生外 ,内科、外科医生均应有异位妊娠诊治的基本知识 ,特别对有停经及阴道流血的育龄妇女 ,在其发生腹痛时应高度警惕 ,仔细分析其临床症状和体征 ,不能仅根据部分表现下诊断。三、在异位妊娠的诊断过程中 ,各种医技检查方法均有临床价值 ,但亦有一定的局限性 ,万不可轻易下结论。在上述患者中 ,就有 11例后穹隆穿刺出现假阴性 ,手术中发现子宫直肠窝粘连明显 5例、子宫后倾后屈 2例、后穹隆充满血块 2例 ,还有 2例为穿刺技术问题。目前 ,虽然高分辨超声显像仪的使用提高了异位妊娠诊断率 ,但有时图像受其他因素的干扰 ,或操作人员对图像认识不足及操作水平问题 ,可使检查结果出现假阴性。故应充分结合临床 ,通过反复仔细检查 ,不宜仅根据超结果就做出诊断。对诊断有困难的病例可行尿人绒毛膜促性腺激素、血人绒毛膜促性腺激素动态观察 ,必要时行腹腔镜检查 ,以早期诊断。容易误诊的特殊部位妊娠 康网期刊 版权所有 临床误诊误治(Clinical Misdiagnosis & Mistherapy) 1999年第12卷第6期 上海市第一人民医院200080 徐先明 谢培珍关键词 妊娠/诊断；异位妊娠/诊断；误诊；卵巢妊娠，宫颈妊娠，残角子宫妊娠/诊断近年来由于生殖道炎性疾病的增多，宫内节育器的广泛使用，反复流产率的增高，异位妊娠的发病逐年升高。异位妊娠是妇产科的多发病，约90%的异位妊娠为输卵管妊娠。典型的异位妊娠诊断和治疗一般无困难，但不典型的病例常导致误诊误治，给病人的生命带来严重威胁。本文分析近年我院收治的特殊部位异位妊娠的临床诊治情况。1 临床资料 19871998年我院收治异位妊娠1328例，特殊部位异位妊娠51例，占异位妊娠总数的3.8%，误诊47例(误诊率92.2%)，其中卵巢妊娠17例，宫角妊娠19例，间质部妊娠5例，宫颈妊娠4例，残角子宫妊娠2例。1.1 误诊情况 51例特殊部位的异位妊娠只有4例在术前确诊，47例误诊，误诊情况(附表)。表1 51例特殊部位异位妊娠的临床诊断妊娠部位临床诊断例数误诊数误诊率(%)卵巢(n=18)卵巢妊娠11794.4黄体破裂2宫外孕13胃肠炎1输卵管妊娠1宫角(n=21)宫内妊娠91990.5宫外孕9宫角妊娠2月经不调1输卵管间质部(n=5)宫外孕45100宫内妊娠1宫颈(n=4)葡萄胎14100先兆流产2宫内妊娠1残角子宫(n=3)卵巢囊肿1266.7宫内孕子宫破裂1残角子宫妊娠1合计(n=51) 4792.21.2 临床特征(附表)表2 51例特殊部位异位妊娠的临床特征症状体征手术史卵巢妊娠(n=18)宫角妊娠(n=21)间质部妊娠(n=5)宫颈妊娠(n=4)残角子宫妊娠(n=3)停经史1321543腹痛1712412阴道流血1413442宫内节育器(IUD)144210盆腔手术史35310停经天数57.613.654.920.445.86.858.99.7110.768.1 如表2所示，特殊部位的异位妊娠有其共性，如有异位妊娠共有的停经、腹痛、阴道流血三大症状，但它又具有特殊性，如卵巢妊娠多以腹痛为主(占94.1%)，放置IUD的病史者较多；而宫角妊娠病人都有停经史(100%)，腹痛和阴道流血出现较晚；3例宫颈妊娠均有停经史和不规则阴道流血史，在临床上容易误诊为先兆流产；而残角子宫妊娠常常停经时间较长，最难发现。1.3 治疗1.3.1 卵巢妊娠：18例卵巢妊娠中，误诊为胃肠炎的1例，先予以解痉止痛治疗，直到病人出现低血容量休克表现时，才行腹腔穿刺，抽出不凝血，行剖腹探查后明确诊断；诊断为宫外孕的13例，10例因失血性休克行剖腹术确诊；诊断为黄体破裂的2例，内出血分别为700ml和1200ml。18例均行卵巢楔形切除术。1.3.2 宫角妊娠：误诊为宫内妊娠9例，其中1例行人工流产术，术中妊娠部位穿孔腹腔内出血，急诊行剖腹手术，明确为宫角妊娠；诊断为宫外孕9例，其中5例行B超检查，但未明确诊断，1例按月经不调治疗，最后引起腹腔内大出血，术中确诊。只有2例术前阴道超声检查明确为宫角妊娠。本组21例宫角妊娠除1例采用甲氨蝶呤治疗成功外，其余20例均行宫角楔形切除术。1.3.3 输卵管间质部妊娠：本组5例间质部妊娠中有4例腹腔内出血而行输卵管切除术，术中出血不多。1.3.4 宫颈妊娠：本组4例宫颈妊娠有2例因少量阴道流血，尿hCG()，诊断为先兆流产；1例误诊为宫内妊娠而用米非司酮终止妊娠，用药期间出现阴道大量流血后入院方明确诊断。4例中3例经宫颈搔刮术加宫颈填塞术止血，1例因出血不止而被迫行全子宫切除术。1.3.5 残角子宫妊娠：本组3例残角子宫妊娠，1例误诊为卵巢囊肿，剖腹术后确诊；1例误诊为宫内孕，子宫破裂后剖腹行残角子宫切除术。2 讨论 特殊部位的异位妊娠占异位妊娠总数虽不到5%，但其死亡率却占所有异位妊娠的20%，这主要是因为特殊部位异位妊娠易误诊误治。以下对特殊部位的异位妊娠的诊断及误诊原因进行分析讨论。2.1 卵巢妊娠 是较少见的一种异位妊娠，Grimes1曾作了详细的报道，他统计了美国6所医院24例卵巢妊娠中无1例术前确诊，足见其误诊率是相当高的。按Grimes的叙述，卵巢妊娠占异位妊娠的2.34%。我院19791988年的统计数为3.55%2，我国卵巢妊娠发病率较高，与放置IUD人数较多有关。Skjeldestad3认为IUD能防止99%的宫内妊娠和95%的输卵管妊娠，而不能防止卵巢妊娠。由于卵巢的组织学特点，一旦胚胎植入，无论皮质和髓质均不堪滋养叶细胞的侵蚀，甚易早期破裂，破裂后又较难止血。因此，不少卵巢妊娠血-hCG的水平较低，阴道不规则流血也不明显，甚至无停经史，本文18例均符合此规律。诊断卵巢妊娠的金标准有4点3：患侧输卵管正常；胚囊位于卵巢中；卵巢和胚囊须经子宫卵巢韧带和子宫相连；胚囊壁为卵巢组织。因此，卵巢妊娠的处理必须行卵巢楔形切除术，如果单纯做卵巢活检或电灼止血来治疗卵巢妊娠是不够的，非但没有病理标准，且和继发性卵巢妊娠不能区别。2.2 宫角妊娠 宫角妊娠系胚囊植入子宫的角部，但尚未到达间质部，临床上表现为子宫不对称增大，增大的肿块在圆韧带的内侧方，由于植入部位和子宫腔较近，常易误诊为宫内妊娠。本组21例宫角妊娠有9例误诊为宫内妊娠而行人工流产，其中1例连续诊刮2次均未见胚囊，第3次在阴道超声监护下也未能刮出胚囊，此时才疑有宫角妊娠，行剖腹探查术。本文有2例宫角妊娠误诊为月经失调，实属诊断中的失误，因此临床医生对宫角妊娠的形成症状必须有足够的认识，如临床有不能解释的疑点，应用多种诊断方法予以确诊。2.3 输卵管间质部妊娠 是指受精卵种植在输卵管的子宫部，有停经、下腹部隐痛和阴道流血史，本文5例均有以上症状。未破裂时于妊娠部位可触及基底宽并向外突起的包块，质地软，有触痛；术中常见子宫底移向对侧，受孕的宫角升高，子宫沿长轴旋转，圆韧带在孕囊的内侧。由于症状、体征有异位妊娠的共性，术前较难定位，甚至阴道超声波也仅能诊断出输卵管妊娠。或许今后通过高分辨率的超声显像仪，会对特殊部位的异位妊娠做出较明确的定位诊断。本组5例均误诊，4例误诊为宫外孕，1例误诊为宫内妊娠。如间质部妊娠破裂则会出现剧烈的腹痛，很快进入休克状态，这是因为间质部靠近子宫角，该处血运丰富，孕囊如侵蚀到宫角的大血管，则出血更为剧烈。临床医生须迅速而有效地抢救。2.4 宫颈妊娠 宫颈妊娠是指受精卵种植并生长和发育在子宫颈管内，是相当罕见的一种异位妊娠，它除具有异位妊娠的共性外，还包含有宫颈妊娠的特性，主要为妊娠早期的无痛性不规则阴道流血，出血时间早，持续时间长，妇科检查或刮宫可诱发宫颈涌泉样大量出血。临床诊断标准为4：宫颈内口关闭而外口部分开放；胚胎组织完全局限在颈管内；停经后无痛性阴道流血；宫颈变软或不成比例地增大，或宫颈呈葫芦样改变。一般根据典型的病史和临床表现，应该能做出正确的诊断，但在手术前确诊者很少。本组4例无1例术前确诊，主要是医生对本病特有的临床表现及宫颈局部特征认识不足。1例误诊为葡萄胎，是因为有一部分宫颈内血液流入宫腔，致使宫腔增大；2例误诊为先兆流产，1例误诊为宫内妊娠，而行人工流产术，术中出血不止，才想到是宫颈妊娠。为提高对本病的确诊率，对停经后无痛性阴道流血应想到是否有宫颈妊娠。妇科检查时需了解宫颈与宫体的大小。有人5提出超声诊断宫颈妊娠的标准是：子宫稍增大，可见散在无定型回声；宫腔内无胚胎组织，宫颈膨大。但也不能把宫内妊娠流产、难免流产、不全流产、黏膜下子宫肌瘤、宫颈赘生物或宫颈恶性肿瘤误诊为宫颈妊娠。一般流产时，宫体较宫颈大，宫腔内有致密妊娠产物及血块，宫颈内口松开，流血的同时多伴有阵发性腹痛。胎盘取出后流血即停止。宫颈妊娠的保守治疗有一定风险，以前全子宫切除术高达90%6，但在条件好的医院内可以试行保守治疗，本组2例均行保守治疗取得成功。2.5 残角子宫妊娠 残角子宫是双子宫畸形的一种特殊形式，由于胚囊植入在一个残缺的畸形子宫内。其发生率相当低，我院1996年统计残角子宫妊娠的发生率为0.0054%7。其症状与一般异位妊娠有类同之处，只是停经时间较长，多超过3个月以上。妇检可发现子宫为正常大小或稍大于正常，典型的体征是在子宫的一侧较高部位处可触及圆形或椭圆形质软的包块，手术前常难以做出正确诊断。残角子宫极易误诊为卵巢肿块、宫内妊娠，常引起子宫破裂，于剖腹探查时才明确诊断。本组3例中有2例误诊。残角子宫妊娠的处理，一般主张行残角子宫及同侧输卵管切除，术后行静脉肾盂造影以排除泌尿系畸形。文献报道曾有残角子宫妊娠达32周剖腹分娩者。如孕周足够长，估计胎儿有存活可能者可行剖宫产，之后再行残角子宫切除。参考文献1 Grimes HG，Nosal RA，Gallagher JC.Ovarian pregnancy：a series of 24 cases.Obstet Gynecol，1983，61：1742 谢培珍，酆豫增，赵保华.卵巢妊娠15例报告.上海医学，1991，14：4653 Skjeldestad FE.How