卵巢过度刺激综合症护理

卵巢过度刺激综合症 发病机理及护理,卵巢过度刺激综合征 （ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）,发生于应用促排卵药物后的严重并发症 总体发生率约占接受促排卵患者的20%,OHSS特征及病理生理改变,特征 卵巢体积增大 毛细血管通透性增加 病理生理改变 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成 血液浓缩，电解质紊乱 肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命,发病机理,OHSS发病机制至今不明 一种医源性疾病 最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时,OHSS发病机制一些公认的理论,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血管内皮生长因子 前列腺素 血管通透因子,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统。外源性或内源性的hCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。,血管内皮生长因子,血管内皮生长因子（VEGF）是导致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。,前列腺素,促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。,血管通透因子,超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、2、6、8。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。,诊 断,临床表现,发病时间 在hCG注射后3-10天 妊娠则出现于hCG注射后12-17天 此时与内源性hCG增高有关，双胎妊娠时更甚,临床表现,主诉 恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿 体检 胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭,临床表现,实验室检查 血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 超声检查 卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等,临床上较常用的分类,轻度 主诉症状加卵巢体积增大至5cm 发生率为8-23%。 中度 轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm 发生率为1-6%。,重度 中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 发生率为0.2-1.8%。 极重度 危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症,预防与治疗,预 防,OHSS是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物,预防措施(1),排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素,预防措施(2),辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如 年龄较轻 体形瘦小 有PCOS表现的患者 对存在高危因素的患者应当 减少促性腺激素(Gn)的初始用量 在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心,预防措施(3),在促排卵过程中严密监测 卵泡发育情况 卵巢大小 血E2水平 重视患者的主诉和体征 及时调整Gn用量,卵泡监测,卵泡期一开始就使用大量的Gn：卵泡幕集和发育数目大于15个，尤其是直径小于15mm的中小卵泡（815mm）为主者容发生OHSS。这些中小卵泡在注射hCG后能快速生长，使血E2分泌剧增而诱发OHSS。 当815mm的卵泡大于10个时应停用HMG观察，待小卵泡闭锁，优势卵泡可继续生长发育。HMG/hCG联用，hCG用量大于1万U，或者两激素重叠应用，或者间隔时间过短（小于24小时），易剌激中小卵泡继续发育（当中小卵泡大于10个时），出现OHSS 。,治疗周期血清E2水平,注射hCG前血清E2水平大于4000pg/ml，近100%发生OHSS，并在3天内迅速发展为重度OHSS。而血清E2 1000pg/ml时，一般不会发生OHSS。 在注射hCG前血清E2大于2500pg/ml为发生OHSS的“高危征象”，应取消hCG的注射，及时停用或减少HMG用量，并禁用hCG支持黄体功能，可避免OHSS的发生。,预防措施(4),如果 血E22500pg/ml(9175pmol/L) 或双侧卵巢小卵泡数目20个 双侧卵巢径线5cm 患者有明显主诉症状时 应采取相应的预防措施,治疗周期中采取的必要措施,取消周期 减少hCG用量 合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期长30h),caosting方法：停用几天Gn，继续注射GnRHa，待E2后再用hCG,白蛋白预防作用? 促性腺激素释放激素拮抗剂的应用 拮抗剂较之激动剂有减少Gn用量之优点,治 疗,治 疗 目 的,OHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退 治疗目的 提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。,治疗（1）,轻度者 无需特殊治疗 嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息 避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血 指导患者自我监护,治疗（2）,中度或重度的OHSS患者应收入病房观察治疗,住院治疗原则,每日记录24h出入量、测腹围、体重 B超观察胸腹水情况 测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况,住院治疗（2）,重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可给予 低分子右旋糖苷扩容 血浆或白蛋白20g/日保持胶体渗透压，输液速度为100-150ml/h 平衡液含钾离子不宜使用,住院治疗（3）,必要时胸腹腔穿刺放胸腹水 大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水,腹腔穿刺放腹水的注意事项,腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针 放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000ml,放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺,住院治疗（4）,肝素应用 血液高凝状态时可用肝素5000IU 2次/日，预防血栓形成 糖皮质激素应用 强的松5mg 3次/日以减少液体向胸腹腔渗出,住院治疗（5）,慎用利尿剂 发生于OHSS的少尿主要由肾灌流量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。,住院治疗（6）,妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。,OHSS病例分析,病例1：方X 女 28岁 住院号：1070208,病史摘要,主 诉：药流后2年未避孕不孕 月 经 及生育史：14 4-7/30-40 LMP07.6.22，有两次药流史。 辅助检查：HSG:右侧输卵峡部不通 诊 断：继发性不孕 右侧输卵管梗阻,治疗史： 07年