原发性高血压ppt课件

高 血 压,林 云 教授,可分为原发性高血压(essential HP) 继发性高血压(secondary HP) 原发性高血压（高血压病），占总高血压患者的95%以上。 在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确独立的病因，称为继发性高血压。,原发性高血压,高血压病 primary hypertension,概念： 俗称高血压，是以体循环动脉血压增高为主要表现伴有或不伴有多种危险因素的综合征，是最常见的心血管疾病，易引起心脑肾结构和功的能障碍。,诊断标准 目前我国采用国际上统一的标准，即在非药物状态下,2次或2次以上非同日多次测量，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg即诊断为高血压，根据血压水平不同分为3级。 诊断原发性高血压，必须排除继发性因素。,血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,高血压的现状与流行趋势,“三高”发病率高 致残率高 病死率高 “三低”知晓率低 服药率低 控制率低,高血压病的病因 多基因遗传+内外环境因素,遗传因素：家族聚集性，有遗传性，约60% 环境因素 1、饮食因素：高钠、低钾、低钙者易患，高蛋白质、饮酒 2、精神应激：长期精神高度集中者多见 其他因素 1、体重因素 肥胖，体重指数血压 体重指数=体重（kg）/身高（m）2 2、避孕药 3、睡眠呼吸暂停低通气综合征：占50%。,高血压病的发病机制,血压的调节：主要取决于心排血量和外周阻力。平均动脉血压=心排血量总外周阻力 1、交感神经系统活性亢进 2、肾性钠水潴留 3、肾素血管紧张素系统（RAAS） 4、细胞膜离子转运异常 5、胰岛素抵抗与高血压 高胰岛素血症与高血压、高血脂、高血糖、向心性肥胖胰岛素抵抗综合征。,交感神经系统活性亢进： 刺激大脑皮质下神经中枢，各种神经递质浓度及活性异常，导致交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩,肾性钠水潴留 亢进的交感活性、肾小球微小结构病变、肾脏或肾外排钠激素分泌减少，或潴钠激素分泌增多，均引起的肾性水钠潴留，通过血流自身调节使血管阻力和血压升高，,细胞膜离子转运异常 平滑肌细胞有特异的离子通道，维持细胞内外钠、钾、钙离子的动态平衡，当协同转运缺陷时，钙泵活性降低，细胞内钠、钙浓度升高，膜电位降低，激活平滑肌细胞兴奋-收缩偶联，使血管收缩增强和平滑肌增厚，血管阻力增加。,病理改变,小动脉 1、全身小动脉痉挛 小动脉内膜压力 缺血缺氧、玻璃样变 2、中层平滑肌增殖、纤维化 管壁增厚 管腔狭窄 动脉粥样硬化,心,心肌细胞肥大：后负荷增加、及儿茶酚胺、AT、醛固酮刺激心肌细胞肥大、间质纤维化。 左室肥厚、扩大-高血压性心脏病 冠状动脉粥样硬化,脑（小动脉）,脑动脉硬化 脑微动脉瘤 脑出血（内囊和基底节） 脑血栓形成-脑梗死,肾,1、肾小球囊内压增高，肾小球纤维化、 萎缩； 2、入球小动脉硬化、 管腔变窄或闭塞， 肾实质缺血； 肾单位减少 肾功能衰竭,高血压的眼底改变,视网膜小动脉痉挛动脉硬化 眼底出血或棉絮状渗出； 视神经乳头水肿。,临 床 表 现,一、症状： 1、早期多无症状 2、可有头晕、头痛、眼花、耳鸣 、心悸、气急、失眠、乏力等 二、体征： 1、血压升高 2、A2、S4、主动脉收缩早期喷射音 3、左室肥厚征象,三、恶性/急进性高血压 1）发病较急骤，进展快，病情重，多见于 中、青年。 2）血压显著升高，舒张压持续130mmHg 3）症状明显：头痛、视力模糊、眼底出血、渗 出和视神经乳头水肿。 4）肾脏损害突出，表现为持续蛋白质、血尿及管型尿、并可伴肾功能不全，病理结果为肾小动脉纤维素性坏死。 5）进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。,（二）老年性高血压 60岁以上老年人动脉壁变厚、变硬、钙化，顺应性下降， 表现为单纯收缩期高血压、脉压差大，容易体位性低血压,四、并发症 1、高血压危象 机制：交感神经活性亢进和循环儿茶酚胺过多。 表现：在某些诱因下，发生小动脉强烈痉挛，血压急剧升高，可达260/120mmHg。出现头痛，烦躁、眩晕、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白，气急、视力模糊等。并伴受累靶器官的缺血症状。 2、高血压脑病 机制：过高的血压突破脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多， 造成脑水肿。 表现：严重的弥漫性头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、抽搐、昏迷。,3、脑血管病 短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、脑出血等。 4、心脏损害 左心室肥厚扩大高血压性心脏病，心力衰竭。 可合并冠心病心绞痛、心肌梗死等 5、肾脏损害 肾小动脉硬化，肾单位萎缩或消失。多尿、夜尿少尿尿毒症 6、主动脉夹层 血液渗入到主动脉壁中层，形成夹层血肿，并延伸撕裂。表现为突发剧烈胸痛、猝死。,高血压病的实验室和辅助检查,意义： 1、协助排除继发性高血压，或找出其病因； 2、明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度； 3、检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。,（一）实验室检查 1、血、尿常规和肾功能检查 2、血脂、血糖、血尿酸、电解质 3、PRA （二）胸部X线检查 （三）心电图检查 （四）眼底检查 （五）超声心动图检查、IMT （六）24h动态血压测定：诊断白大衣性高血压、 判断高血压的严重程度、了解血压变异性和血压 昼夜节律、指导降压治疗和评价降压药物疗效。,高血压的危险度分层,目的：判断预后、指导治疗。 危险度分层：低危、中危、高危或极高危 10年随访中患者发生主要心脑血管事件的危险： 低危 15%。 中危 15-20% 高危 20-30% 极高危 30%,表2 影响预后的因素,鉴别诊断：继发性高血压,治疗目的,控制血压 最大程度地降低心、脑、肾脏的损害 降低病残率和病死率,治疗原则,1、改善生活行为 2、降压药物治疗的对象 （1）高血压2级以上 （2）有靶器官损害 （3）血压持续升高，改善生活行为无效,非药物疗法：改善生活行为 合理膳食（低钠饮食、低脂肪饮食） 戒烟限酒 减轻体重（BMI25） 适当运动,3、降压目标,一般情况140/90mmHg 合并糖尿病和肾病： 130/80mmHg 蛋白尿1.0g/24h： 130/80mmHg 蛋白尿1.0g/24h： 120/75mmHg,药物疗法 1. 利尿剂 2.-受体阻滞剂 3. 钙通道阻滞剂 （CCB） 4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 5. 血管紧张素受体拮抗剂 （ARB） 6.-受体阻滞剂 7. 其他 中枢交感神经抑制剂 （可乐宁、甲基多巴等） 周围交感神经抑制剂（利血平） 复方制剂,治疗方法,1. 利尿剂,机制 细胞外液容量减低，通过利钠作用使血压下降。降压作用缓和，服药23周后作用达高峰。 代表药物 双氢克尿噻 12.5 q.dB.i.d， 速尿 2040mg q.dB.i.d 安体舒通 2040mg q.dB.i.d， 氨苯蝶啶 50mg q.dB.i.d 吲达帕胺 1.25-2.5mg q.d 噻嗪类应用最普遍，但长期应用可引起血钾降低，血糖、血尿酸、血胆固醇增高。,2. -受体阻滞剂,机制 通过受体阻滞剂减慢心率，使心排血量降低，以及外周循环顺应性改变以保持外周血流量，还可抑制肾素释放。 代表药物 美托洛尔（metoprolol）2550mg B.i.d 阿替洛尔（Atenolol） 50mg100mg q.d 比索洛尔（bisoprolol）510mg q.d 卡维地洛 6.25-25mg B.i.d 尤其适用于高血压伴心率快、或合并心肌缺血者。 慎用于支气管哮喘、缓慢心律失常、严重心衰。,BisoDIAS,Endgltig,43,-受体阻滞剂阻断高血压和冠心病最重要的致病环节-b1受体,降低心输出量,减少肾素分泌,3. 钙通道阻滞剂,机制 主要通过对Ca2+内流和细胞内Ca2+移动的 阻滞，使血管平滑肌松驰、心肌收缩力降低， 血压下降。 代表药物 硝苯地平 （心痛定） 5-10mg t.i.d 硝苯地平控释剂 30-60mg q.d 尼群地平 10mg B.i.d 非洛地平 （波依定） 510mg q.d 氨氯地平 （络活喜） 510mg q.d 维拉帕米 240mg q.d 地尔硫卓 90-180mg q.d,4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,机制 通过抑制转换酶（ACE），使用血管紧张素生 成减少。逆转心肌肥厚，保护靶器官，保护肾功能。 临床作用 各种程度的高血压。 1、高血压合并糖尿病、胰岛素抵抗 2、高血压并发心功能不全、左室肥厚 3、高血压并发肾脏损害，有蛋白尿的患者。 代表药物 卡托普利 12.550mg t.i.d 依那普利 10-20mg B.i.d 贝那普利 （洛汀新） 1020mg q.d 福辛普利 （蒙诺） 1020mg q.d ACEI的主要副作用 干咳、皮疹、血钾升高 禁用 妊娠和肾动脉狭窄、高血钾。 肾功能衰竭患者 血肌酐265mmol/L者慎用。,5. 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素受体（AT1）拮抗剂是近几年推出的一类新的抗高血压药物，它直接作用于受体水平，它有许多与ACEI相同的特点，但无咳嗽副作用。不能耐受ACEI的患者，可选择ARB。 代表药物 氯沙坦 （科素亚） 25100mg q.d 缬沙坦 （代文） 80-160mg q.d 伊贝沙坦（安博维） 150-300mg q.d,6. -受体阻滞剂,机制 选择性阻滞突触后1受体引起周围血 管阻力产生降压效应。 代表药物 哌唑嗪 0.52mg t.i.d 特拉唑嗪 0.56mg q.d 主要用于 高血压并前列腺肥大 高血压并糖耐量异常 高血压并血脂异常 主要副作用 直立性低血压,高血压伴下列疾病时的用药选择（JNC-VII）,- 推荐药物 利尿剂 -阻滞剂 ACEI ARB CCB AA - 心衰 + + + + + 心梗后 + + + 冠心病 + + + + 糖尿病 + + + + + 慢性肾病 + + 预防卒中复发 + + -,高血压危重症的治疗,争分秒，紧急处理 1）快速降压 2）降低颅内压 3）制止抽搐 4）防治心、脑、肾的并发病,1、快速降压,降压目标： 为数分钟至2小时内平均动脉压下降不超过25%。 降压方法： 静脉注射或静脉滴注。 2-6小时间内降至160/100mmHg，避免血压过度下降，导致肾脏和冠状动脉缺血。 代表药物 硝酸甘油 硝普钠 (3)乌拉地尔,2、脱水、降低颅内压,