课件：巨细胞动脉炎.ppt

一个沉睡的巨人 腹痛、盗汗原因待查,病例分析者：程院长 病例整理者：秦丹,病例介绍,患者女性、71岁 因腹痛、恶心、稀便加上明显全身症状就诊 现病史 4周前，曾出现一次头痛、左上颌窦压迫（感）以及间断性盗汗。医师针对推测的鼻窦炎开具了阿莫西林的处方。症状最初有所减轻，但在治疗1周后出现了新的弥漫性腹痛，腹痛的性质是钝痛并持续一整天。出现了稀便，每日排便34次，伴有恶心和食欲缺乏，并且她的盗汗加重。在就诊前两周期间，体重减轻了4.5 kg。其头痛复发，但没有寒战、黑粪、便血或腹部膨胀。,既往史,高血压、雷诺现象、银屑病关节炎和慢性病性贫血 用药和膳食补充剂包括赖诺普利、阿仑膦酸盐、钙、维生素D、一种多维生素和阿司匹林。依那西普因其鼻窦症状发作时被停用。 多年前接受过胆囊切除术和子宫切除术,家族史,母亲患有类风湿关节炎，父亲有银屑病，一位姊妹患有硬皮病。,根据以上病史,可以考虑哪些疾病呢？,可能的疾病类型有？,感染性疾病？ 肿瘤？ 全身的系统性疾病？ 动脉硬化性疾病？ 特殊疾病：排除排除引起头痛的继发性原因？,体格检查,T 39.0C Hr 103次/分 氧饱和度为98% R 18次/分 BP 138/60 mmHg 心脏检查显示心率和心律规则，伴有胸骨左缘的2/6级全收缩期杂音（没有放射）。 肠鸣音正常。触诊时腹部有弥漫性压痛，没有膨胀、反跳痛或肌卫； 直肠穹窿没有粪便，并且残液为愈创木脂阴性。 无皮疹。关节检查显示没有滑膜炎的证据。 其余的体检结果正常。,根据相关检查和临床表现 逐一比较排除,胃肠道症状亚急性,肺部和神经症状的缺乏,纯蛋白衍生物结核菌素 实验阴性,李斯特菌属可能性降低,结核的可能性降低,诺卡菌属可能性降低,发热、心动过速、 但血压正常,脓毒症可能性低,实验室检查,尿液分析显示每高倍视野下有02个白细胞、35个红细胞和极少量的细菌。 胸部X线片检查正常。,实验室检查,全血细胞计数显示计数10800/mm3、血细胞比容27.6%、血红蛋白水平8.8 mg/dl以及血小板计数89.2万/mm3。平均红细胞容积为85 m3以及红细胞分布宽度13.5%。 手工分类计数显示中性粒细胞70%、杆状（核白细胞）0%、淋巴细胞21%、单核细胞5%以及嗜酸性粒细胞4%。,缺乏一种有临床意义的白细胞增多或(核左移） 使有感染性的可能降低,实验室检查,血清钠138 mmol/L、钾5.3 mmol/L、氯化物103 mmol/L、碳酸氢盐26 mmol/L、血尿素氮16 mg/dl（5.7 mmol/L）、肌酐0.8 mg/dl（71 mol/L）、 ALT 107 U/L、AST 82 U/L、ALP 567 U/L 总胆红素0.3 mg/dl（5.1 mol/L） 淀粉酶和脂肪酶的水平正常。,碱性磷酸酶升高水平与 转氨酶升高水平不一致 胆红素水平正常,早期肠道梗阻,炎症的非特异性标志,为了区分以上两种疾病， 要做哪些进一步的检查呢？,进一步的实验室检查,血培养、粪便培养以及难辨梭菌毒素的酶联免疫吸附试验（ELISA）结果均为阴性， 病毒性肝炎血清学试验以及快速血浆反应素试验同样为阴性。,进一步实验室检查,。ESR140 mm/h CRP为200 mg/L 抗核抗体试验结果为阳性，滴度1: 160； 抗双链DNA、Sm抗原、Ro、La以及核糖核蛋白抗体试验均为阴性。 抗平滑肌和丝状肌动蛋白抗体试验也为阴性。 铁水平为17 g/dl（3.0 mol/L），铁蛋白618 g/L，以及触珠蛋白566 mg/dl（正常范围30200 mg/dl）。网织红细胞计数为1.7%。,检查可见红细胞沉降率极度升高，可能有癌症、感染和胶原血管病 但是感染的可能性已非常低 检查的结果特异性不强 为进一步鉴别诊断，查腹部CT和MRI,治疗前获取的腹部CT和MRI扫描,结果提示为血管炎性病变,根据现有的临床表现和患者的年龄考虑，巨细胞动脉炎的可能性最大 可考虑，颞动脉活检,颞动脉活检标本,颞动脉活检显示了致密的炎症性浸润（包括多形核白细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞），并扩展至（动脉）中膜，伴内弹性膜断裂。,最终诊断为 巨 细 胞 动 脉 炎,治疗,无并发症巨细胞动脉炎的急性病例一般可通过给予泼尼松4060 mg/d加以控制。该剂量通常在912个月期间被逐渐减量。 对于有视觉丧失、主动脉炎或其他广泛受累的患者，建议给予较大剂量（例如静脉给予1000 mg/d甲泼尼龙，共3天，随后以每日1 mg/kg体重的剂量口服治疗）,糖皮质激素治疗前后获取的腹部MRI扫描,点评,一、巨细胞动脉炎（通常累及大动脉和中等大小的动脉）的表现有 1. 头痛(三分之二的患者）伴咀嚼暂停 2. 风湿性多肌痛 3. 视觉症状：表现为复视、视物不清、眼球运动障碍 以上症状为经典表现 4. 乳房或卵巢周围肿物 5. 周围神经病变 6. 抗利尿激素分泌异常（增多或者减少） 7. 肠系膜缺血 8. 皮肤：水肿、荨麻疹、紫癜、头皮溃疡或坏死,点评,二、与巨细胞动脉炎相关的检查有： 1. C反应蛋白和肝酶（尤其是碱性磷酸酶）水平升高 2. 正细胞性贫血 3. 低白蛋白血症 4. 反应性血小板增多 5. 免疫球蛋白水平增高,点评,三、与主动脉炎相关结缔组织病,白塞综合征（眼口生殖器综合征,复发性多软骨炎,巨细胞动脉炎,点评,四、动脉粥样硬化与动脉炎的鉴别 炎性病变：血管壁信号增强 血管壁增厚 主动脉及其分支不同点上有狭窄 粥样硬化：血管壁显示钙化点,点评,五、阴离子间隙正常可以降低急性肠系膜梗死的可能性 六、碱性磷酸酶水平增高与转氨酶（水平）轻度升高不成比例，并且胆红素水平正常。这种模式有可能见于早期胆道梗阻的病例，或者有可能是一种炎症的非特异性标志,点评,七、红细胞沉降率以及C反应蛋白、铁蛋白和触珠蛋白水平升高均是一种急性期反应的标志，这些标志可证实存在一种强烈的炎症反应,点评,八、年龄50岁，巨细胞血管炎是系统性血管炎的最常见类型 年龄50岁，常见的是系统性红斑狼疮等风湿免疫性疾病,点评,九、红细胞沉降率极度升高可以见于以下病况： 癌症 感染 胶原血管病,点评,十、腹部CT有以下证据可提示阑尾炎 阑尾壁增厚 阑尾信号增强 脂肪条纹征,思维过程,仔细询问病史,体格检查,找出与此 有关的疾病,结合相关实验室检查和 影像学检查 逐一排除疾病,找出最有可能的疾病， 做相关的确诊检查,确诊、治疗,谢谢观赏,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网