课件：痛风大讲稿.ppt

中西医结合诊治痛风,上海岳阳中西医结合医院,痛风的定义,痛风(Gout)是长期嘌呤代谢紊乱及 / 或尿酸排泄减 少所引起的一组疾病。 痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关 节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎 和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。,高尿酸血症的定义,高尿酸血症是指37时血清中尿酸含量 男性超过 416mmol/L (7.0mg/dl) 女性超过 357mmol/L (6.0mg/dl) 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿 酸盐可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,痛风性关节炎的定义,痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高所致 的关节病变。 中医属于“痹症”范畴。又称“痛痹”、“热痹”。 西医痛风性关节炎，简称“痛风”。,病因,中医认为本病是由于平素过食膏粱厚味，以致湿 热内蕴，浸渍于肌肉关节，兼因外感风邪，侵袭经络， 造成气血不能畅通而成。反复发作遂使瘀血凝滞，络道 阻塞，以致关节畸形。 初病在经在络，以邪实为主、热痹为先，湿毒瘀滞是关 键，久则深入筋骨，累及脏腑，致肝肾不足、脾胃虚弱。 总之急性期多为湿热蕴结，慢性期多为瘀血凝滞，恢复 期则多为脾虚肾亏。,病因,西医痛风是由于长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增 高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织而引起炎症反应。 尿酸是嘌呤代谢即细胞内核酸、核苷酸代谢的最终产物。 它以一定的速度产生，并且在体内形成尿酸池，然后主 要从肾脏排泄，其余少部分溶解在汗和消化液中而排泄。,嘌呤代谢和尿酸合成途径,尿酸在人体的转运,肾脏对尿酸的排泄,血尿酸增高的原因,血尿酸增高的原因主要分二型： 尿酸生成过多型 遗传性生成过多 获得性生成过多 内源性尿酸增高 外源性尿酸增高 尿酸排泄减少型,血尿酸增高的原因,遗传性生成过多： 特点为自出生时就有高尿酸血症。 由于酶的遗传突变使磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPPS） 和次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转换酶（HGPRT）的功能 缺乏或功能失调，嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高，此类 很罕见。,血尿酸增高的原因,获得性生成过多之一： 体内嘌呤分解代谢，又称内源性尿酸增高。 如血液病中的真性红细胞增多症，白血病病人细胞中 有大量核酸分解，使尿酸产生增加；恶性肿瘤病人由于 细胞坏死以及化疗、放疗，由于细胞破坏增多释放大量 DNA、RNA而使尿酸产生增多。,血尿酸增高的原因,获得性生成过多之二： 高嘌呤食物的分解代谢，又称外源性尿酸增高。 因为食入大量高嘌呤食物及大量饮啤酒，则增加了 嘌呤的外来来源。进入人体后激活糖酵解促进ATP分 解生成尿酸增多。 大量饮酒也能使乳酸生成增多而影响尿酸排泄。,血尿酸增高的原因,排泄减少型： 肾脏排尿酸能力降低。各种肾脏器质性疾病引起的 肾功能减退，而使尿酸排泄减少，引起血中尿酸增高。 长期服用利尿剂，亦影响肾脏处理尿酸的功能。 肾脏排泄尿酸障碍是产生高尿酸血症的重要原因。,分类,1、原发性痛风 未证明有原发病者，大多有家族遗传性。 据报道，痛风患者中约30%有家族遗传史。 其近亲中1525%有高尿酸血症，认为是常染色体显性 遗传，由女性携带基因男性发病，与遗传免疫缺陷有关， 一部分与饮食有关。 2、继发性痛风是继发于某种疾病的高尿酸血症。 诱发因素：肥胖、暴饮暴食、酗酒、过度疲劳、外伤、 精神紧张等。,发病机理,基本故障是肾脏排泄尿酸功能削弱，血中尿酸盐含量 增高。血清中尿酸盐能形成比较稳定的过饱和溶液状态， 而尿酸盐在组织中的溶解度很低，容易以结晶形式析出。 沉积于结缔组织引起急性炎症反应，急性痛风期沉积物 较少，不久即被吸收，组织恢复正常。慢性痛风期尿酸 盐广泛地沉积于关节软骨、软骨下组织、滑囊及韧带等 处，引起相当严重的结构性破坏，促成关节退行性变。 尿酸盐沉积过多时可在滑囊、腱鞘或耳廓软骨等处形成 痛风结石。,发病机理,高尿酸血症是痛风发病的一项重要生化指标。 尿酸盐结晶从滑膜上脱落进入关节腔，巨噬细胞 吞噬晶体后释放出炎性物质导致严重的炎症反应， 表现为急性关节炎，即痛风关节炎。 尿酸盐结晶沉积到骨骼、软骨、肌腱、关节周围软 组织及肾脏等部位，导致结节肿、高尿酸肾病、肾 结石等。,痛风的临床类型,痛风性关节炎 痛风石 痛风性肾病,痛风性关节炎临床类型,急性发作型 慢性发作型： 持续时间长 多关节累及 可影响双手关节,痛风性关节炎临床表现,1、年龄：多发于50岁以上，肥胖、男性，少数见于绝经后 女性，约占5%，男女之比 20:1。 2、部位：主要侵犯周围单一关节，首次发作多为第一跖趾 关节。此后累及到跗（足背）、踝、膝、手指、腕关节等， 呈游走性。 3、时间：常夜间突然急性发作，经数日至12周症状缓解。 4、症状：受累关节欣红、肿胀、灼热、剧痛、有压痛、 活动受限，部分伴有发热、头痛。,临床表现,5、如未经治疗或治疗不当：常反复发作，发展为多 关节受累，关节肥厚，活动逐渐受到限制，最后可形 成关节畸形或僵硬。 6、后期：在耳廓、关节附近骨骼中、腱鞘、软骨内、 皮下组织等可见大小不等的痛风石，破溃后溢出白色 尿酸盐结晶。 7、晚期：侵害肾脏、形成肾结石，甚至肾功能衰竭。,痛风性关节炎,痛风结节,痛风的实验室检查,血尿酸（含量416mmol/L 或6mg%） 24小时尿尿酸 肾功能 X线检查（早期病变关节附近有软组织肿胀影； 晚期病变关节附近骨质中出现穿凿样改变） 关节液检查 肾脏B超 其他血液生化指标,痛风的实验室检查,痛风的 X线检查,诊断,年龄中年以上男性。 部位单个第一跖趾关节。 时间夜间突然急性发作。 症状红肿热剧痛。 理化检查血尿酸浓度增高。,美国风湿病协会制定的痛风诊断标准,急性关节炎发作1次以上，并在1天内达到高潮。 急性炎症局限于个别关节。 整个关节呈暗红色。 第一跖趾关节肿痛。 单侧跗关节急性发炎。 有可疑证实的痛风结节。 高尿酸血症。 非对称性关节肿胀。 发作可自行终止。,痛风性关节炎的诊断标准,具备以下三项中一项者可以确诊 关节液白细胞内有尿酸盐结晶 痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断 标准中6项以上者,痛风性关节炎的诊断标准,具备以下三项者亦可确诊 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 持续的高尿酸血症 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,鉴别诊断,急性痛风： 局部感染（流火等） 风湿性关节炎 慢性痛风： 类风湿关节炎 骨关节炎,临床上常需鉴别慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和 慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点： 男女发病率无显著差异； 发病年龄较早，多见于3050岁； 血尿酸水平较高，大多大于594.8mmol/L； 尿酸排泄较少，24小时小于2379mmol/L； 病史中痛风少见，一般小于5%。,鉴别诊断,流行病学,发病高峰年龄(年) 男：4050；女：60 性别(男 : 女) 20:1 患病率(/1000) 2-6 地理分布 世界范围内发病 遗传相关性 遗传性酶异常 遗传性尿酸排泄障碍 环境因素 食物、药物 高尿酸血症 1.33.7%,流行病学,在我国，痛风患病率70年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升,上海流行病学资料,高尿酸血症患病率：男女合计 10.1% 男性 14.2% (SUA7mg/dL) 女性 7.1% (SUA6mg/dL) 痛风患病率：男性中为0.77%，男女合计为 0.34%,上海流行病学资料,同80年京广沪及 78 年日本长野市调查相比较，上海 人口目前血尿酸水平与日本长野70年代末水平相近， 而明显高于80年代上海人口水平，提示近年来国内大 城市中高尿酸血症与痛风的患病率有明显增高趋势。 与经济发展水平相似的印度尼西亚及发达国家英国相 比较，痛风患病率上海均较低，提示种族、遗传与经 济发展水平不同是造成差异的原因。,流行病学,痛风患病年龄与性别 男性： 中年以上占患率的95% 患病高峰年龄在50岁左右 女性：约占患病率的5% 多在绝经期以后,原 因,青春期以后，男性血尿酸值增加较女性快，然后 维持高峰恒态 青春期以后的女性，血尿酸值升高并不明显，于更 年期后才迅速上升达到男性相似的血尿酸水平,女性更年期前后 血尿酸值(mg/dL)对比,4.60-4.85,1.11,4.7,307,55-,3.90-4.11,0.85,4.0,274,15-54,均数的95%CI,标准差,均数,人数,年龄,痛风及高尿酸血症的诱因,饮食与习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等 遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等,药物诱发 噻嗪类利尿药、小剂量阿司匹林、VitB1、Bco、 B12、肝制剂、青霉素、抗痨药及化疗药等,痛风及高尿酸血症的诱因,痛风及高尿酸血症的诱因,痛风并发与伴发病 40%-50%伴高脂血症、高血压病 30%-35%伴糖尿病 27%伴冠心病 10%伴肾脏病 及其他骨髓及淋巴增生性疾病、恶性肿瘤等,急性痛风性关节炎治疗原则,卧床休息、多喝水(2000ml以上/日)、低嘌呤饮食 消炎止痛：用秋水仙碱、非甾体类抗炎药、中药等 高尿酸血症的治疗： 待急性期缓解后用降尿酸药物,低嘌呤食物,饮料 (水，碳酸饮料，果汁) 乳产品 (牛奶，白脱，奶酪) 鸡蛋 谷类食物 蔬菜 (除豆类、菠菜以外的其他蔬菜) 水果 坚果,高嘌呤食物,含嘌呤较高的食物（每10克食物含嘌呤100-1000毫克） 如动物内脏、肉汤、海鱼（又为沙丁鱼）、鱼卵、 鹅等，以及烟酒、浓茶、咖啡。 含嘌呤中等的食物（每10克食物含嘌呤90-100毫克） 如牛肉、猪肉、羊肉、香菇、蘑菇、豆类以及豆 制品，花菜、菠菜等。 以上食品痛风患者禁用或慎用。,中医中药治疗,辨证施治； 急性期风湿郁热证 清热利湿、祛风通络竹叶石膏汤或四妙散加减。 慢性期痰瘀痹阻证（相当于痛风石性关节炎期） 和营祛瘀、利湿通络桃红四物温胆汤加减； 久痹正虚证（相当于后期引起肾功能不全期） 黄芪防己汤加减 。 中成药； 急性期：痛风1号冲剂，新癀片。 慢性期：痛风2号冲剂。,西药治疗,急性期： 秋水仙碱 非甾体抗炎药 皮质类固醇激素 缓解期： 抑制尿酸生成别嘌呤醇 促进尿酸排泄苯溴马隆,外治,急性期： 中药金黄膏外敷。 西药扶他林乳剂或优迈霜外涂。,发作期间治疗,评估危险因素： 肥胖，饮酒，血尿酸水平，影响尿酸 排泄的药物 相关疾病的治疗：高血压，高脂血症等 了解有关肾脏疾病和肾结石,西药的毒副作用,秋水仙碱：有肝细胞破坏、神经系统的毒性、骨髓 抑制，恶心、呕吐、腹泻等副作用。 别嘌呤醇：有过敏性皮疹、肝功能损害、白细胞及 血小板减少等副作用。 苯溴马隆：有肠胃道反应，肾绞痛，少数激发痛风 急性发作。,应用降尿酸药注意事项,待急性痛风缓解后使用 从小剂量开始，逐渐增加剂量，待血尿酸降至正常 再逐渐减量,应用苯溴马隆注意事项,肾小球滤过率 (GRF)20ml/min 尿酸产生过多者 (尿尿酸6mmol/24小时)，不宜应用 有肾结石者不宜使用,应用别嘌呤醇注意事项,肝功能异常者不宜使用 肾功能不全者减量 如出现皮疹等过敏反应，应立即停药 注意药物相互作用：硫唑嘌呤、氨苄青等,降低尿酸药物作用比较,56位高尿酸血症病人接受苯溴马隆 (80mg，qd)、丙磺舒 (250mg，Bid)、 别嘌呤醇 (100mg，Tid) 期间的平均血尿酸水平 (Lee，1977),4,5,6,7,8,9,10,0,1,2,3,4,治疗天数,平均血清尿酸水平 (mg/100ml),苯溴马隆,丙磺舒,别嘌呤醇,痛风的并发症与伴发病,并发症 尿酸性肾病、肾结石、急性肾梗塞及尿毒症 伴发病 高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、 糖尿病及脂肪肝等,痛风伴肾功能不全,危险因素 高龄 高血压 血管疾病 内在肾脏病变,控制高尿酸血症是防治尿酸性肾病、肾功能减退的 重要措施。 文献报道：血尿酸控制良好的患者中，肾功能继续 恶化者占16%，而血尿酸未控制的患者中，肾功能 继续恶化者高达47%。,痛风伴肾功能不全治疗,为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。 将尿pH维持在6.56.89范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。,碱化尿液,治 疗,丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收。为防止尿酸自肾 脏大量排出时有引起肾脏损害及肾结石的副作用，应用此药 常自小剂量开始。 苯磺唑酮：是保太松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收， 排尿酸作用较丙磺舒强。 苯溴马龙：为强有力的利尿酸药，毒性作用轻微，不影响肝肾 功能。 科素亚：该药物母体可以抑制肾小管细胞对尿酸的重吸收，从 而具有促进尿尿酸排泄、降血尿酸作用。,排尿酸药物,治 疗,中医药特色优势,痛风冲剂具有抗炎、镇痛、抗痛风急性发作的作用。 痛风冲剂治疗急性痛风性关节炎总有效率为95%。 与秋水仙碱比较无显著性差异。 长期减量应用可减少发作次数，减轻发作程度。 具有预防痛风急性发作的作用。 安全无毒，临床未见不良毒副反应。 痛风冲剂为痛风专科的特色制剂。 痛风专科被市卫生局评为上海市中医特色专科。,痛风的预后,目前尚不能根治，需维持治疗 高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25% 易伴发心脑疾病，其死亡率约