课件：中国原发性痛风诊疗指引解读.pptVIP

原发性痛风的格式化治疗,湖南中医药大学第一附属医院风湿病科 王莘智,提 纲,背景与流行病学 痛风与高尿酸血症的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则 痛风的治疗误区,背 景,发病率各地不一 常常出现误诊 治疗不规范 饮食治疗的误区 何时给予降尿酸治疗存在争议 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 发病机制尚未完全清楚,痛风的定义,痛风(gout)是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。 痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少 尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风的发病机制,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,H N,H N,H N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,流行病学,亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风 （台湾19911992） 痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）,朱深银等，医药导报，2006 邵继红等. 疾病控制杂志, 2004,血尿酸水平升高的原因,排出减少 合成增加 混合,成年人的 高尿酸血症,排出减少占90,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症痛风, 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风病程分期,急性期,间歇期,慢性期,痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎 （Gouty arthritis),痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作,饮酒 出血 高嘌呤饮食 急性痛（感染） 创伤 药物 手术（术后35天） 放疗,15,痛风急性发作诱因,跖趾关节 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘,16,痛风性关节炎受累关节,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节多见 数日可自行缓解 反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。 痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,痛风发作间歇期与痛风石,慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,痛风临床表现,辅助检查,119-416umol/L（女性368umol/L） 急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作,血尿酸检查,量增多，外观白色 细胞数增多 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光,辅助检查,关节液检测,X线： B超： 早期正常 静脉肾盂造影 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积,辅助检查,影像学,痛 风,X线检查,临床诊断标准,痛风的治疗,遗传因素家族易感性 （不可控） 环境因素生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案 非药物治疗+药物治疗,1.迅速有效地控制痛风急性发作 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,治疗目的,理想血尿酸值为300umol/L以下,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,一般治疗,饮食控制、多饮水、适当运动,饮食控制： 低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！） 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） 避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！） 多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。 坚持运动，控制体重,为防治尿酸结石的重要措施 碱化尿液可使尿酸结石溶解 - 尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜 常用的碱性药物为碳酸氢钠,碱化尿液, 大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右,碱化尿液的必要性,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,痛风的药物治疗,第一阶段：抗炎止痛,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用 药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids) AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,治疗原则,及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，不开始给予降尿酸药 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,1.非甾体抗炎药,代表药物：双氯芬酸钠、美洛昔康、塞来昔布等。 各种非甾体抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药。 常见的不良反应是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全、影响血小板功能等。必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。,2.秋水仙碱,有效治疗急性发作的传统药物。 不良反应较多，主要是严重的胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。 小剂量使用对部分患者亦有效，不良反应明显减少，但起效较慢，因此在开始用药第1天，可合用非甾体抗炎药。,3.糖皮质激素,治疗急性痛风有明显的疗效，通常用于不能耐受非甾体抗炎药、秋水仙碱或肾功能不全者。 对于多关节或严重的急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松2030mg/d。 为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药。,急性期辨证论治,急性痛风性关节炎中医辩证要点：痛风急性期表现为关节局部红肿热痛，符合湿热阻络的中医辨证特点，湿热是急性痛风性关节炎最重要的病理特点。因此急性期治疗中以清湿热为主，在清湿热的基础上再根据患者症候进行加减。,1.湿热内蕴 局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄,或黄腻，脉弦滑数。 治法：清热利湿 代表方：四妙散加减 苍术1Og 黄柏10g 牛膝12g 薏苡仁30g 茵陈15g 当归15g 川芎10g 虎杖根15g 茯苓15g 浙贝母10g 关节红肿，湿热入于血分，加丹皮10g、紫草10g、栀子10；口干加沙参15g，生地15g养阴。,2.湿热伤阴 下肢关节反复疼痛,发作时关节红肿热痛,心烦，口干，喜饮水。脉细数，舌质红，少苔。 治法：清湿热，养阴血 方药：四妙散合生四物汤加减 苍术6g 黄柏6g 薏苡仁30g 牛膝10g 栀仁7g 当归15g 生地15g 赤芍10g 川芎7g 此证为湿热日久伤阴所致，治疗须养阴血和清湿热并重，湿热不清疼痛不除。阴血伤则疼痛反复发作，过清湿热则伤阴血，过养阴血则易留邪，湿热难除，须很好把握养阴血和清湿热的辩证关系。,3.脾胃虚弱，湿热内蕴 下肢关节疼痛反复发作，疼痛不甚，关节肿胀，皮色稍红。体型肥胖，面色恍白。脉濡，舌体胖，苔白腻或黄腻。 治法：健脾胃，清湿热 方药：六君子汤合四妙散加减 白参10g 茯苓15g 白术15g 甘草10g 苍术10g 薏苡仁30g 黄柏7g 陈皮6g 法夏9g 此证型为患者素体脾气亏虚，痰湿内生，蕴久化热，湿热阻滞经络所致。因此既需健脾益气，又要兼清湿热。此症型不可过用寒凉之品，只可少佐清热。,4.痰热内蕴 关节疼痛反复发作，关节肿胀，口干，饮水多，皮色稍红。体型肥胖，面色红润。脉濡，舌质红，苔黄腻。 治法：清热化痰、通络止痛 方药：柴芩温胆汤加减 柴胡10g 黄芩10g 茯苓15g 白术15g 甘草10g 薏苡仁30g 陈皮6g 法夏9g 竹茹10g 茵陈15g 浙贝母10g 瓜蒌皮10g 此证型为痰湿内生，蕴久化热，痰热阻滞经络所致。因此需清热化痰，通络止痛。,第二阶段：降尿酸治疗,急性发作平熄 长期甚至终身使用 监测不良反应 目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎 掌握适应征，选择合适药物 定期查血尿酸 观察疗效，监测药物毒性,47,安全合理使用降尿酸药,降尿酸药物应用指征,高尿酸血症 急性痛风一次以上发作 痛风石形成 慢性痛风石性关节炎（影像学证实） 尿酸性肾石病，肾功能受损 发作时关节液中MSUM微结晶,满足以上1个条件即可,49,降尿酸药物分类,促进尿酸排出代表药物:苯溴马隆,用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。 注意事项： a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。 b.注意监测肝肾功能。 c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。 d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。,抑制尿酸合成代表药物：别嘌呤醇,用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日 Ccr15ml/min 禁用 注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。,慢性期辨证论治,慢性痛风辩证要点：痛风急性发作时主因湿热阻滞经络，湿热之邪胶滞，热邪灼津为痰，痰热再郁于经络，故疼痛绵绵。因此慢性痛风性关节炎要在辩证的基础上抓住痰热的特点。,1.痰瘀阻络 关节肿痛日久，反复发作，强直畸形，屈伸不利，皮下结节，皮色紫暗，舌淡体胖或紫暗，苔白腻，脉细涩或细滑。 治法：化痰祛瘀，搜风通络 方药：桃红四物汤加味 桃仁 10g 红花 10g 川芎 10g 当归 10g 地龙 10g 威灵仙 10g 穿山甲 10g 白芥子 10g 胆南星 6g 法半夏 10g 黄柏5g 金银花15g 本方特点:痛风反复发作的患者，由于热邪灼津为痰，痰阻血行，化为瘀血。痰瘀阻滞脉络，疼痛反复发作。全方活血化瘀，兼化痰清热，对疼痛反复发作，具有痰瘀阻滞表现者疗效较著。,2.肝肾亏虚,痰热滞络 病久屡发，加重时红肿热痛,不发时关节酸痛,屈伸不利，麻木不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，气短自汗，面色少华，舌淡，脉细或细弱。 治法：补益肝肾，清热化痰 方药：独活寄生汤加减 熟地 15g 杜仲 10g 牛膝 10g 人参10g 茯苓 10g 当归 15g 川芎 10g 白芍 10g 黄柏5g 远志10g 郁金10g 桑寄生10g 加减：伴尿路结石者，加金钱草20g、海金砂10g、冬葵子10g、琥珀粉3g、鸡内金6g ；尿路感染者，加萹蓄10g、瞿麦10g、车前仁15g、石苇10g。 本方特点:年老体虚患者，疼痛不甚但反复发作，本方着重于在补肝肾、养气血兼清痰热，扶正而不留邪，驱邪不伤正。全方补肝肾，养气血，少佐黄柏清热,远志化经络之痰。本证型主要针对关节疼痛反复发作，关节有破坏者。,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整 预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗 最小有效剂量，1个月6个月,间歇期辨证论治,我科在长期临床观察中发现，无关节变形、无肾功能衰竭的痛风患者中，大部分在缓解期正常生活。他们的共同特点是多食，且嗜食肥甘厚味，常饮酒，肥胖，面色红润,发作时关节红肿热痛。我们将这种患者归纳为胃强脾弱型体质。根据我们对192名无关节变形、无肾功能衰竭的门诊和住院患者调查发现，有161人符合这种体质。我们归纳出痛风缓解期患者的体质倾向是胃强脾弱，胃强故腐熟食物过及，超过脾的运转能力，食物不能转化为精微物质，反化为痰浊蕴于体内，痰浊日久化热，积蓄后出现新的病理变化，湿热阻滞经络，故关节红肿热痛。所以胃热脾弱体质是湿热症状出现之本，而且这种病理倾向的体质具有可干预的特点。要减少痛风的发展，减少高尿酸血症对人体的损害，需要从干预胃强脾弱体质入手。,根据体质的治疗：我科开发出清胃热健脾胃的痛风平丸剂（浙贝母、白参、白术、茯苓、薏苡仁、三七粉、竹茹、茵陈），通过阶梯减药法来调整降尿酸药物，可根据个体差异，最小量的使用降尿酸药物配合服用痛风平，长期稳定尿酸。,非药物中医治疗,1.针灸治疗 （1）踝部：行间、隐白、公孙、内庭、昆仑、申脉、照海等。 （2）膝部：犊鼻、膝阳关、阳陵泉、梁丘。 （3）加减：湿重者加阴陵泉、丰隆、脾俞、胃俞、足三里等；湿热重者加大椎、曲池、行间、内庭、血海，上巨虚、下巨虚等。 2.三棱针刺络放血 多在痛风急性发作时采用，有活血袪瘀、通络止痛的功效。 取阿氏穴，放血12ml，每周23次。取患部常规消毒后,用三棱针点刺肿胀之囊部,迅速点刺后挤压,可见有大量白色石灰状物质被挤出,直至周围挤压再无渗出物为止然后给患处消毒加压包扎。,中成药治疗,1.医院中药制剂 （1）痛风克颗粒：功效清热利湿，通络止痛，适用于痛风患者湿热痹阻经络，关节红肿热痛者。用法：9g/次，口服，3次/日。 （2）如意金黄散：功效清热利湿，每次30g，水调后外用。 2.湿热痹片：祛风除湿，清热消肿，通络定痛。口服，一次6片，3次/日。3、痛风定片：清热祛风除湿，活血通络定痛。口服，一次4片，3次/日。 3.痛风定片：清热祛风除湿，活血通络定痛。口服，一次4片，3次/日。,痛风的治疗误区,误区一：仅在急性发作期治疗,在急性发作期，患者由于出现了难以忍受的关节疼痛，往往会去医院就诊，而一旦关节疼痛好转之后，患者就自认为病已经“好”了，不需要再看医生，也不需要再治疗。 事实上，痛风治疗分为急性发作期治疗和慢性维持期治疗，其防治关键在于慢性维持期治疗，包括合理饮食、适当运动、关节保护，以及必要时使用降尿酸药物，以使血尿酸控制在一定水平，避免痛风性关节炎再次发作。因此，即使关节疼痛好转，痛风患者仍需要定期到医院就诊随访。,误区二：擅自加大药物剂量,血尿酸升高是痛风发作的关键因素，这使许多患者误认为迅速将血尿酸水平降低就可避免痛风发作。为此，一些患者擅自将药物剂量加大，期望血尿酸可以在短期内降至较低水平。 其实，这样做往往会适得其反。因为当较高水平的血尿酸快速降低时，一方面可以使已经沉积在关节及其周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落，另一方面可以使血尿酸在关节腔内沉积，从而导致急性痛风性关节炎发作。 为此，建议患者缓慢降低血尿酸水平。必要时，患者可在医生指导下，联合使用降尿酸药物和秋水仙碱或非甾体消炎药，以防引发急性痛风性关节炎。,误区三：不懂非药物治疗的重要性,许多痛风患者认为，自己一直在使用降尿酸药，血尿酸控制得还可以，因此在服用药物期间，他们既不控制饮食，也不运动。很多患者不知道，在痛风治疗中，非药物治疗是至关重要的。 适当的饮食控制非常重要，患者应避免短期内大量进食高嘌呤食物，以防止血尿酸水平急剧增高，引起痛风急性发作。而适当的运动能促进关节局部血液循环，避免关节局部血尿酸溶解饱和度降低，在一定程度上可以避免痛风再次发作。 在临床上，经常可以看到许多患者血尿酸水平并不是很高，但是由于平时缺乏运动，一旦关节部位受凉或受伤了，就可诱发痛风。对此，在药物治疗的同时，痛风患者还要重