《肺癌进修医生》PPT课件.ppt

局部晚期非小细胞肺癌脑PCI 1)J Clin Oncol 1995;13:1880/92. 2)Cancer 1999;77:2393/9. 3)Cancer 2001;92:160/4. 4) J Clin Oncol 1999;17:2700/9. 5) J Clin Oncol 2001;19:1344/9 6) Cancer 2001;91:2394/400 治疗方法病人 数 以第一原因治疗 失败的粗发生率 以第一原因治疗失 败的实际发生率 RT/CT OP SWOG 110016% CT OP CT RT, CALGB24614% RT/CT OP 34229% CT/RT/CTOP 42829%42% CTRT/CT5327%39% RT/CT 58215%20% CT OP +-RT 8222% OP+-RT 618611% 新辅助化疗/放疗+手术或根治性化放疗综合性治 疗IIIa-IIIbNSCLC的脑转移 CT 化疗 RT 放疗 OP 手术 序贯 / 同步 1) J Am Med Assoc 1981;245:469/72 2 )Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:637/43. 3 )J Neurooncol 1984;2:253/9 4 )Cancer Therap 1998;1:229/36 研究PCI剂量无PCI的 脑转移 有PCI的 脑转移 病理类型 VALG120 Gy,10F5/70 5/19 2/60 0/14 SCC AC RTOG2 3 30Gy,10F 30Gy, 10F 18/93 14/51 6/16 8/94 2/46 0/19 AC,LC All NSCLC SCLC 4 37.5/30Gy, 15/13F 13/1151/111All NSCLC 局部晚期NSCLC 脑预防性放疗的前瞻性研究结果 局部晚期非小细胞肺癌脑预防性放 疗的临床III期研究（RTOG0214） IIIa 或IIIb 根治性治 疗取得 CR,PR或 SD者 分层随机 临床分期 （IIIa/IIIb) 病理类型（鳞癌/非鳞癌） 治疗（手术/非手术） PCI 30Gy/15F ，3W 观察组 非小细胞肺癌脑转移治疗 脑转移预后指数分类 脑转移的局部治疗（手术、放射外科和 全脑放疗等） 全脑放疗后对神经系统损伤状况 化学药物治疗脑转移 靶向药物治疗脑转移 NCCN治疗指引 I级II级III级 年龄6050-5932-31 评分中位生存时间（月 ） 3.5-411 36.9 1.5-2.53.8 0-12.6 IJROBP 2008 70 510-4 在肺癌脑转移中除RPA分析 所获得预后指数外，性别与 预后有关。 IJROBP 2009 75 1141-7 年龄 性别 KPS 原发病灶和转移灶的疾病控制与否 脑转移灶数目 转移灶距离原发灶确诊间隔时间 预测脑转移预后的临床因素： 全脑放疗（WBRT） WBRT:不适合于手术或放射手术的单发或多发转移 者，或一般情况差，或颅外疾病广泛或颅外肿瘤 无法控制者 WBRT基本疗效： 中位生存期： 3-6个月 1年生存率： 10-15% 有效率（CR+PR）：60% Oncologist 2007;12:884-8 Meta分析：改变时间、剂量、分割并未提高疗效 标准治疗：30Gy/10次或35Gy/14次 分割剂量大于3Gy增加脑放射性损伤的风险性 Cochrane Database Syst Rev 2006;3: CD003869 作者年份数量方法中位生存（月） HarwoodandSimson1197710130/10 Vs 10/14.0-4.3 Kurtz2198125530/10 Vs 50/253.9-4.2 Borgelt3198013810/1 Vs 30/10 Vs 40/204.2-4.8 Borgelt419816412/2 Vs 20/52.8-3.0 Chatani519867030/10 Vs 50/253.0-4.0 Haie-Meder6199321618/3 Vs 36/6 Vs 43/134.2-5.3 Chatani719947230/10 Vs 50/20 Vs 20/52.4-4.3 Murray8199744554.4/34 Vs 30/104.5 1 IJROBP 1977 2 1091-4; 2 IJROBP 1981 7 891-5; 3 IJROBP 1980 6 1-9； 4 IJROBP 1981 7 1633-8； 5 StrahlentherOnkol.1986;162 157-61； 6 RadiotherOncol.1993;26:111-6； 7 StrahlentherOnkol.1994;170:155-61； 8 IJROBP 1997;39:571-4 手术的地位 适应症：可切除，一般情况好，原发病灶无或控 制的单个病灶，手术切除为标准治疗 两个前瞻性研究说明WBRT加手术优于单纯WBRT。 一般情况差，原发灶未能控制，手术参与价值有 限。 高度选择病人，转移病灶在三个以内，也可以考 虑手术切除或切除主要病灶。 迄今为止，尚无一项临床III期研究比较手术与 SRS的疗效差异。 作者年份病人数治疗方法局部复发率 （%） 中位生存 （月） Patchell199048WBRT WBRT+S 52 20 4 10 Vecht199363WBRT WBRT+S NR6 10 Mintz199684WBRT WBRT+S NR6.3 5.6 Patchell199895S S+WBRT 46 10 12 10.8 全脑放疗加用手术与否或手术加用全脑放疗与 否疗效比较的前瞻性研究 N Engl J Med.1990;322:494-500 Ann Neurol 1993;33:583-590 Cancer.1996;78:1470-6 JAMA 1998;280:1485-9 SRS SRS示意图 适应症：体积小（直径小于3-3.5cm ）， 圆形，明确影像和病理学肿瘤边界， （可以用于颅内任何部位包括脑干 ） 总体疗效： 中位生存： 6-12个月 1年生存率： 80-90% WBRT 37.5Gy/15F SRS：24Gy（2cm） 18Gy（2-3cm） 15Gy（3cm） 结论： WBRT+SRS可作为单个转移病灶的标准治疗，可以考 虑应用于2-3个转移病灶的治疗。 Lancet 2004 363 1665-72 I级II级III级 WBRT+SRS16.1月10.3月8.7月 RTOG WBRT治疗数据7.1月4.2月2.3月 502例脑转移应用WBRT+SRS治疗的多中心研究回顾性分析： SRS显著提高了RPA所有三个分级患者的治疗疗效 IJROBP 2001 51 426-34 根据RPA分类，WBRT+SRS与WBRT的历史对照（RTOG数据） Radiosurgery for patients with brain metastases: a multi-institutional analysis： stratified by the RTOG recursive partitioning analysis method. SRS后是否需要加WBRT? 争论理由：WBRT所导致损伤 局部治疗失败后挽救性治疗仍有效 目前临床研究显示：相比较单纯SRS，WBRT能显著 脑转移病灶控制率（脑转移病灶在3-4个以下）， 但只显著提高了单个脑转移灶患者的生存疗效。 JAMA.2006;295:2483-2491 J Neurosurg.2003;98:342-9 J Clin Oncol.2005;23:8870-6 IJROBP 2002 53 519-26 计划入组：458例， 首要观察指标：生存率 次要观察指标：认知能力、QOL和颅内肿瘤控制率 结论：WBRT后患者认知功能改变受治疗前状态以及WBRT双重影响。考虑 到此损伤影响有限，而且治疗前患者也存在，因此建议WBRT。 Current Oncology 2008 15 25-45 收集了61项应用WBRT治疗脑转移的临床研究报道：9项关于单个转移， 52项关于多发脑转移的。 55项应用了QOL指标。 23个不同量表和指标应用 最常用的KPS（33个研究），另外还有不同神经功能量表（21个研究） 结论：根据以上资料，WBRT后QOL有降低也有升高的。由于，标准和合 理的QOL标准并不存在，因此各研究之间相互比较是非常困难的。因此 需要加强此相关的研究。 减少WBRT所致脑放射性损伤的方法 125I近距离治疗 脑干细胞移植 大脑海马区的保护 动物试验显示：小剂量照射海马区就会造成脑记 忆障碍。 保护大脑海马区可行吗？（能达到保护的剂量学 要求？是否会造成局部复发率提高？） IMRT剂量学分析： （IJROBP 2007 69 589-97） 根据肿瘤转移灶分 布分析，只有3.3% 的肿瘤转移灶位于 距离海马区5mm以内 （IJROBP 2007;68:971-7） TMZ的临床应用 作者病人 数 治疗方法即期疗效 (CR+PR) 中位 生存 安全 性 耐受性 Antonadou25 23 TMZ+RT 40Gy/20次 +75mg/m2同步，6个巩固; RT 40Gy/20次 96% 66% 8.6月 7.0月 无差异无差异 Verger41 41 TMZ+RT 30Gy/10次 +75mg/m2同步，2个巩固; RT 30Gy/10次 32% 32% 4.5月 3.1月 无差异无差异 Antonadou： JCO 2002 20 3644-50； Verger： IJROBP 2005 61 185-91 结论：TMZ与WBRT联合应用可能提高了即期疗效、 提高了局部控制率。并未显著提高患者生存期。 目的：对于非小细胞肺癌伴有无症状脑转移的最佳 综合治疗策略尚未形成。本研究回顾性分析了单纯 化疗，WBRT+化疗或SRS+化疗的疗效差异 材料和方法：2003年1月到2007年12月，741例非小 细胞肺癌伴有脑转移，135例为同时出现而无临床 症状。其中129例可以进入本研究。 单纯化疗WBRT+化疗 SRS+化疗P值 全组（129例）782724 13.917.722.4 腺癌（110例） 14.617.729.31 Vs 3 0.01 2 Vs 3 0.04 挽救性治疗： 78例单纯化疗组：52例（67%）接受了挽救性化疗 27例WBRT+化疗：18例接受挽救性化疗 24例SRS+化疗： 19例接受挽救性化疗 结论：单纯化疗或SRS+化疗可替代WBRT+化疗作为一线治疗 不同治疗方法中位生存时间比较 Cancer 2008 113 143-9 目的：探讨了非小细胞肺癌同时伴有无症状脑转移，最佳治疗时序。化 疗+WBRT还是WBRT+化疗？ 材料和方法：2002年8月到2005年11月，48例患者按照ECOG评分、颅 内转移灶数目（0.05JCO 1998 化疗第9周( C)12.8%16 2466 Aarhus199化疗第1周( S)10%0.05JCO 1997 (Danish)化疗第18周( S)10%15 3030 化疗何时参与LSCLC治疗临床III期研究 A Meta-Analysis Evaluating the Timing of Thoracic Radiation Therapy in Combined Modality Therapy for Limited-Stage Small Cell Lung Cancer 目的：对于LSCLC综合治疗，应用Meta方法 分析放疗参与早晚对治疗疗效的影响 定义：放疗参与 早期-首程化疗后9周内； 晚期-首程化疗后9周后 1985年起，7项临床III期研究，1524例患者 进入本研究。 JCO 2004 22(23) 4837-45 结果 结论 1 1、早期应用放疗较晚期应用为好，尤其是对近期生存、早期应用放疗较晚期应用为好，尤其是对近期生存 2 2、对超分割组或以铂类为基础化疗组的亚组分析：放疗、对超分割组或以铂类为基础化疗组的亚组分析：放疗 早期参与对疗效提高更明显。早期参与对疗效提高更明显。 The Oncologist 2004;9:665-672 初步结论：早期放疗和同步应用以EP方案为 主的化疗将有助于提高局限期患者的生存疗 效。 JCO 2006 24(7)1057-63 进入研究的资料： 结果： 结论：对于局限期小细胞肺癌放疗距离第1 次化疗时间短的患者5年生存率高。 放疗参与时间 在第一周期或第二周期化疗时 在第一周期化疗开始后30天内 放疗早期参与在以下条件下更突出： 化疗方案为EP 放疗采用加速超分割治疗方法 放疗布野 淋巴引流区域预防性放疗？ 化疗应用后是按照化疗前还是化疗后肿瘤 体积来确定放疗范围？ 传统的布野：原发病灶外2cm 双侧肺门 胸廓入口到隆突下的纵隔 双锁骨上 结果： 1） 取得CR者： 加上胸腔放疗显著降低肿瘤复发，但对生存无影响。 2）PR 或SD 按照化疗前后的肿瘤体积设野生存率无区别。 化疗前 化疗后 中位生存期 51周 46周 P=0.76 野内复发 胸腔内复发 IJROBP2004 59 943-51 放射野：（按化疗后） AP/PA： 原发灶+同侧肺门+纵 隔+双锁骨上 斜野：若锁骨上无病灶不包括， 余同。 对侧肺门不预防性放疗 RTOG加速超分割治疗LSCLC临床研究 Turrisi 资料(N Eng J M 1999 340 265-71) 放疗布野：CT上所显示的肿瘤病灶 同侧肺门 双侧上纵隔（胸廓入口到隆突下区） 对侧肺门，双锁骨不行预防性放疗 放疗布野： GTV： 残存的肿瘤和累及的淋巴结（包括化疗前，后）。 CTV1: GTV+同侧肺门+3,4,7站淋巴结（右侧肺） GTV+同侧肺门+3,4,5,6,7站淋巴结（左侧肺） CTV2: GTV+同侧肺门（CTV1 44Gy完成后） 结果： 11例患者出现复发 1例出现在放射野外但在化疗前肿瘤范围内 10例出现在70Gy高剂量的体积内而不在44Gy体积内 IJROBP 2004 59 460-8 治疗方法： 化疗： 泰素 200mg/m2 卡铂 AUC 5 Vp16 100mg/d*5天 放疗： 累及野 45Gy/25次/5周 British Journal of Cancer (2006) 94, 625 630 治疗失败情况： 局部复发 6例均位于野内 远处转移 19例（13例在脑） BJC 2006 94 625 630 LSCLC治疗中放疗方法改进： 必要性 1) 常规放疗45-50Gy后仍有半数以上患者出现复发 ) 疗程缩短的必要性 ) 分割剂量需降低：肿瘤杀灭效应未降低 可保护正常肺组织 4）提高放疗物理总剂量 目前认为：SCLC是加速超分割治疗的良好肿瘤模型 RTOG加速超分割治疗LSCLC临床研究 Turrisi 资料(N Eng J M 1999 340 265-71) 治疗方案： 化疗: EP（Vp16 120mg/m2 D1-3,DDP 60mg/m2 D1)4周期 胸部放疗：次日，1.5Gy/次，45Gy30次/3周 1次/日，1.8Gy/次，45Gy/25次/5周 放疗在第一周期化疗应用时同步应用 脑预防性放疗（PCI): 化放疗综合性治疗后取得CR者，予 PCI，25Gy/10次 381例可评价疗效： 年生存率: 加速组(196例)26%; 常规组(185例)16% P=0.04 分段超分割治疗疗效报道（ IJROBP 2004 59 943-51） 310例经诱导化疗后261例无进展被随机分为分段超分割（ 130例）和常规分割放疗组（131例） IJROBP 2003;57(3):701-708 回顾性分析在LD患者中放疗剂量大于50Gy以上情况下是否存 在剂量效应关系。 结论：50Gy以上放疗剂量组中存在随着放疗剂量增加 治疗疗效有提高的临床表现。 IJROBP 1989;17(2):307-310. 2003 56(2):355-359 研究病人 数 年代RTCT局部复发总生存 本研究651991- 1999 60(58-66)Gy 1.8-2Gy/d 不统一3年 40%3 23% Turris4171989- 1992 45Gy,1.5Gy BID Vs 1.8Gy Qd Vp16+DDP*4 第一周期化疗同步放疗 36% BID 52% QD 26% BID 16% QD 目的：回顾性分析常规分割60Gy 的疗效 结论：常规分割60Gy可以耐受，虽然疗效低于Turris疗效， 考虑到其中仅一半不到采用了同步治疗，仅26%接受了PCI ，因考虑到副反应较小，若采用常规分割，放疗剂量建议 =60Gy 结果： IJROBP 2004 59 460-8 IJROBP 2004 59 460-8 LSCLC脑预防性照射问题 1）脑转移亚临床灶存在可能性高： 待确诊时，10-20%已存在脑转移 2）局限性SCLC疗效提高长期生存后脑转移提高： 50能获得CR，5年生存率为20左右， 长期生存者50%出现脑转移。 3）脑转移严重影响患者生存和生存质量 出现脑转移既使采用治疗，中位生存期：1.5-4.5月 脑转移常伴有严重症状而需要住院治疗。 本院57例LSCLC治疗失败的原因 区域性复发远处转移 复发+转移其它 病人数33193 百分比7%66%20%7% 注： 远处转移占绝大多数（86%） 远处转移中脑转移占70% 脑转移中76%不伴有其它部位转移 主张应用PCI的理由： 1) PCI能降低脑转移率 2) PCI能提高生存率为1015，目前的临床III期研 究的样本不足以发现如此大的差异。 3) PCI后脑会有放射后期放射损伤，但可通过改变时 间剂量分割来降低。 反对应用PCI的理由： 1) 在大样本的尸检材料中： 单纯脑部复发仅占3%。 2) PCI有后期放射副作用。 3) 在目前能得到的临床III期研究中未见生存疗效提高。 4) 是否存在血脑屏障有争论。 G