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文档简介

NO：珠山区个体诊所执业申请书申请诊所名称：申请人联系电话：申请开业地址：申 请 日 期：珠 山 区 卫 生 局 制申请人及诊所概况申请人姓 名 性别出生年月毕业学校及专业学 历专 业技术职务申 报执业科目辅助人员注册资金 万元 建筑面积业务用房面 积 m2从事本专业主要简历诊所主要设备注：本栏目如不够，请另行另附页。申请执业提交的文件、证件1、开业申请报告；2、申请人及辅助人员身份证或居民户口簿、毕业证书、医师资格证书、医师执业证书、验原件提交复印件；3、其它材料。（以上材料及此申请书一式二份，市、区卫生局各存一份。）签收人：年 月 日评审人员意见签字： 年 月 日区卫生局意见 年 月 日市卫生局意见 年 月 日执业许可证登记号领证人领证时间 年 月 日珠山区医疗机构执业申报材料报批表NO：申请机构名称医疗机构执业申请材料目录1、医疗机构申请执业登记注册书（执业申请书） 份2、医疗机构执业申请报告 份3、医疗机构申请人员身份证（户口簿）复印件 份4、医疗机构执业人员毕业证复印件 份5、医疗机构执业人员技术职称证书复印件 份6、医疗机构执业人员医师资格证书复印件 份7、医疗机构执业人员医师执业证书复印件 份8、医疗机构执业人员护士资格证书复印件 份9、医疗机构执业人员护士注册证书复印件 份10、 份11、 份12、 份送报单位：珠山区卫生局送 报 人： 送报
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