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孝义市中医院住院病历书写示范1. 急诊观察记录示例急诊观察记录科别：急诊内科 2002年10月29日9时30分姓名：王 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚地址： 联系人：张 电话：83336120主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物过敏史。体格检查：体温（T）36.9 P 96次/分 R 18次/分 BP 100/72mmHg急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。辅助检查：血常规（10月28日）：RBC 38010 /L HGB116g/L WBC 8.210/L N 0.76 L 0.24。大便常规（10月28日）；黑色糊便，白细胞23/HP，红细胞+/HP，大便隐血试验.诊断： 中医诊断：血证 便血 胃中积热西医诊断：上消化道出血处理：1.中医论治中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：生大黄10g 黄 连10g 黄 苓10g 地榆炭10g茜草根10g 槐 角10g 田七末3g 薄公英30g乌贼骨10g 紫珠草10g 甘 草5g 3剂每日1剂，水煎服。中药成药：云南白药 4g3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。2.西医治疗立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加西米替丁注射液600mg静脉滴注，60滴/分，1次/日，共3次。10%葡萄糖注射液500ml加维生素C注射液2.0g、10%氯化钾注射液10ml，静脉滴注，60滴/分。3.待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。4.暂禁食。予留观。2. 内科病例示例入 院 记 录姓名：钱 性别：女年龄：31岁 民族：汉婚姻状况：已婚 出生地：职业：职员 入院日期：2002年11月16日9时45分病史陈述者：患者本人 记录日期：2002年11月16日10时50分发病节气：立冬后第9天主诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤2天。现病史：患者于今年11月14日因劳累后出现小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，当时到我院门诊就诊，诊断为：“淋证（泌尿系感染）”，予清热利湿通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋（泌尿系感染）“收入我病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。既往史：无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糠尿病、心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。个人史：出生并成长于浙江省，1995年来深圳工作，居住条件可，无阴冷之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：26岁结婚，配偶及子女均体健。月经史：月经天，末次月经2002.10.30家族史：无家族遗传病史。体 格 检 查T 36.3 P 80次/分 R 20次/分析 BP 120/80mmHg发育正常，营养良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽红不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规（2002年11月16日）：WBC12.610/L，N0.92 L0.8尿常规（2002年11月16日）：白细胞/HP 红细胞26/HP入院诊断：中医诊断：热淋 湿热蕴结西医诊断：泌尿系感染 住院医师：儿科病历示例入 院 记 录姓名：张 性别：男年龄：4岁 民族：汉婚况：未婚 出生地：广州省深圳市职业：无 入院日期：2002年7月3日10时28分病史陈述者：患者母亲 记录日期：2002年7月3日11时40分发病节气：夏至后7天主诉：咳嗽、吐痰5天，加重伴发热2天。现病史：患儿于2002年6月28日因受凉后出现咳嗽，痰少难咳，伴鼻塞，流涕，在医院诊断为“上感”，予“泰诺林”、“鱼腥草口服液”等药物治疗4天，患儿鼻塞，流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。昨天又复受凉出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血，今由家人护送来我院门诊就医，查血常规报告：WBC13.410/L N 66.2%；胸部X线检查报告示（X线号：3680236）：两肺纹理增多。为系统治疗，门诊拟“支气管炎”收入我科住院。入院时症见：咳嗽，痰多难咳，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐安，二便调。既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术、输血、中毒等病史。未发现药物及食物过敏史。个人史：出生于广东省深圳市，家庭环境良好，6个月会坐，8个月会爬，周岁会走，按计划免疫接种疫苗。家族史：父母体健，无家族遗传病史。体 格 检 查 T 38.2 P104次/分 R 23次/分析 Wt：18.5kg发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄、脉滑数。全身皮肤、粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。心界正常，心率104次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理怕杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胸片报告（2003年7月3日）：支气管炎初步诊断：中医诊断：咳嗽 风热犯肺西医诊断：急性支气管炎 医师签名：廖外科病历示例入 院 记 录姓名： 性别：女年龄：29岁 民族：汉婚姻状况：已婚 出生地：广东省职业：无 入院时间：2002年10月29日12时15分病史陈述者：患者本人 记录时间：2002年10月29日15时21分发病节气：霜降主诉：右下腹痛23天，再发加重1天。现病史：该患者于10月6日无明显诱因下出现右下腹疼痛，10月8日在外院门诊诊治，输液、抗炎等治疗后症状缓解。今天上8时许又突然出现右下腹疼痛，遂来我院急诊。查体：腹平软，麦氏点有压痛、反跳痛，右下腹腹肌紧张，肠鸣音稍减弱，查血常规示：拟“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定处，拒按、反跳痛，口干口苦，纳呆，大小便未解。既往史：否认心肺病史，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史及外伤及手术病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。个人史：出生于市，1993年来深圳工作，居住环境无特殊。婚育史：25岁结婚，育1子，爱人及儿子体健。月经史：月经天，LMP2002.10.20。量中，色红，痛经（），血块（），带下量中色黄。家族史：父母体健，未发现家族遗传，传染病史。体 格 检 查T 37.3 P 77次/分 R 20次/分析 BP 110/70mmHg发育正常，营养中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，对答合理，查体合作。舌质红，苔黄，厚腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，无苍白，巩膜无黄染，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，前后二阴未查，神经系统检查生理反射存在，未引出病理性反射。 专科检查：右下腹肌紧张，麦氏点明显压痛、反跳痛，Murphy（），肝脾肋下未融及，未触及包块，肝区无叩击痛，双肾叩击痛（），肠鸣音稍减弱。 辅助检查： 血常规：WBC 15.510/L N 91% 入院诊断： 中医诊断：肠痛 湿热蕴结 西医诊断：急性阑尾炎 医师签名：骨伤科病历示例入 院 记 录姓名：张 性别；男年龄：68岁 民族：汉婚姻状况：已婚 出生地：广东职业：干部 入院日期：2002年5月3日10时05分病史陈述者：患者本人 记录日期：2002年5月3日12时16分发病节气：立夏前3天主诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。现病史：患者于今天上9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限，即来我院门诊就诊，经X线摄片检查报告示（X线号：）：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸形伴活动受限，纳眠可、二便调。既往史：既往体健，无慢性病病史，无手术及外伤史，无传染病史，无药物及食物过敏史。个人史：出生于广东，居住环境常好，平素无嗜烟酒辛辣之品。婚育史：配偶及子女均体健。家族史：无家族遗传性疾病史。体 格 检 查T 36.5 P 78次/分 R 20次/分析 BP 125/80mmHg发育正常，营养一般，面红有华，形体适中，活动受限，对答合理，查体合作，语声清晰，双目有神，呼吸平顺。舌暗红，苔薄白，脉弦细。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征（），麦氏征（），移动性浊音（），双肾区叩击痛（），肠鸣音正常。上肢见专科检查，双下肢无水肿。前后二阴未查。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。专科检查：左上臂中段瘀肿，环形压痛，可触及骨擦音及异常活动，左上臂纵向叩击痛（），左上肢运动功能活动障碍，末稍血运可，手指活动正常。辅助检查：X线摄片（X线号：）：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。初步诊断：中医诊断：左肱骨中段骨折 气滞血瘀 西医诊断：左肱骨中段骨折 医师签名：妇科病历示例入 院 记 录 姓名：焦 性别：女 年龄：39岁 民族：汉 婚姻状况：已婚 出生地：黑龙江省 职业:财务 入院日期： 2002年9月10日11时 病史陈述者：患者本人 记录日期：2002年9月10日13时 发病节气：白露后2天 主诉：药流清宫术后下腹痛40天，加重15天。 现病史：患者平素月经规律，月经为13 ，量中等，LMP2002.10.20。于2002年7月12日在私人诊所行药流术，后因药流不全于7月30日在同一家私人诊所行清宫术，术后即开始下腹痛，呈刺痛状，无恶心呕吐，无头晕心慌，曾在市妇儿医院门诊诊为盆腔炎，反复静滴头孢唑啉及甲硝唑等治疗，疗效不明显，期间曾于8月15日阴道有出血，持续3天，少于月经量，15天前腹痛加重，伴白带色黄量多，自服妇科千金片，症状仍未减轻，今至我院门诊求治。子宫附件B超：陶氏腔液性暗区，约39mm11mm ,由门诊拟“盆腔炎”收住院进一步治疗。入院时症见：精神可，下腹部疼痛，呈刺痛感，白带量多色黄，无恶寒发热，无恶心呕吐，无头晕心慌，无肛门坠胀感，无阴道出血，胃纳可，大便调，小便黄，夜寐安。 既往史：既往健康，无心脏、肾脏、脑病及糖尿病等病史，无结核、肝炎等病史，无中毒、输血、外伤史。未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生成长于黑龙江省，1990年迁居深圳，居住生活条件良好，平素饮食不节，性情温和。婚育史：29岁结婚，孕1产0，配偶健康。月经史：1320020529，量中，色红，痛经（-），血块（-），带下量多色黄。家族史：否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T36.3 P 78次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，面色略暗，形体适中，体态自如，语音清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。石暗红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌不紧，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征，未触及异常包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门外观无异常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。妇科检查：外阴：已婚未产式，阴分布正常，外阴未见白斑。阴道：畅，分泌物色黄量多。宫颈：光滑。抬举痛（-），摇摆痛。宫体：后位，大小正常，质中，活动可，压痛。双附件：左侧附件增厚，压痛，右侧附件未扪及异常，无压痛。辅助检查：子宫附件超（2002年10月9日）：陶氏腔液性暗区，约39。初步诊断：中医诊断：妇人腹痛 湿热瘀结西医诊断：盆腔炎 医师签名：中医特色中心病历示例入 院 记 录姓名：王 性别：男年龄：28岁 民族：汉婚姻状况：已婚 出生地：广东职业：退休 入院日期：2003年8月13日15时病史陈述者：患者本人 记录日期：2003年8月13日15时30分发病节气：立秋后5天主诉：腰痛间作5年，加重7天。现病史：患者于1998年因久坐致腰痛，当时赴深圳市平乐骨伤科医院就诊，行线检查：未见骨质异常。嘱卧床休息，未系统治疗。在家中自药酒及扶他林外涂按摩，症状缓解。今年8月6日因做家务劳累，致腰痛加重，频繁发作，遂来我院门诊就诊，查示：腰椎间盘突出。为求系统治疗，由门诊收入我科住院。入院症见：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛为主，劳累后、坐位、行走时加重，平卧休息后减轻，无臀部、双下肢放射痛，纳可，眠一般，二便调。既往史：患者有过敏性鼻炎史30年，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无伤寒、肝炎、结核等传染病史，未发现药物及食物过敏史。个人史：生于广东市，1983年来深圳工作、生活，工作、生活条件可，无潮湿之，平素无嗜烟酒辛辣之品。婚育史：已婚，未育，配偶体健。家族史：无家族遗传病史。体 格 检 查T36.5 P 78次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg发育正常，营养一般，双目有神，面红有华，形体适中。语声清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。舌淡暗，苔薄白，脉沉。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，胸对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音，心浊音界正常，HR：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，未触及异常包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（），莫菲征()，麦氏征()，双肾区叩击痛（），脊柱及四肢见专科情况，双下肢无浮肿，前后二阴未查，神经系统检查见专科检查。专科检查：腰曲直，轻度左侧凸，腰部活动轻度受限，左棘旁、棘间压痛，左臀部环跳穴压痛，并可诱发左下肢麻木，左下肢直腿抬高45（+），加强试验（+），左侧（）。双4字征（），双梨状肌牵拉试验（）。左侧膝跳反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。辅助检查：腰椎CT：腰椎间盘突出。初步诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症 肝肾亏虚西医诊断：腰椎间盘突出 医师签名：陈首记示例首次病程记录2002年10月31日10时08分 ，男，58岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于2002年10月31日8时26分由陪人护送入院。病例特点：1、既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。2、症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。3、体格检查：106次/分，。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜苍白。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。4、辅助检查：血常规：红细胞2.2310/L，血红蛋白59g/L。大便常规：红细胞，白细胞25/HP，隐血试验。中医辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛：出血量多，血不华丽，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温