课件：主要诊断选择(上网).ppt

主要内容,1、主要诊断的选择原则 2、主要手术的选择原则 3、耳鼻喉科编码的常见问题,2,主要诊断选择原则,总则（三大原则）： 1、对患者健康危害最大 （疾病直接危及患者生命） 例如：急性化脓性阑尾炎术中或治疗 过程中患急性心肌梗死 选择：急性心肌梗死,3,主要诊断选择原则,2、花费医疗精力最多 （此次住院的目的和主要治疗的疾病） 例如：膝骨性关节炎 、股骨头坏死 行人工髋关节置换术 选择：股骨头坏死,4,主要诊断选择原则,3、住院时间最长的疾病 （治疗时间长的疾病） 例如: 重度烧伤、肺炎共住院128天 肺炎治疗 “7天”疗效 “ 痊愈” 选择：重度烧伤,5,主要诊断选择细则和方法,病因优先： 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。 例如:高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择:高血压动脉硬化性心脏病,6,主要诊断选择细则和方法,A：如果出现的临床症状不是病因的常规 表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病 发展的某个阶段，那么要选择这个重要的 临床表现为主要诊断。 例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择:急性膈面正后壁心肌梗死,7,主要诊断选择细则和方法,B:不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断。 例： 呼吸、循环衰竭 感染性休克 肺部感染 脑出血 选择:脑出血,主要诊断选择细则和方法,C:传染性病原体不能作为主要诊断。 例如：急性鼻窦炎，由于流感嗜血杆菌引起 主要诊断：急性鼻窦炎（J01.9） 其他诊断：流感嗜血杆菌感染（B96.3）,例：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0 慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。 例：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病,10,主要诊断选择细则和方法,对已治和未治疗疾病，应选择已治的疾病为主要诊断 例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎 例:重症肌无力(未治) 细菌性肺炎(已治) 选择:细菌性肺炎,病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例： 发热 选择：发热 例：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿,因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.- （对可疑疾病和情况的医疗观察与评价） 。 例：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例：可疑肺癌 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察 注：对于例1，急性胆囊炎待除外的诊断，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。,13,主要诊断选择细则和方法,当多个诊断没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发”的类目时，选择“多发” 类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。 例： HIV病毒引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤 选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HIV病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码,例：头、颈部擦伤 选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。,15,主要诊断选择细则和方法,当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。 例:肾衰竭 N19 03 高血压性肾病 I12.903 选择:高血压肾病伴有肾衰竭 I12.0,例 急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 选择：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,例 流行性感冒 肺炎 选择：流行性感冒伴肺炎,17,主要诊断选择细则和方法,后遗症的类目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。 例：陈旧性脑梗塞所致的言语困难 选择：言语困难,急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例：慢性鼻窦炎急性发作 选择：急性鼻窦炎（J01.901) 例：慢性扁桃体炎急性发作 选择：慢性扁桃体炎急性发作（J03.906） 但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。 例：慢性肾炎急性发作 选择：慢性肾炎（N03.903）,19,主要诊断选择细则和方法,损伤主要编码 1、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。 例：胸部穿刺伤伴血气胸 选择:创伤性血气胸 S27.21,2、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。 例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 选择：大脑挫裂伤 S06.3 3、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 例：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.4,4、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。 例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折 S52.21 ICD10中指出，对于损伤编码，如果不想用多编码去标明开放性伤口时，可用细目.0 闭合性、.1开放性标明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。,22,主要诊断选择细则和方法,恶性肿瘤的主要编码选择细则 1、原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是 专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为 主要诊断，否则按治疗的情况选择。 例：右下叶肺癌伴脑转移 选择：右下叶肺癌,23,主要诊断选择细则和方法,2、 未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。 例：继发性肝癌 选择：继发性肝癌,24,主要诊断选择细则和方法,3、 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗： 如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。 如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码。 化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。,25,主要诊断选择细则和方法,例：右下叶肺癌伴脑转移 肺癌化疗 选择：右下叶肺癌 例：肺癌术后 肺癌化疗 （第二次化疗） 选择：恶性肿瘤化疗 例：结肠癌术后（第六次化疗）于入院后第四天死亡 选择：结肠癌,26,主要诊断选择细则和方法,多专业治疗 应打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯，必须遵照主要诊断选择原则选择。 例：老年性白内障 糖尿病 行人工晶体植入术 （术后转入内分泌病房调整血糖） 选择：老年性白内障,27,主要诊断选择顺序,疾病诊断选择顺序： 危及生命疾病优先 治疗情况优先 病因优先 急性疾病优先 特异性情况优先,1、主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险和难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。 2、选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。当主要手术操作与主要疾病不相关时，在医疗付款时可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。 如： 急性阑尾炎、耳后脓肿，行了阑尾切除术、耳后脓肿切开引流术，在耳鼻喉科出院，选择急性阑尾炎为主要诊断，阑尾切除术为主要手术。,主要手术、操作的选择原则,主要手术、操作的选择原则,3、在手术与操作之间，选择与主要疾病相关的手术作为主要编码。 如：鼻内窥镜检查、鼻内病损切除术，选择鼻内病损切除术为主要手术。 4、在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码,疾病命名和疾病分类的关系,ICD-10是分类学，不是诊断学，国家疾病分类标准字典库是分类名你，不是诊断名称,耳鼻喉科的常见问题,1、遗漏手术、操作编码，如：鼓膜穿刺术、喉镜检查、面部清创缝合术。 2、做了两个手术，只编一个手术编码（遗漏小手术）如：慢性鼻窦炎、鼻息肉，行了多个鼻窦开窗术、鼻息肉切除术。,耳鼻喉科的常见问题,3、随意用症状和体征作为主要诊断，如颈部肿物，做了手术，要根据病检结果选择主要诊断（囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤） 4、滥用“探查术”，如颈部脓肿切开引流术，写成“颈部探查术”，应改为“皮肤和皮下脓肿切开引流术”。,耳鼻喉科的常见问题,5、选择的编码不能准确反映病人的疾病，如面部皮脂腺瘤并感染（D23.909）是面部皮脂腺瘤的编码，不能反映已感染， 应改为 主要诊断：面部皮脂腺瘤（D23.909） 其他诊断：面部皮肤感染（L08.901）,耳鼻喉科的常见问题,6、喉息肉（J38.101）、牙龈瘤（K06.804)不要形