常见心律失常的预后评价.doc

常见心律失常的预后评价来源: 卫生部医学CAI课件心律失常诊治新进展 作者：徐东杰，曹克将(南京医科大学第一附属医院)单位：入站时间：2009-09-04 10:57:00对心律失常患者的预后评估是临床电生理医师的重要工作，由于心律失常的临床表现及症状千差万别，评估存在明显的个体差异。一般来说，评估常由病史及体格检查开始，病史常常提供明确和直接的线索，是评估预后的第一步骤。大多数患者对急性出现的心律失常较敏感，多数患者的症状是心悸。对这些症状的焦虑常常是患者就诊的主要目的，原有的基础心脏病常会影响患者的自觉症状。在病史询问中应关注有无晕厥发生，既往的心脏病史对预后的判断和治疗极为重要。心血管疾病的常规检查心电图、动态心电图及超声心动图，是心律失常的诊断和处理的首要步骤，必要时可进行腔内电生理检查或植入事件记录器。一些新的检查技术，如信号平均心电图、心率变异、QT离散度、T波电交替和心率震荡等已用于临床预后的分析，特别是微伏级T波电交替的分析为预后的评估提供了重要的手段。下面分别评估常见心律失常的预后。1病态窦房结综合征（sick sinoatrial nodal syndrome，SSS）在人口逐渐老龄化的今天，SSS常见于老年患者，由窦房结及其周围组织的退行性病变导致，多数患者最终需要植入起搏器。由于过多的单心室起搏会抵消房室同步带来的收益，诱发心房颤动和心力衰竭，因此，临床应避免选用单心室起搏器，尽量选用AAI、DDD或CRT起搏模式，同时应优化起搏参数，最大限度地降低单心室起搏的比率。2房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）发生于房室结内的I度AVB的预后尚不清楚，产生在希氏束水平的I度AVB可能会进展为高度传导阻滞，宽QRS波伴有长PR间期有可能是发生于房室节结外的阻滞。II度I型AVB常出现于高迷走状态的正常人群，这些人群中预后良好，对健康人群及运动员的观察表明较少会出现进展性的传导阻滞。II度I型也会发生在房室结存在病变的人群，特别是在应用阻断房室结的药物后、急性心肌炎、急性下壁心肌梗死或缺血的情况下，由于右冠同时供应房室结（约90%人群）和窦房结（50%人群），因此合并心动过缓也不少见。伴有窦性心率减慢和阻滞比率升高（如2:1或3:2下传）的II度I型，可以出现明显心输出量降低及低灌注症状或心力衰竭。II度II型AVB很可能会进展为更高的阻滞，可能需要起搏器的治疗。合并其它传导异常与否为预后的判断提供了线索，伴有束支阻滞（特别是希氏束远端阻滞）的II度II型易出现晕厥，需要接受起搏器治疗。III度AVB的预后判断由病因决定，先天性III度AVB可以合并其它心脏异常或心脏结构正常，在青年或成年前常无症状，但以后常需要起搏器治疗。某些可逆原因，如电解质紊乱或药物引起的III度AVB往往是短暂的，患者是否出现晕厥或心力衰竭取决于逸搏节律的频率。冠状动脉疾病导致的房室结外阻滞预后较差，这是由于这些患者中同时存在心肌的损害。值得注意的是，发生在急性心肌梗死（尤其是下壁心肌梗死）期间的III度AVB多数是可逆的，不需要永久性起搏治疗。3室上性心动过速室上性心动过速(室上速)常反复发作，常见的症状包括心悸、乏力、头昏、胸部不适、呼吸困难、晕厥先兆、黑矇等。晕厥较少见，晕厥一般发生在心动过速刚开始或心动过速终止伴长间期时。病史询问还应包括心悸发作的频繁程度、持续时间、心率、症状轻重、诱发因素、伴随症状等。病史及查体还要注意寻找可能的病因及合并的心脏疾病。常规心电图有助于了解有无预激、QT间期、STT异常、心律失常类型以及基础心脏病证据等。窦性心动过速：生理性窦性心动过速一般处理病因，预后与病因相关。体位性窦性心动过速及不适当的窦性心动过速预后良好，窦房结折返性心动过速可尝试消融治疗。3.1房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentry tachycardias，AVNRT）AVNRT是最常见的室上速，通常不伴器质性心脏病。导管消融慢径路根治AVNRT在技术上已很成熟，成功率高达95%99%，复发率为1%5%，目前已被作为首选治疗措施。惟一的常见并发症是度或度AVB，约1%。所有AVNRT患者均应考虑作导管消融治疗，但应告知有出现AVB的危险。3.2局灶性及非阵发性交界性心动过速局灶性交界性心动过速指起源于房室结或希氏束的阵发性心动过速，不包括AVNRT，较罕见，并可致心力衰竭。导管消融可以根治，但发生严重AVB的危险为5%10%。推荐导管消融，也可选受体阻滞剂、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等药物。非阵发性交界性心动过速起源于交界区，由于心室率不快，预后良好。可能是严重临床情况的标志，如洋地黄中毒、心脏外科术后、低钾、心肌缺血、慢性阻塞性肺疾病、缺氧、心肌炎等。房室折返性心动过速及旁路相关的其他心律失常：预激综合征（wolff-parkinson-while syndrome，WPW）随访310年的猝死发生率为0.15%0.39%，发生猝死的高危因素:心房颤动时最短的旁路前传的RR间期 250 毫秒；症状性心动过速病史；多旁路；Ebstein 畸形；家族性WPW综合征。发生猝死的低危因素: 间歇性WPW，提示旁路不应期较长；用普鲁卡因胺后预激波消失。射频消融治疗成功率95%以上，复发率约3%5%，严重并发症少见，所有旁路只要患者同意均应做导管消融治疗。3.3局灶性房性心动过速广义的房性心动过速包括局灶性房性心动过速和大折返房性心动过速。非持续性局灶性房性心动过速在动态心电图检查上很常见，很少伴有症状，预后好，可不必治疗。持续性局灶性房性心动过速相对少见，儿童较多见，特别是先天性心脏病患儿。除无休止的局灶性房性心动过速可导致心动过速性心肌病以外，多数局灶性房性心动过速的预后良好。成人局灶性房性心动过速可发生在无器质性心脏病患者，但多数有基础心脏病。洋地黄中毒导致的房性心动过速常伴房室传导阻滞。多源性(多灶性)房性心动过速常发生于严重肺病患者，也见于代谢异常、电解质紊乱等。治疗主要针对病因及诱因，可以选钙通道阻滞剂终止发作或减慢心室率，直流电复律及导管消融无效，、类抗心律失常药物无益。预后决定与心动过速发作情况及基础心血管疾病。3.4大折返性房性心动过速心房扑动属于大折返性房性心动过速，常为21下传，偶尔可11下传导致心室率过快，症状严重者甚至可危及生命。其与心房颤动合并存在者高达30%。心房扑动的血栓栓塞危险低于心房颤动，但高于正常对照。普遍认为应与心房颤动一样积极预防血栓栓塞。3.5心房颤动Framingham研究报告60岁以上人群中，发病率可高达6%以上。我国房颤的患病率约0.8%，75岁以上为3%，80岁以上患病率可高达7.5%。房颤的主要并发症是血栓栓塞事件，其中危害最大的并发症是脑卒中，慢性房颤患者缺血性脑卒中年发生率为5%，房颤导致的脑卒中占全部脑卒中的10%15%，房颤是脑卒中的独立危险因素。低危患者年脑卒中发生危险率为2%时，从口服抗凝治疗中获益不明显，高危患者年脑卒中发生危险率达6%，可从抗凝治疗中显著获益。高危因素：既往有缺血性脑卒中史，TIA，或体循环血栓栓塞史，二尖瓣狭窄，人工瓣膜；中危因素：年龄 75岁，高血压，心力衰竭，射血分数 35%，糖尿病；低危因素：女性，65 年龄 74岁，冠心病，甲状腺功能亢进。华法林(INR 2. 03. 0)适用于有任何高危因素或至少2个中危因素的患者，口服抗凝药(INR 2.03.0)或阿司匹林(81325mg/d)适用于只有1个中危因素的患者，阿司匹林(81325mg/d) 适用于无危险因素患者。房颤明显增加死亡率，虽然AFFIRM研究结果表明，对于高龄患者，应用药物复律治疗并不必心室率控制优越，复律治疗的潜在利益已经被抗心律失常药物的不良反应所削弱，但对于阵发性房颤患者导管消融治疗房颤成功率高，生活质量改善。4室性心律失常非持续性室速（Nonsustained Ventricular tachycardia，NSVT）的预后主要取决于基础心脏疾病。危险分层主要与基础心脏疾病和其严重程度相关，与心律失常发作频率或分类关系不大。目前无证据表明非持续性室速与持续性室速之间的关系，对于无器质性心脏病的非持续性室速并不增加猝死的风险，右室流出道室速与猝死的发生也缺乏直接的关系。扩张型心肌病死亡率高，且多为猝死，非持续性室速是否可以作为猝死的预测因素尚存在争议，且缺乏大样本的资料，少数研究支持频繁发生的NSVT增加死亡率。室性心律失常致猝死同样也是肥厚性心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)的主要死因，HCM有晕厥发作或幸存者中70%存在NSVT，而无此经历者仅20%发生NSVT，NSVT的HCM患者年死亡率（8%10%）也明显高于无NSVT的HCM。冠心病患者出现NSVT的预后取决于出现心律失常的时机，在急性心肌梗死24小时内出现的NSVT并不增加住院和远期死亡率。在住院恢复期间发生的NSVT增加了两倍以上的猝死风险，是独立的预后预测因子，在心梗后3个月至一年内发生的NSVT同样增加死亡率。值得注意的是，多项研究均表明，NSVT与死亡率的关系与室速发作的频率、间期以及发作时的心室率无关。室性心动过速的预后与症状无关，预后主要取决于基础心脏疾病及其严重程度。临床上出现血流动力学稳定的、耐受良好的室性心动过速并不意味着患者无器质性心脏病。明显器质性心脏病患者发生血流动力学稳定的室速并不表明预后良好，当射血分数明显低下时（ 30%）预后较差，是置入心律转复除颤器治疗的适应症。血液动力学不稳定室速通常出现在心功能差的患者，但心室功能正常的患者在心室率很快的情况下可以出现不稳定室速或室颤(如长QT综合症患者) 。一些有特发性室速的“正常心脏”患者因为血管迷走反射也可以出现低血压状态。心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）多由恶性心律失常产生，但50%的SCD仅发生于10%的传统高危人群中。冠状动脉造影和血流动力学特点对预测SCD发生也很有限。多数研