临床实践指南2016急性胰腺炎.ppt

临床实践指南(2016) 急性胰腺炎的处理 Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40. 前言 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）分为轻度和重度胰 腺炎，急性胰腺炎最常见的原因是胆囊炎和饮酒。急性胰腺炎的 病死率仍持续增高。目前2004-2008年间发表的指南在对轻度和 重度急性胰腺炎外科干预的方式和时限都存在许多差异，临床在 对急性胰腺炎的处理的许多重要方面最终没有遵循询证推荐的要 求 u目的：对轻度和重度急性胰腺炎的治疗以及急性胰腺炎和胆 源性胰腺炎并发症的治疗提供询证依据 临床实践指南(2016)急性胰腺炎 腹痛：急性发作的持续性、严重的上腹部疼痛 常常放射至背部 血清脂肪酶（淀粉酶）活性增高至少正常值上限3倍 CT或MR具有急性胰腺炎特征性改变结果 1 2 3 诊断AP时需具备以下3点中的2条 急性胰腺炎的诊断 关键术语的定义 关键术语的定义 轻度和中度和重度急性胰腺炎 轻度急性胰腺炎：无器官衰竭，无局部或全身并发症 中度急性胰腺炎：一过性的器官功能衰竭（48小时内恢复和/或局部或 全身并发症，但没有持续的器官衰竭 重度急性胰腺炎：持续的器官功能衰竭大于48小时 胰腺实质坏死和/或胰周组织坏 死性炎症 坏死型 胰腺实质和胰周组织出现急性炎症 反应，没有出现组织坏死 间质水肿型 关键术语的定义 间质水肿性和坏死性急性胰腺炎 关键术语的定义 急性胰腺炎的器官衰竭和全身并发症 呼吸：PaO2/FiO2300 心血管：收缩压48小时（充分液体复苏 后） 中强 推荐 证据级别 推荐强度 指南推荐 1严重性评估 支持治疗2 3营养 5急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理 5急性胰腺炎的治疗 1急性胰腺炎的诊断 4预防性抗生素 内容 推荐 证据级别 推荐强度 p支持治疗是轻度急性胰腺炎最 低 强 主要的治疗措施，包括等张液 液体复苏（如乳酸林格氏液）， 控制或减轻疼痛。 推荐 证据级别 推荐强度 p出现下列情况应将病人转移至重度监护单元： 低 强 重度急性胰腺炎（基于 APACHEII 评分8， CRP14286nmol/L150mg/dl），或充 分液体复苏后器官功能不全48 小时； 已有器官功能不全或进展器官功能不全的证据 需要积极、持续地液体复苏。 具有上述条件一个或一个以上者，合并体重指数（BMI）30（亚裔人25） ，就应该转入到监护单元 治疗。肥胖的危重病人转入监护单元的门槛还要 低。 器官功能障碍的依据 u呼吸：氧合指数（PaO2/FiO2）300，或呼吸频率大于 20 次/分； u心血管：低血压（尽管液体复苏后，仍然收缩压低于 90mmHg，或 收缩压下降 40mmHg），需要 应用血管活性药物，或 pH160g/l）， u红细胞压积（HCT）0.500 指南推荐 2严重性评估 支持治疗3 4营养 6急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理 7急性胰腺炎的治疗 1急性胰腺炎的诊断 5预防性抗生素 内容 推荐 证据级别 推荐强度 p轻度急性胰腺炎患者入院时给 高 强 予普食，如果由于腹痛、恶心 呕吐或肠梗阻不能经口进食， 则必须根据个体差异自行调整 为从限制饮食、流质到普食的 饮食流程。 p 重度急性胰腺炎患者一旦有可 高 强 能应该在入院后的 48 小时内 给予肠内营养。 鼻肠管并不优于鼻胃管， 不能因为留置鼻肠管而延迟进 食。对肠内营养的 推荐优于肠外营养。 指南推荐 1严重性评估 支持治疗2 3营养 5急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理 5急性胰腺炎的治疗 1急性胰腺炎的诊断 4预防性抗生素 内容 推荐 证据级别 推荐强度 p不推荐预防性使用抗生素 高 强 指南推荐 2严重性评估 支持治疗3 4营养 6急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理 7急性胰腺炎的治疗 1急性胰腺炎的诊断 5预防性抗生素 内容 推荐 证据级别 推荐强度 p如患者出现如下情况，应咨询 中 弱 内镜、放射、外科和重度等科 室对处理重度医学对处理急性 胰腺炎有经验的专家： 1）广泛性急性坏 死性胰腺炎； 2）经过恰当的初始治疗后，在 临床上仍然没有改善的征象； 3）出现其它的并发症。 急性胰腺炎的局部并发症 急性胰周积液 胰腺假性囊肿 急性坏死物积聚 包裹性胰腺坏死 推荐 证据级别 推荐强度 p对于急性胰周积液的病人，如 中 弱 果在影像或临床上不考虑败血 症，则可能是无菌积液，暂且 观察，避免采用影像引导下穿 刺抽液（FNA），以免引起感 染的风险 推荐 证据级别 推荐强度 p对于假性胰腺囊肿，如果无症状， 中 强 则非手术治疗；如果有症状，例 如感染、多次影像学复查发现囊 肿体积增大，则考虑外科干预。 推荐 证据级别 推荐强度 p对于急性坏死物积聚（ANCS）或 中 强 包裹性胰腺坏死（WOPN）患者， 放射或临床上疑似感染坏死，可行 影像引导下穿刺抽液做培养，区分 是感染还是无菌坏死。 推荐 证据级别 推荐强度 p根据穿刺液培养阴性结果，和 中 弱 /或稳定的临床影像学检查而判 定为无菌坏死者，考虑非手术 治疗，并无抗生素应用指证。 如果患者疑似脓毒症，病情不 稳定，又鉴别不出病原体，那 么应推测使用广谱抗菌药物， 同时进行适当的检查（细菌、 真菌培养，或 CT 扫描）。 推荐 证据级别 推荐强度 p对于通过穿刺液证实为感染的 中 强 急性坏死物积聚或包裹性胰腺 坏死，则采用上阶梯治疗方案， 即抗感染、影像引导下引流， 如果有必要再行外科干预。 指南推荐 2严重性评估 支持治疗3 4营养 6急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理 7急性胰腺炎的治疗 1急性胰腺炎的诊断 5预防性抗生素 内容 推荐 证据级别 推荐强度 p急性胆源性假性胰腺炎合并胆 中高 强 管阻塞或胆管炎，应在早期 （24-48 小时内）做内镜逆行 胰胆造影（ERCP）， 对于病 情不稳定的患者，如果 ERCP 不是安全、易行，则考虑经皮 肝胆囊引流 推荐 证据级别 推荐强度 p轻度急性胰腺炎患者在住院