课件：anti-ccp的临床意义.ppt

抗环瓜氨酸肽抗体(Anti-CCP)在诊断类风湿性关节炎中的应用,类风湿性关节炎（RA）,RA是风湿病之一，属于自身免疫性疾病； RA是慢性炎症性疾病，可导致关节破坏、 残疾、畸形，甚至过早死亡。是造成残疾的主要原因； RA的发病无年龄限制，以20-45岁为主；,RA的症状和分级,RA的症状： 关节痛、关节肿胀、晨僵、关节畸形 RA的分级： 根据影响生活的程度分为四级： I级 ： 照常工作和生活 II级：有些活动受限 级：重度限制 级：失去活动能力,RA的诊断,防治RA的主要目标是： 预防和控制关节损害 防止功能丧失 减轻疼痛,手RA的进展,RA的早期诊断和治疗至关重要,需要一种比较好的方法及早诊断出RA患者, 明确哪些人最有可能发生严重的侵蚀性病变,目前，没有诊断RA的“金标准”,RA诊断中的实验室检查,医生要诊断(或排除)RA时，要做很多项不同的实验室检查 传统“类风湿四项 ” 类风湿因子(RF) 自身免疫强弱的标志物 红细胞沉降率(ESR) 炎症的标志物 C反应蛋白(CRP) 炎症的标志物 抗链球菌溶血素“O”（ASO）急性炎症、自身免疫疾病的标志物,这些检测项目对诊断 RA的特异性都不高，但可与Anti-CCP联合检测诊断类风湿性关节炎,单一RA标志物的不足之处特异性低,类风湿因子（RF）：RF检测对于诊断RA非常重要(主要治疗指南中都包括这个指标) 确诊的RA患者中，约80%可检出RF(即, 灵敏度比较好) 但是 10 15%的健康人也可检出RF RF检测阴性不能完全排除RA (如, 疾病早期, 可能是处于缓解期等) 导致RF升高的常见疾病有： 其他炎症性疾病 （冷球蛋白血症,进行性全身性硬化症、血管炎、肝病等）；某些自身免疫性疾病：干燥综合征、系统性红斑狼疮、Graves病等,RF诊断RA的特异性比较低, 导致假阳性率高,抗CCP、RF、CRP、ASO 对类风湿关节炎的诊断意义论。临床和实验医学杂志2011 年4 月第10 卷第8 期,ASO抗体：ASO 在类风湿关节炎和其他自身免疫病中没有统计差异，与RF 等同为阳性可能是因为该类风湿关节炎患者有链球菌感染，可作为RA 诊断的参考 。 ASO升高的常见疾病： 咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、脓皮病、风湿热等感染链球菌后,可产生链球菌溶血素O抗体。,抗CCP、RF、CRP、ASO 对类风湿关节炎的诊断意义论。临床和实验医学杂志2011 年4 月第10 卷第8 期,抗CCP抗体（anti-CCP）,anti-CCP是针对含瓜氨酸的蛋白质产生的一类自身抗体的名称。 对类风湿性关节炎（RA）具有很好的敏感性和特异性。 anti-CCP阳性的RA病人骨破坏较anti-CCP阴性者严重。,anti-CCP的敏感性及特异性,与RF相比，Anti-CCP具有的诊断价值更高,Van Venrooij et al., Neth J Med 2002, 60: 383-388 Vasishta, Am Clin Lab 2002, 21: 34-36 Pinheiro et al., Ann Intern Med 2003, 139: 234-235 Suzuki et al., Scand J Rheumatol 2003, 32: 197-204 Lee and Schur, Ann Rheum Dis 2003, 62: 870-874,Dubucquoi et al, Ann Rheum Dis 2004, 63: 415-419 De Rycke et al, Ann Rheum Dis 2004, 63: 1587-93 Vallbracht et al, Ann Rheum Dis 2004, 63: 1079-84 Greiner et al, Ann.N.Y.Acad.Sci 2005,1050: 295-303,anti-CCP的临床应用,一、RA的鉴别诊断 anti-CCP抗体对于类风湿（RA）疾病的特异性高达96%，可作为其他疾病导致的关节炎的鉴别诊断的指标之一。,anti-CCP的临床应用,首次出现症状的年数,CCP的阳性率（%）,抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体先于RA的临床表现1-10年出现，适合健康人群体检筛查。,Adapted from: Rantap-Dahlqvist et al, Arth Rheum 2003,48:2741-49,二、RA早期诊断指标,anti-CCP减少RF阴性的RA的漏诊,RF阴性的RA 患者 （血清阴性RA） 中有24-69% 的Anti-CCP阳性,3.Vallbracht et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1079-84 4.Fernandez-Suarez et al. Clin Chem Lab Med 2005;43(11):1234-39 5.Choi et al. J Korean Med Sci 2005;20:473-84.,2.Quinn et al. Rheumatology, 2005,1.Suzuki et al. Scan J Rheumatol 2003;32:197-204,anti-CCP的临床应用,RA患者血清中抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体浓度越高，容易出现微小关节损坏，预后越差； 此外，治疗过程中，定期检测抗CCP抗体，通过对比治疗前后的抗体浓度是否下降，来判断治疗是否有效。,三、RA预后评估和疗效判断,小结,RA的鉴别诊断 RA早期诊断 RA预后评估和疗效判断,北京热景生物技术有限公司,抗环瓜氨酸肽抗体测定试剂盒（酶联免疫法 ELISA） 抗环瓜氨酸肽抗体测定试剂盒（胶体金法） 抗环瓜氨酸肽抗体测定试剂盒（上转发光法）,16,Anti-CCP-上转发光法特点,1.样本：血清 2.样本量：10ul 2.检测时间：机外反应15分钟 ，上机检测30秒 3.检测范围： 25-1600 RU/ml 4.正常参考值：25RU/ml 5.储存条件：4-30 6.保质期：18个月,适用人群及科室,适宜人群： 1、健康体检者； 2、RA高危人群筛查； 3、RA疑似患者； 4、RA患者预后评估； 5、RA患者疗效观察 适用科室： 科室：专科医院、风湿免疫科、内科、老年科、儿科等 推广领域：三甲及以下医院、乡镇卫生院、老年医院、专科医院等,竞品分析,竞争策略： 化学发光：暂缓竞争 酶免：半定量、费时，样本少检测成本高. 胶体金：定性检测，敏感性偏低，临床意义不大 热景UPT:发光全定量、操作简单，可单人份检测出结果快。,市场策略： 已开展的医院：1.替代酶免和胶体金为主；（定量、操作简单、 出结果快、可 单人份检测） 2.临床科室。 未开展医院：风湿病专科医院,带头效应； 三级医院：未开展较少；可做体检中心 二级医院：上转发光（发光全定量、操作简单、 出结果快、可单人份检测节约成本，亦可高通量）、体检 二级以下：体检,白介素6（IL-6）在炎症和脓毒症预警方面的应用,脓毒症 由感染或高度疑似感染引起的SIRS（全身炎症反应综合征）,脓毒症患者主要分布在急诊科和ICU 脓毒症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80% 脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切相关 目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性 血培细菌养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性 IL-6和PCT的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据,脓毒症的进展和死亡率 与时间的相关性,感染/外伤,SIRS,SIRS+脓毒症,严重脓毒症/脓毒性休克,28天死亡率高达80%,10%,20%,40%,高,减少脓毒症的死亡率重在早诊早治,IL-6与炎症,非特异性的炎症标志物 IL-6是一种炎症因子，是炎症介质网络的关键成分，在炎症反应中起重要作用； IL-6的产生要早于CRP和PCT； IL-6诱导产生CRP和PCT； IL-6与炎症和脓毒症的严重程度成正比。,“Sepsis”生物标记物,IL-6-预警 由 IL-1 and TNF-诱导产生 出现时间 1小时内 半衰期 1 小时 CRP-辅助 由 IL-6诱导产生 出现时间 IL-6产生后12-48 h 半衰期 约 20 h PCT-确诊 由内毒素, IL-6 and (?) not known 出现时间 IL-6产生24 hours后 半衰期 约 24 h,IL-6的临床意义,一、急性炎症的早期标志物 外伤、创伤、应激、感染、脑死亡和肿瘤等导致的急性炎症时，IL-6迅速升高； IL-6是比CRP产生更早的炎症介质，理论上凡是检测CRP的样本都可以检测IL-6,1. Song M, et al. 2005 2.Groeneveld AB, et al. 2001 3. M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000,IL-6的临床意义,第二、脓毒症的早期预警指标 IL-6在脓毒症的早期阶段快速升高 IL-6 水平的升高提示患者有发生脓毒症的高危风险,脓毒症患者各种生物标志物的水平变化,A:当特异性保持约95%时，各标志物预测早发性新生儿脓毒症的cut-off值； B：当敏感性和特异性相似时，各标志物预测早发性新生儿脓毒症的cut-off值,L. Bender1, J. Thaarup, K. Varming, H. Krarup,S. Ellermann-Eriksen4 55:219-23,IL-6诊断脓毒症cut-off值设为250pg/ml时，其特异性高达94%,IL-6的临床意义,第三、脓毒症严重程度及预后的评估,Oberholzer A., et al. Shock. 2005;23(6):488-93,n= 281,IL-6与脓毒症严重程度正相关； 半衰期1h，能快速反应治疗效果。,29,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,诊断,预后,监测,脓毒症诊断的生物标志物 PCT和IL-6推荐级别最高,IL-6&PCT&CRP 联合应用,持续动态监测显示： IL-6 是第一个升高的血清标志物. IL-6在出现明显的临床症状之前即发生升高. IL-6 在SIRS与非SIRS之间的水平有明显的区别 PCT峰值在 24以后出现 CRP 非特异性升高 CRP 在SIRS和非SIRS之间没有明显的区别 IL-6是SIRS/脓毒症早期敏感性的预警指标 PCT的峰值出现较晚，是（细菌感染性）脓毒症的高特异性的指标. CRP辅助诊断指标 三者联合，持续动态监测脓毒症高危人群，具有早期发现和早期治疗 的重要意义,脓毒症实验室诊断与监测,小结,急性炎症的早期标志物 脓毒症的早期预警指标 脓毒症严重程度及预后的评估,33,IL-6-上转发光法特点,1.样本：血清 2.样本量：100ul 3.检测时间：机外反应15分钟 ，上机检测30秒 4.检测范围： 3-4000 pg/ml 5.正常参考值： 脓毒症：250pg/ml 炎症：7250pg/ml 6.储存条件：4-30 7.保质期：18个月,适用科室： 急诊科；重症监护室（ICU）；儿科/新生儿科；呼吸科；外科病房 ；血液科；风湿免疫科；肿瘤科 ,竞品分析,竞争策略： 热景UPT:发光全定量、操作简单，可单人份检测出结果快。 已开展UPT的医院，通过脓毒症的早期诊断先进入医院；,市场策略： 宣传脓毒症的诊断，用量比较少； 作为脓毒症的预警，对感染尤其是全身性感染发展为脓毒症的风险进行评估； 理论上能检测CRP的均能检测IL-6，将IL-6作为CRP检测的补充指标，用于炎症的早期诊断；,人血浆磷脂酶A2(LP-PLA2)在心脑恶性事件管理中的应用,Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14,癌症 21%,心血管疾病 50%,糖尿病 3%,疟疾 2%,慢性呼吸道疾病 11%,结核病 8%,中国每年有300万人死于CVD（占总死亡的45%）,动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因,大部分心脑血管患者存在一个或多个危险因子，传统危险因子并不能解释所有的冠状动脉事件，这促使人们去寻找新的致病因子。 炎症已经被公认为是AS发生发展过程中的核心因素，多种炎症因子参与其中导致斑块的形成、进展和最终破裂。炎症标记物的寻找对心脑血管疾病的预测是目前研究的热点。CRP和脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）是近年来引起广泛关注与AS密切相关的新炎症标记物。Lp-PLA2的检测能直接准确的反映血管内炎症的程度，并且可作为一个动态指标。,动脉粥样硬化炎症标记物,来源：冠心病患者脂蛋白相关磷脂酶 A2 的变化及其与炎症标记物的相关性。 郝丽娟等，中西医结合心脑血管病杂志 2010年7月第8卷第7期 。,Lavi S, McConnell JP,et al. Circulation 2007.,Lp-PLA2 是血管特异性的炎症因子,冠状动脉粥样硬化,非动脉粥样硬化,与对照组相比，冠状动脉粥样硬化LP-PLA2含量差异显著（P0.01），而CRP差异无统计学意义。,英文简写 又称血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH） 分子量为45400 Da 由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，并受炎性介 质的调节 80%与低密度脂蛋白（LDL）结合 能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，生成促炎物质 溶血卵磷脂（LPC）、氧化游离脂肪酸（ox-NEFA）， 因此具有很强的促炎症和促动脉粥样硬化的作用,人血浆脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）,斑块破裂，血栓形成，引发事件,易损斑块的不稳定性导致的斑块破裂、脂质进入血管腔，引发凝血形成血栓，导致血管阻塞是引起急性心脑血管事件的主要原因。,Lp-PLA2 染成棕红色,早期斑块 出现脂质池,稳定斑块 纤维帽变薄，出现小型坏死脂质核,易损斑块 薄纤维帽,破裂斑块 血管中出现血栓,Kolodgie F, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006,血栓,不稳定斑块的易损性跟血液中Lp-PLA2含量成正比,国内外研究,国际权威指南一致推荐,2010 ACCF/AHA 无症状成人心血管风险评估指南 可考虑对中等风险的无症状成人进行Lp-PLA2 检测以进一步评估风险。,2011 AHA/ASA 卒中一级预防指南 在未有心血管疾病的患者中检测炎症指标如hs-CRP或Lp-PLA2可以鉴别出有较高卒中风险的患者。,2012 AACE 高脂血症管理与动脉粥样硬化预防指南 一些研究证明，在有必要进一步对患者进行风险评级时，Lp-PLA2检测比hs-CRP具有更高的特异性。,2012 ESC 欧洲心血管疾病预防临床实践指南 对有复发急性血栓事件的高风险患者可以检测 Lp-PLA2 以进一步评估风险。,国内专家一致认可,“脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2)是血管内皮炎症的独立危险因子，也是目前检测血管内皮炎症的新指标。对心脑血管栓塞性疾病的预测、治疗和预后的判断具有重要意义。”,中华医学会心血管病学分会主任委员，著名心血管专家胡大一教授,中国工程院院士，美国心脏病学院院士，著名心血管专家 张运教授,“脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2)已成为AS抗炎治疗的新靶点，初步研究发现通过抑制磷脂酶A2，可以减少血管壁脂质的沉积和巨噬细胞的浸润。”,摘自动脉粥样硬化不稳定斑块的研究进展,摘自2012中国脑卒中大会主题论坛报告,1000已发表研究结果显示: Lp-PLA2 升高导致心血管事件风险加倍,Packard (WOSCOPS), N Engl J Med 2000 CHD Blake (WHS), J Am Coll Cardiol 2001 CHD Blankenberg (AtheroGENE), J Lipid Res 2003 - CAD Ballantyne (ARIC), Circulation 2004 - CHD LDL 130 Winkler, J Clin Endocrinology and Metabolism 2004 CHD Oei (Rotterdam), Circulation 2005 CHD Brilakis (Mayo Heart), Eur Heart J 2005 CHD Ballantyne (ARIC), Arch Intern Med 2005 Stroke Oei (Rotterdam), Circulation 2005 Stroke Winkler (LURIC), Circulation 2005 CHD Khuseyinova (HELICOR), Atherosclerosis 2005 CHD Koenig (KAROLA), Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005 CVD May (Intermountain Heart), Am Heart J - CHD Jenny (CHS), AHA-EPI Abstract 2006 MI Elkind (NOMAS), Arch Intern Med 2006 Stroke ODonoghue (PROVE IT), Circulation 2006 CVD Corsetti (THROMBO), Clinical Chemistry 2006 - CHD Gerber (Olmsted County), ATVB 2006 - Death S/P MI Oldgren (GUSTO / FRISC), Eur Heart J 2007 - Acute ACS Sabatine (PEACE), AHA-Scientific Sessions 2006 - CVD Persson (Malmo), Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007 - CVD Mockel (NOBIS-II), Clin Res Cardiol 2007 CVD Hatoum (Nurses Health Study), Circ Suppl 2007 MI Daniels (Rancho Bernardo), JACC 2008 CHD,Davidson MH, Jones PH. Am J Card Suppl 2008.,Lp-PLA2前瞻性研究汇总分析 Lancet 2010,32项前瞻性研究 79,036 名受试者 每年新增474,976 名患者存在心脑血管风险 17,346 次血管与非血管事件,The Lp-PLA2 Studies Collaboration, Lancet 2010; 375: 153644.,Lancet 2010,Lp-PLA2 水平与心脑血管疾病呈显著线性相关。 Lp-PLA2是独立的心脑血管疾病风险预测指标，不受其他生物指标的影响，也为炎症、动脉粥样硬化与心脑血管疾病之间的联系提供了新的佐证。,The Lp-PLA2 Studies Collaboration, Lancet 2010; 375: 153644.,P = 0.03,Lp-PLA2水平与缺血性脑卒中发生率呈正相关性,调整传统危险因子和hsCRP后，位于Lp-PLA2活性最高四分位数者与最低四分位数者相比,发生缺血性脑卒中的风险显著增加,随机抽取1822例,平均随访6.4年，有 110例缺血性脑卒中。,传统危险因子：年龄、性别、体重指 数、收缩压、LDL、HDL、糖尿病、 胆固醇、白细胞计数、吸烟、饮酒,Hok-Hay S. Oei et al. Circulation 2005, 111：570-575.,LP-PLA2的临床意义,Lp-PLA2 染成棕红色,早期斑块 出现脂质池,稳定斑块 纤维帽变薄，出现小型坏死脂质核,易损斑块 薄纤维帽,破裂斑块 血管中出现血栓,Kolodgie F, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006,