课件：运动系统慢性损伤-.ppt

运动系统慢性损伤 （chronic damage of locomotion system）,兖州人民医院 脊柱关节外科 赵新友 2015.3.27,第一节 概述,概念： 骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其毗邻的血管、神经等，均可因反复的机械运动等而受到损害，表现出相应的临床症状和体征。,一 病因 长期、反复、持续的应力-骨关节及邻近结构-慢性损伤。,二 分类： 软组织 包括：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊。 骨 疲劳性骨折 软骨 关节软骨磨损、退化及骨骺软骨的慢性损伤 周围神经卡压伤 腕管综合症、肘管综合症等,三 临床特点 局部疼痛 某部位长期疼痛，多轻微，无明显外伤史。 局部体征少 压痛点或包块，常伴特殊体征。 局部炎症不明显。 近期有相关的过度活动史。 5 职业、工种操作特点有助于诊断。,四 治疗原则 局部制动，限制致伤动作，纠正不良姿势，增强肌力，定时改变姿势使应力分散。 理疗、按摩、热敷等。改善局部血循环，减少粘连，缓解症状。 3合理应用非甾体抗炎药 注意不良反应,（1）必要时短期使用。 （2）局部外用药 局限、表浅部位。 （3）首选环氧化酶2（COX-2）抑制剂，使用肠溶型或控释型，必要时家用胃黏膜保护剂。 （4）短半衰期，对肾血流量影响较小的药物肾功能不全。 （5）结构简单、不含氮的药物肝功能不全。 （6）交替使用，不宜合用 药物有：布洛芬、双氯芬酸、赛来昔布等。,4 局部注射肾上腺皮质类固醇（醋酸泼尼松龙），抑制损伤性炎症，减少粘连，临床上最常用。 注意要点； () 诊断明确。慢性损伤性炎症。 () 严格无菌术。 () 注射部位准确。 () 剂量及方法：肾上腺皮质类固醇.-ml+2%利多卡因0.5-4ml, 7-10天次，-次为疗程，间隔-周可重复个疗程。 （5）注射后短期内举办出现肿胀甚或红热者，应警惕感染等并发症。, 手术治疗 某些非手术治疗无效者可行手术治疗。如狭窄性腱鞘炎，神经卡压综合症和腱鞘囊肿。,治疗同时强调预防。 积极治疗的同时，应重视局部的短期制动，减少复发。,第二节 慢性软组织损伤,一、腰腿痛 腰、腰骶、骶髂、臀部等处疼痛，可伴一或两侧下肢痛、马尾神经症状。 病因复杂，以慢性损伤多见。腰椎间盘突出症是其常见的病因。,一 解剖生理,1 脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸，当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界，易发生急、慢性损伤及退行性变。 2.脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带等将各脊柱连接而成。,共4个：前凸：2个 后凸：2个 颈：前凸 20-40 胸：后凸 20-40 腰：前凸 30-50 骶尾：后凸,生 理 弯 曲,3.椎间盘构成： （1）上、下软骨板：为透明软骨，椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。 （2） 髓核：为胶冻状胶原物质，富含蛋白多糖，含水约80%，具有弹性和膨胀性。 （3）纤维环： 软骨终板、髓核无血管、神经结构，椎间盘损伤后难以自行修复,4.椎间盘测压：站立位脊柱负荷以100%计算， 坐位增加到150%； 站立前屈位为210%； 坐位前屈达270%。腰围支具可减少30%。 前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。 5.脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。 6.Denis和Ferguson提出了三柱理论。,二 病因及分类,创伤 炎症 肿瘤 先天性疾患,三 疼痛性质及压痛点,疼痛性质 局部疼痛 牵涉痛或感应痛：反射痛 放射痛：神经根受损的特征性表现 压痛点,四 治疗,非手术治疗 卧床休息 腰背肌锻炼 牵引、理疗、推拿和按摩 适当使用非甾体抗炎药 手术治疗 腰椎间盘突出症,二、颈肩痛,一 解剖生理概要 颈椎的结构 7个颈椎，6个椎间盘 颈椎之间的连接特点 椎体间有五个关节相连：椎间盘、钩椎关节、关节突关节 后纵韧带钙化导致椎管狭窄 棘上韧带项韧带,颈椎的活动范围在全脊柱中最大 头的屈伸寰枕关节 旋转寰枢关节 颈部屈伸下颈椎 颈项部神经结构复杂 颈膨大脊髓三个膨大中最明显的 颈丛C1-4的前支 臂丛C5-T1的前支 颈交感神经节和链从上胸段脊髓发出,二 病因及分类 颈椎病,颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等结构，引起一系列的症状和体征。 颈椎间盘于20岁左右开始退变。 C5/6、C4/5、C6/7节段易出现退行性病变。,病因 颈椎间盘退行性变最基本的原因 损伤 颈椎先天性椎管狭窄正常1416mm,临床表现 神经根型 脊髓型 交感型 椎动脉型,1 神经根型颈椎病,颈椎间盘和骨赘压迫神经根，明显颈肩痛和上肢痛。最多见，50%60%。 颈肩痛，前臂桡侧痛，桡侧3手指痛。 受累神经支配区的感觉障碍或过敏。 神经支配的肌肉萎缩，肌力减弱。以大小鱼际肌和骨间肌为明显。 压颈试验阳性，可诱发出根性疼痛。,2 脊髓型颈椎病,颈椎退变结构压迫脊髓。10%15%。 椎体束由内及外排列：颈、上肢、胸、腰、下肢、骶部的神经纤维。 据椎体束受压或血供障碍可分3型： （1）中央型（上肢症状为主型）：先出现上肢症状，后出现下肢症状。 （2）周围型 （下肢症状为主型）：先出现下肢症状，后出现上肢症状。 （3）前中央血管型（四肢症状型）：上、下肢同时出现症状。,上下肢麻木无力，双足踩棉感，束胸感，双手精细动作障碍，写字颤抖，持物易坠。 有感觉障碍平面，肌力减弱，四肢腱反射活跃或亢进，腹壁、提睾、肛门反射减弱或消失，Hoffmann征阳性，髌、踝阵挛阳性。,3 椎动脉型颈椎病,颈椎退变致颈椎节段性不稳定； 椎动脉受压迫或刺激，椎动脉狭窄、扭曲或痉挛，椎-基底动脉供血不足； 出现偏头痛、眩晕、猝倒、耳鸣、听力减退； 自主神经症状：心慌、心悸、心律紊乱。,4 交感型颈椎病,中年女性多见，长期伏案工作有关； 颈肩痛，头痛头晕，面部或躯干发麻，心悸或心率紊乱，耳鸣，视力、听力、记忆力减退等。,影像学检查,X线片：颈椎生理弧度改变，椎间隙狭窄，椎体后缘骨赘形成，椎间孔狭窄，颈椎节段性不稳。 MRI：T2加权硬脊膜囊间隙消失，脊髓受压，脊髓内出现高信号区；T1加权椎间盘突入椎管内。,治疗,1 非手术治疗 颈椎牵引， 理疗， 改善不良工作体位和睡眠姿势。 2 手术治疗 非手术治疗4-6周后仍有发展趋势者,前路减压、植骨融合、内固定,人工椎间盘置换,颈项部筋膜纤维炎,由于多种因素导致颈部筋膜肌肉内的微循环障碍，组织渗出、水肿纤维性变而形成的一种非特异性的无菌性炎症,病因 急性创伤 慢性劳损 颈椎结构性异常 环境因素 心理因素 其他病毒感染等,临床表现 颈项肩背部的慢性疼痛，晨起或天气变化及受凉后加重，活动后减轻，常发复发作 体检时可摸到痛点或痛性结节 诊断 结合临床表现、体征及辅助检查 治疗 非手术治疗。,三、棘上、棘间韧带损伤,棘上韧带起于隆突止于第5腰椎棘突，附着在棘突的表面。 棘间韧带连接两个棘突之间的腱性组织,病因及病理 经常处于紧张状态, 产生小的撕裂、出血及渗出 韧带退变、坏死而钙化,临床表现 多无外伤史 腰痛长期不愈, 弯腰时明显, 过伸时因挤压病变的棘间韧带, 也可引起疼痛 部分可向骶部或臀部放射 损伤韧带处棘突或棘间有压痛, 但无红肿 棘间韧带损伤可通过B 超或MRI证实,治疗 出现症状后应尽可能避免弯腰动作,以增加修复条件 局部注射皮质激素可明显缓解症状. 理疗、推拿、按摩 筋膜条带修补术,第三节 骨的慢性损伤,因韧带、关节囊附着点的长期、过度牵拉,退行性变所表现的肥大、增生和骨赘形成等 由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死,或由于应力集中而引起的疲劳骨折,一、疲劳骨折,好发于第2柘骨干和肋骨,第3、4柘骨、腓骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧也可发生 疲劳骨折80%发生于足部 病因 慢性损伤是其基本原因,临床表现 主要症状为损伤部位出现逐渐加重的疼痛, 训练中或结束时尤为明显 局部压痛及轻度骨性隆起, 但无反常活动, 少数可见局部软组织肿胀 X 线12 周内常无明显异常,34 周后可见一横型骨折线, 周围有骨痂形成.病程长者, 骨折周围骨痂有增多趋向, 但骨折线更清晰, 且骨折端有增白、硬化征象 放射性核素骨显像 治疗 仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼,二、月骨无菌性坏死,又称Kienbock病,好发于2030岁的年轻人 病因 缺血,临床表现 缓慢起病, 腕关节胀痛、乏力, 活动时加重, 休息后缓解 腕背轻度肿胀, 月骨区明显压痛, 扣击第3 掌骨头时, 月骨区疼痛. 腕关节活动受限, 以背伸最明显 X 线早期无异常, 数月后可见骨密度增加, 表面不光滑, 形态不规则. 骨中心有囊状吸收, 周围腕骨有骨质疏松 放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓集 治疗 早期固定在背伸2030 位 手术 骨填充、人工假体,第四节 软骨的慢性损伤,包括：骨骺软骨和关节软骨的慢性损伤,一、髌骨软骨软化症,病因 先天性髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常; 或后天性膝关节内、外翻, 胫骨外旋畸形等, 均可使髌骨不稳定, 在滑动过程中髌股关节面应力集中于某点, 成为慢性损伤的基础 膝关节活动增加髌股韧带的磨损, 是本病的常见原因 髌骨软骨营养不良, 易受到轻微伤力而产生退行性变,临床表现 青年运动员较多见. 髌骨下疼痛, 重时不能下蹲, 上、下楼梯困难或突然无力而摔倒 髌骨边缘压痛, 伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感, 伴疼痛, 继发滑膜炎而关节积液, 浮髌试验(+) X 线早期无异常 , 晚期可见髌骨边缘骨赘形成, 髌股关节面不光滑或间隙狭窄 放射性核素骨显像, 侧位显示髌骨局限性放射性浓集, 可早期诊断,治疗 以非手术治疗为主 首先制动膝关节12 周, 同时行股四头肌抗阻力锻炼, 以增加膝关节稳定性 肿胀、疼痛突然加剧时, 应冷敷,48 小时后改湿热敷和理疗 关节腔内注射玻璃酸钠可增加关节液的粘稠性和润滑功能, 保护关节软骨, 促进关节软骨的愈合和再生, 缓解疼痛和增加关节活动度 关节腔内注射醋酸泼尼松龙,手术治疗 手术目的 增加髌骨在关节活动过程中的稳定性 刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶, 促进修复 髌骨关节软骨已完全破坏者, 用髌骨切除法减轻髌股关节骨关节病的发展, 但术后膝关节明显无力, 难以继续运动生涯,二、胫骨结节骨软骨病,又名Osgood-chlatter病. 胫骨结节为髌韧带的附着点,约16岁时与胫骨上端骨骺融合,18岁时与胫骨上端骨化为一整体,故18岁前此处易受损而产生骨骺炎、甚至缺血、坏死 病因 运动牵拉 ,临床表现 常见于1214 岁好动的男孩, 多为单侧性, 常有近期剧烈运动史, 临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛, 肿块为特点, 疼痛与活动有明显关系 胫骨结节明显隆起, 局部质硬、压痛较重, 做伸膝抗阻力动作时疼痛加剧 X 线显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂, 周围软组织肿胀,治疗 18 岁后, 胫骨结节与胫骨上端骨化后症状自行消失 18 岁前, 减少膝关节剧烈活动症状自会消失 疼痛明显者, 可辅以理疗或膝关节短期制动,三、股骨头骨软骨病 （Legg-Calve-Perthes 病）,病因 不清楚, 多认为慢性损伤是重要因素, 使骨骺血管闭塞,49 岁期血供最差 早期均有关节囊内压力和股骨上端骨内压力增高, 推测其是可能引起骨骺血运障碍原因之一,病理 缺血期 :软骨下骨细胞因缺血而坏死,骨化中心停止生长,但骺软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育,因受刺激反可较正常软骨增厚,可延续数月到1年余,临床症状不明显而多被忽视 血供重建期:新生血管从周围组织长入坏死骨骺,逐渐形成新骨,如致伤力持续存在,新生骨又将吸收,被纤维肉芽组织代替,因而股骨头易受压变形,可持续14年,是治疗的关键 愈合期:到一定时间骨吸收自行停止,继之不断骨化,直到纤维肉芽组织全部被新骨代替.此过程畸形仍可加重,且髋臼关节面软骨也可受到损害 畸形残存期:病变静止,畸形固定,随年龄增大最终将发展成髋关节的骨软骨病而出现新问题,临床表现 好发于310岁儿童,男女之比约为6:1,单侧较多 髋部疼痛,逐渐加重,少数可以患肢内上方牵涉痛为首诊主诉,随疼痛加剧而出现跛行 患肢肌萎缩,内收肌痉挛,晚期患肢较健侧稍有短缩.Thomas征(+)性.患髋外展、后伸、内旋受限较重 X线显示股骨头密度增厚,骨骺碎裂、变扁,股骨颈增粗及髋关节部分性脱位等 放射性核素骨显像在缺血期已可发现放射性稀疏,定量分析,患侧与健侧放射量比值小于0.6则为异常,治疗 目的 保持一个理想的解剖学和生物力学环境, 预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形 原则 使股骨头完全包容在髋臼内 避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力 减轻对股骨头的压力 维持髋关节有良好的活动范围 非手术治疗 支架外固定 手术治疗 滑膜切除术、内旋内翻截骨术,第五节 其他,一、滑囊炎 病因及病理 长期、持续、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因 病理变化为滑膜水肿、充血、增厚呈绒毛状, 滑液增多, 囊壁纤维化 滑膜小血管可因大伤力而破裂, 滑液呈血性,临床表现 多无明确原因而在关节或骨突出部位逐渐出现一圆形或椭圆形包块, 缓慢长大伴压痛 受到较大外力后, 包块可较快增大, 伴剧烈疼痛, 有红、热, 但无水肿 慢性期穿刺为清晰粘液, 急性损伤后为血性粘液, 继发感染, 则有化脓性炎症的表现,鉴别诊断 结核性滑囊炎 类风湿性滑囊炎 治疗 穿刺抽出囊内容物后注入醋酸泼尼松龙, 加压包扎 改变不适当工作姿势, 穿松软的鞋子等, 均是减轻症状, 避免复发的基本方法 手术治疗,二、狭窄性腱鞘炎 一 解剖概要： 骨-纤维隧道 肌腱在跨越关节处，腱鞘和骨形成弹性极小的骨-纤维隧道，防止肌腱像弓弦样弹起或向两侧滑移。 环状韧带 腱鞘在掌指关节处增厚最明显，形成环状韧带。,狭窄性腱鞘炎 肌腱在腱鞘的锐缘上长期、过度用力摩擦； 肌腱和腱鞘产生慢性损伤性炎症， 因腱鞘坚韧而无弹性，好像水肿的腱鞘卡压肌腱，故称腱鞘炎，或狭窄性腱鞘炎。 四肢肌腱凡经过“骨纤维隧道”处均可发生腱鞘炎。,手与腕部狭窄性腱鞘炎,最常见。好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人等。 手指屈肌腱鞘炎，又称“弹响指”； 拇指拇长屈肌腱鞘炎，又称“弹响拇”； 腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称“桡骨茎突狭窄性腱鞘炎”,一.病因病理,手指长期快速活动是主要病因。 腱鞘的水肿和增生-“骨-纤维隧道”狭窄-压迫水肿的肌腱。 用力伸屈手指，葫芦状膨大肌腱在环状韧带处强行挤过产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称“弹响指”。,1、正常肌腱及腱鞘 2、发病后肌腱呈葫芦形肿大，腱鞘肿胀 、当手指屈曲时，远侧膨大挤过狭窄的腱鞘，发生弹响 手指伸直时也同样发生弹响,三临床表现,（一）弹响指和弹响拇 起病缓慢，晨僵弹响伴明显疼痛严重者患指屈曲，不能活动(闭锁）。 近侧指间关节疼痛。 体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节；屈伸患指该结节随屈肌腱上下移动，或出现弹拨现象。,（二）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 腕关节桡侧疼痛，无力提物。 桡骨茎突表面或其远侧局限性压痛，有时可扪及痛性结节。, Finkelstein Sign（握拳尺偏试验）阳性，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。,四治疗,局部制动。 局部理疗、热敷、按摩。 腱鞘内注射醋酸强的松龙。 非手术治疗无效时，可行狭窄腱鞘切除术。,三、腱鞘囊肿,关节附近的囊性肿块 病因不清,可能为慢性损伤使滑液增多而形成囊性疝出,或结缔组织粘液退行性变,临床表现 女性和青少年多见 腕背、腕掌侧桡侧屈腕肌腱及足背发病率最高 病变部位出现一缓慢长大包块, 长到一定程度活动关节时有酸胀感. 圆形或椭圆形包块, 表面光滑, 扪之如橡皮样实质性感觉. 穿刺可抽出透明胶冻状物,治疗 非手术治疗 手术治疗,四、肱骨外上髁炎,肱骨外上髁处，伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，俗称“网球肘”（tennis elbow)。 一、病因病理 1.长期反复应力作用于肱骨外上髁的伸肌总腱