课件：肾癌病例讨论.ppt

,肾透明细胞癌一例护理病例讨论 惠民县人民医院外一科 马萍,病历摘要,王xx，女性，68岁，惠民县姜楼人，2015年4 月21号入院,病历摘要,病历摘要,主诉：左腹部肿块1年。,病历摘要,现病史：患者1年前无意间发现左腹部肿块。于2015年4月17日在滨州市人民医院就诊CT检查示;左侧腹膜后占位，考虑来源于肾上腺，累及左肾，不排除外皮质Ca。患者无恶心及呕吐，无胸痛胸闷，无咳嗽吐痰，无腹胀、腹泻，无脓血便，无尿急、尿频、尿痛，无肉眼血尿。今来我院就诊，门诊以“肾上腺占位”收入我院，病人自发病以来，饮食正常，睡眠差,大便不发黑发干，排便次数3天/次，小便正常，体重近年来无变化。,病历摘要,既往史 ：患者左下肢间断性疼痛3年,否认高血压，糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等慢性传染病病史，否认食品及药物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史随当地,病历摘要,查体 体温36.7，血压140/76mmHg，左腹部肿块，质地较硬，活动度差，肝脾肋下未及，无压痛,无反跳痛 ，未扪及包块， Murphy征（-），肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音3次/分。 泌尿外科检查：无阳性体征,病历摘要,化验检查 血，尿常规、PT、生化检查、感染筛查正常。,病历摘要,辅助检查 胸正侧位X线：支气管炎 2015-04-17滨州市人民医院全腹部多排螺旋CT：左侧腹膜后占位，考虑来源于肾上腺，累及左肾，不排除外皮质Ca。,：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，左腹部肿块，质地较硬，活动度差，肝脾肋下未及，无压痛,无反跳痛 ，未扪及包块， Murphy征（-），肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音3次/分。,诊断 右肾癌,病历摘要,病历摘要,治疗 联合左侧肾脏+胰尾+脾脏的腹膜后肿物切除术,麻醉成功后 ，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左侧沿肋缘斜形切口长约25cm，逐层依次切开入腹，探查：肝脏、胃、结肠、小肠、脾、腹壁及盆腔无明显转移，肿物大小约25X20X15cm,质硬，无明显波动感，活动度可，结肠脾区、降结肠、脾脏、胰腺、左侧肾脏受压移位明显，沿肿物表面分离、切开降结肠左侧后腹膜，并分次钳夹、切断、结扎表面血管，继续向内侧及后方分离，探查见肿块与左侧肾脏、胰尾、脾动静脉分界不清，决定行联合左侧肾脏+胰尾+脾脏的腹膜后肿物切除术，沿肾盂向内下方寻找出左侧输尿管，并给予切断、缝扎，然后分理出左肾动静脉、下腔静脉，将左肾动静脉分别切断、缝扎，向上、向内侧见肿物与胰尾、脾动静脉分界不清，然后给予切断并缝扎断端胰腺，防止术后胰瘘发生，然后将脾动静脉近端给予分离、切断并缝扎处理断端，然后向上分离于胃体大弯侧网膜及血管给予切断、缝扎，然后向外侧沿肿物边缘连同脾脏给予完整切除，电凝或结扎出血点，冲洗腹腔干净，查腹腔无活动性出血，左上腹放置腹腔引流管一根，清点手术器械无误，逐层缝合关闭腹壁切口，术毕。 手术过程顺利，术中出血约1700ml，输浓红6u，麻醉满意，术后病人转入重症监护室。,术中和术后风险,1、肿块位于腹膜后，且可能侵润下腔静脉及肠道，手术如果能切除则切除肿瘤同时可能切除右肾、部分下腔静脉或肠道；如果与周围脏器组织浸润较重则无法切除。 2、麻醉意外、心脑血管意外，术中术后可能会出现大出血、呼吸心跳停止、死亡。 3、肝、肾功能不全、衰竭；粘连性肠梗阻。 4、术后肠坏死吻合口瘘、狭窄、 5、术后腹腔感染、术后腹腔内大出血，发热、腹痛、腹泻（发生率约25）。 6、术中肠管粘连、损伤（回肠、结肠等，需手术修补）。 7、切口感染、切口裂开、切口疝。 8、肺部感染，心肺功能衰竭，肝肾功能衰竭，呼吸循环功能衰竭，死亡。 9、其它手术并发症：肠系膜血管血栓、脑血栓、下肢血栓形成等。 10、手术中肿瘤不能完整切除或者仅行腹腔探查。 11、术后病理检查确定肿瘤性质。 12、肾上腺肿瘤嗜铬细胞瘤可能，术中血压波动大，有生命危险。,病历摘要,术后病理 肾脏：肾透明细胞癌。,病历摘要,术后辅助治疗 Ns250ml美洛西林3.0bid Ns100ml奥美拉唑40mg bid 5gs250ml薄芝糖肽6mlqd 雾化等对症治疗,病历摘要,术后复查 每3个月复查一次，一年 每6个月复查一次，四年 复查包括生化全项，血尿常规，血沉，血压 ，胸片，骨扫描，超声检查,病历摘要,出院诊断：1、肾透明细胞腺癌 2、支气管炎,病历摘要,出院医嘱：1、加强营养，注意休息。 2、改善体质，择期行化疗或放疗治疗。 3、如有不适，及时随诊。,转移性肾细胞癌的手术治疗：应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段 手术治疗：对体能状态良好，低危险因素的患者首选外科手术，切除肾脏原发灶可提高IFN-或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。 2.转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。,文献综述,2009年中国肾细胞癌治疗指南,文献综述,转移性肾细胞癌的手术治疗 肾脏本身 能够完整切除肾脏及肿瘤 必须联合辅助治疗 联合应用IFN-alpha的患者预后更好 对于能够耐受手术的MRCC 患者推荐切除肾脏肿瘤同时应用IFN-alpha,Jocham D, Richter A, Hoffmann L, et al. Adjuvant autologous renal tumour cell vaccine and risk of tumour progression in patients with renal-cell carcinoma after radical nephrectomy: phase III, randomised controlled trial. Lancet 2004 Feb;363(9409):594-9. Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004 Mar;171(3):1071-6.,文献综述,转移性肾细胞癌的手术治疗 转移肿瘤的治疗,Complete removal of metastatic lesions contributes to an improvement of clinical prognosis.,2010年欧洲肾细胞癌治疗指南,文献综述,转移性肾细胞癌的手术治疗 转移肿瘤的治疗 对于可以彻底切除的转移肿瘤，需要手术治疗,Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004 Mar;171(3):1071-6. Ljungberg B, Landberg G, Alamdari FI. Factors of importance for prediction of survival in patients with metastatic renal cell carcinoma, treated with or without nephrectomy. Scand J Urol Nephrol 2000 Aug;34(4):246-51. Pongracz N, Zimmerman R, Kotz R. Orthopaedic management of bony metastases of renal cancer. Semin Surg Oncol 1988;4(2):139-42. Tongaonkar HB, Kulkarni JN, Kamat MR. Solitary metastases from renal cell carcinoma: a review. J Surg Oncol 1992 Jan;49(1):45-8. van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, et al. Metastasectomy in renal cell carcinoma: A multicenter retrospective analysis. Eur Urol 1999;35(3):197-203,干扰素免疫治疗机制 抗微血管形成（ Antiangiogenic） 免疫调节（Immunomuodulatory） 抗增殖/凋亡（antiproliferative/apoptosis）,文献综述,靶向+免疫治疗(尚需进一步证据) 索拉菲尼+干扰素 联合应用耐受性好 5% 完全反应率，32%部分反应率，47%病情稳定率 索拉菲尼联合应用白介素-2 联合应用索拉菲尼和IL-2并不能够比单用索拉菲尼改善治疗效果 但是 联合应用高剂量的IL-2可以改善患者的PFS 贝伐单抗+干扰素 联合治疗效果良好 总体反应率31%,Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P, et al; AVOREN Trial investigators. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial