PBL教学模式在临床病理讨论课中的应用探讨》2.docVIP

PBL教学模式在临床病理讨论课中的应用探讨魏梅摘要PBL已逐渐形成一种新的现代课堂教学模式。将其引入到病理学CPC教学实践，对其在CPC教学中的实施过程、效果及存在的问题和注意事项进行分析，得出了PBL教学法确实起到了激发学生学习兴趣，培养学生独立思考、分析及解决问题等方面的作用。因此，在CPC教学中，PBL教学法是一种值得推广应用的教学方式。 关键词 临床病例讨论 以问题为中心教学法 病理学 教学法病理学是一门介于基础和临床医学之间的桥梁学科。虽以形态学为基础，却兼具较强的理论性和实践性。临床病理讨论(clinical pathological conference, CPC)是以病例讨论为核心，将医学理论学习应用于临床实践，将枯燥、呆板的书本内容与具体、变化的现实情境结合在一起，对初步接触临床知识的医学生有很大帮助，是病理教学中十分有益和重要的环节。一、PBL教学模式的概念PBL ( Problem-Based Learning, ）以问题为中心或基于问题的学习，1969年由美国神经病学教授Howard Barrow s创立 1。它是指在基础教学或临床教学中，以学生或病人的问题为基础开展的一种以为学生为中心的小组讨论式教学模式。PBL教学模式源于加拿大，后在世界多个国家和地区的许多医学院得到迅速推广和应用。根据世界卫生组织提供的数据，目前全世界大约有1700余所医学院采用了PBL教学模式，且这个数字还在不断增加2。二、 PBL教学模式在CPC教学中的应用2.1教学过程PBL教学模式的特点是打破学科限制，围绕问题编制案例；以教师为引导，学生为中心，以获取基本知识，培养有效运用已有的知识，去理解获取新知识，解决新问题的能力为教学目标3。PBL的教学过程是多步骤进行的。The Maast richt Seven Step ( Maast richt 七步模式) 是国外大学PBL 教学常用的模式, 主要分为七个步骤。在CPC教学实践中，我们具体的做法是：第一：将学生分组。将学生以自愿结合的方式分为8-9人一组，每组安排一个小组长。第二：精心设计系列“问题”。教师基于实际病例进行问题设计，将选择的病例及问题以讨论资料的形式提前一周发给他们，并只在实验课堂上提供相应的大体标本和组织切片。如在病理学各论学完后，我们提供了这样的一个病例，65岁女性，因肝大三年余，不规则发热、腹胀伴食欲减退入院。后出现消化道出血，呕血和柏油样便，抢救无效而死亡。临床诊断：肝硬化、肝癌合并上消化道出血。尸检发现：极度消瘦，巩膜黄染，面部及前臂几个蜘蛛痣，锁骨上窝鸽卵大肿块，双下肢凹陷性水肿，腹壁静脉曲张，腹部明显隆起，腹腔内有8000ml草绿色液体，大网膜、肠系膜及腹膜上有多数绿豆甚或黄豆大小结节；肝重1400g，大小为24cm15.5cm7cm，表面及切面布满黄豆大小结节，并见数个灰黄色大结节，大者达9cm7cm7cm，质硬，切之有阻力，于切面见小结节围绕以薄层结缔组织，上述大结节切面中央发生出血、坏死、质软松脆；食管下段，粘膜静脉曲张，部分区域破裂，胃和十二指肠内见咖啡色内容物；两肺呈褐色，表面及切面散布着多个灰白色黄豆及胡桃大小圆形结节，以后肺下叶结节较大，大结节中央坏死、软化。显微镜检查：正常肝小叶结构消失，由肝细胞结节取代。其中肝索排列紊乱，中央静脉缺如或偏位；肝窦扩张、淤血甚至出血；肉眼观呈灰黄色及巨大结节处切片检查：见该结节主要由多数细胞巢组成。此种细胞大小不一。核深染，核仁明显，并可见多核巨细胞，于汇管区静脉内可见一种细胞团栓塞；胰腺、肺、脾、十二指肠、大网膜及左锁骨上淋巴结均见与肝灰黄色巨大结节内相似的细胞巢。根据病史、临床表现和尸检发现，患者所患何病？为何死亡？肝脏发生了那些病变？依据是什么？两者之间有什么因果关系？本例什么部位出现转移瘤，转移方式有哪些？该病例的分析思路是什么？第三：收集资料。让学生回去复习消化系统、肿瘤这两个章节的内容，知识点跨越病理学总论和各论的内容，如肝硬化特点、临床表现及转归？恶性肿瘤的特点及转移方式？原发瘤与转移瘤的特点？第四：组织讨论。上课时，先以小组为单位相互讨论，同学们可以展示自己收集的资料，相互提问，竞相回答；讨论强调各抒己见，不分主次，自由发挥。这个阶段是最活跃的，往往有各种思维火花的闪现，但是相互分歧可能很大。比如肝硬化的确诊依据及并发症；肿瘤的原发部位、转移部位及转移方式，就该病例而言出现了那些转移方式？这一步要求有文字记录, 是学生分析、归纳问题能力和逻辑思维能力的一个检验。五：学生们归纳，得出结论。学生们按小组试着组织、归纳众多观点和解释，对上述问题提出初步结论。接下来，教师进一步指点，该病例分析时着手点应从尸体解剖开始，从假小叶推断出肝硬化，从肝癌细胞巢推断出肝癌，从肺内多个结节处切片检查出现和肝相似的癌细胞巢可以确诊为肝癌肺转移。再推测各个部位的病变对机体的影响。第六：学生交流和分享观点。学生对该病例的主要问题进一步达成共识，并针对学习目的要求形成自己的观点，和组内其他成员共享、交流其发现。第七：教师总结和评价。病例结束时，教师对本病例总结并进行检查，抓住重点、分清主次地作出临床诊断和病理诊断，并分析疾病发生过程各种有关因素的因果关系，找出引起死亡的直接原因。根据检查结果判断讨论是否达到预期教学目标，补充并提出重点掌握的概念、内容及注意事项等。2.2教学效果通过课后信息反馈，学生对PBL教学法普遍持欢迎态度，认为自己在教学过程中积极参与，变被动学习为主动学习。通过病例分析，不仅能将所学的病理知识融会贯通，做到理论与实践相联系，总论与各论、局部与整体、静态与动态相联系，而且能将所学的相关基础医学知识（如生理学、解剖学和组织学等）、病理知识以及临床有机地结合起来，促进知识系统化。通过病例分析，学生做到了早期接触临床，不仅锻炼了独立思考、分析问题及解决问题的能力，而且实践能力、沟通能力、人际交流能力、利用信息资源能力和团队合作能力等综合素质得到明显提高。对教师而言，在PBL 教学过程中，不仅掌握了病理专业及相关学科的内容，还进一步提高了课堂组织和管理能力，更好地适应了现代教育的要求。三、运用PBL进行CPC教学实践存在的问题及建议PBL作为新型的教学模式，在CPC教学中对激发学生自主学习、培养临床思维方法和提高表达能力等拥有无可比拟的优势。但在实际应用中完全做到真正意义上的PBL 教学还存在着一些制约因素。最常见的问题是课时有限，常把经典的七个步骤简化成简单的提问、讨论和总结三大步骤，这样做是达不到PBL的真正教学效果。其次，在设计病例时，教师要选择适合学生的典型病例，一方面选择的病例要有针对性，难度适中，知识点之间有纵向与横向联系，能给学生与思考、探讨和讨论空间；另一方面，选择的病例要能最大程度地调动学生的积极性和学习热情, 以及对病理学的探索欲和病理学系统理论的学习。注意避免选择的病例过多涉及未学过的临床各学科的知识，使讨论难度增加，影响学生学习的兴趣。总的要求是：病例要紧密结合教学实际，源于教学又高于教学，有利于学生展开思索与讨论，具有一定的未知性。为了达到这些要求，教师既需具备扎实的理论基础，又需在集体备课时集思广益, 精心设计各种问题。PBL 教学模式强调互动, 教师提出问题, 学生自行去解决问题, 对于肯钻研的学生其优势非常明显，经过一段PBL教学后，理论知识得到强化，分析、解决问题的能力得到提高。但对于自制力差的同学, 则可能流于形式, 为了完成任务而应付老师, 对于这部分同学, 教员一定要严格管理, 要求每个同学都必须自己动手去寻找答案, 并且此部分工作同病理学的成绩挂钩。如：学生的期末病理考试成绩分为三部分：70是理论(卷面成绩)；20是实验操作；10是平时成绩。对平时成绩，教师可将PBL教学过程中学生的表现作为重点，如将讨论准备、讨论发言，小组总结性发言作为平时考核主要依据。对于病理临床讨论课中常有思维火花的学生给予加分鼓励。在理论考核中，最后的病例分析题就是对学生实际分析、解决问题能力的最直接的考核，也是对平时PBL教学效果的最佳验证。这一部分的分值在卷面成绩中占12-15分，权重不小。因此，为了