课件：病历书写基本规范.ppt

病历书写基本规范,主 要 内 容,一、病历书写与医疗安全 二、病历书写基本规范的重要修改之处 三、病历书写基本规范特点 四、我院病历书写中存在的部分问题,一、病历书写与医疗安全,典型案例1,患者： 经过：于20*年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于20*年3月诉至北京某司法中心鉴定。,存在问题： 1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足； 2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊； 3、血常规、血生化检查不及时； 4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当； 5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时； 6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书； 7、当病情出现变化时，病程记录欠及时； 8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）； 9、没有科主任的查房意见； 10、未见尸检的告知记录。,结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷 结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。,典型案例2,患者：* 经过：患者于2003年4月1日诊断为骨囊肿收住某院，2003年4月3日手术，4月7日病理诊断报告为“骨巨细胞瘤”患者出院后4个月复发，对手术提出异议，上诉到人民法院经法院委托某司法鉴定中心鉴定。,存在问题： 1、未全面履行告知义务； 2、术前检查不全面，诊断不明确； 3、在术后病理检查明确为骨巨细胞瘤的情况下，仍未告知病人； 4、患者出院后，出示的诊断证明书仍为骨囊肿。 结论：某院在术前的诊断、手术治疗、术后复查等诊疗护理过程中存在过错，延误了患者的治疗时间病情加重，病程延长，与患者的巨细胞瘤的复发及损害的后果存在临界的因果关系。 结果：正在法院的审理中。,典型病历3,一期经司法鉴定的医疗纠纷 患者患“缺血性股骨头坏死”行关节置换，术后因骨髓炎多次手术，后于外院治疗痊愈。以此为由患者起诉至法院 司法鉴定结论：医院对医疗不良后果参与度为80-90% 缺陷所在与病历书写有关的部分 虽有知情同意书，但告知“不详细不全面的过失” 手术风险，可选择手术方式及器械 10月4日、11日分别两次记载“将负压引流管完整拔除” 病历拷贝而未作修改，低级错误，十分不应该。 知情告知流于形式,1、记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。 有的药物应用了没医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，自动出院病人没有签字。没有科主任的查房意见，给病人交代病情未记录。病历中没有体现三级查房记录。有的没有血常规、血生化及血糖检查，应该做的检查没做，在诉讼中造成被动。 2、记录与事实不符。 医生与护士的记录时间不准确，病情的变化、死亡的时间不统一。麻醉记录与手术医生的记录不一样。,在医疗事故鉴定和法院诉讼中 经常遇到的问题：,3、粗心潦草。 名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。 4、涂改和修改病历比较严重。造成患方对病历不认可，使医院败诉。 5、履行告知义务不全面。 缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是危重病人交代不够，死亡病人仍然是二级护理，没有病危医嘱，没有病危告知书，出院的病人注意事项告知不全，履行观察义务不地位，而往往是在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏依法行医意识。要想到、说到、更要写到。告知就是风险转移，也是依法行医自我保护的重要部分。,6、出具不负责任医学诊断证明，造成医院败诉。 7、应用抗生素不规范出现的不良后果使医院败诉。 长期应用抗生素，没有任何培养和药敏；造成患者的菌群失调。加重病情、增加患者经济负担，有的病历更换抗生素频繁；甚至三天内更换三次，特别是需要做实验的抗生素，未详细的询问过敏史，造成患者死亡，医院付出巨额赔偿。 ,二、病历书写基本规范特点,完整住院病历结构图,初步、入院诊断,体格检查,首次病程录 病程记录 会 诊 单,既往史,现病史,鉴别诊断 诊疗计划,出院记录 死亡记录 再入院记录 手术记录,主 诉,一、基本要求中增加了“规范”两字，明确要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签字。 1、病历书写基本规范第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范（全国相对一致，以前各个医院病历五花八门）。 2、病历修改的方式未变。修改时以保留原记录清楚、可辨为原则。医嘱修改。 3、关于签名：坚持谁签名谁负责的原则。 注意医嘱签名，病历陈述者的签名。,一、基本要求,4、日期与时间的写法。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 门诊急诊、日常病程记录时间应具体到分 日期的记录方法：2010.1.20 时间的记录方法：中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30；凌晨12点表示为24：00，凌晨12点30分表示为0：30分。,手术安全核查记录(增加) 。卫生部已正式下发手术安全核查制度附有手术安全核查表。 术前小结要求记录术者术前查看病人的相关情况 术前讨论要记录具体讨论意见及主持人小结意见 手术同意书中不仅要求患者、经治医师签名，同时有术者的签名,二、强调查对制度，尤其手术病人；,三、病历书写细节上的要求,（一）、书写格式的修改和工作内容变化。 既往史中增加了食物过敏史； 术前小结增加了术者术前查看病人后签名； 术前讨论增加了一栏主持人小结； 麻醉的术前、术后访视及麻醉记录有调整； 麻醉、输血知情同意书增加了内容； 统一了病危（病重）通知单,（二）书写内容的修改增加 门急诊病历：增加了急诊留观记录及抢救记录书写要求。并要求留观记录应注明患者去向。 入院记录（原住院志，两名可通用）：对现病史、个人史，婚育史、月经史，家族史的书写做了详细的要求， 1、现病史中发病以来诊治经过及结果：对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 2、辅助检查中要求分类按检查时间顺序记录检查结果，其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号； 3、初步诊断中要求对待查病例列出可能性较大的诊断。如：腹痛待查:急性阑尾炎？ 4、不再要求有最后诊断,病程记录：首次病程记录增加了详细的写作要求。明确要求对诊断不明的写出鉴别诊断、并对下一步的诊治措施进行分析。诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排； 日常病程记录书写时间改变：危1重2普3 疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论增加了具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名。 有创诊疗操作记录（增加）,会诊记录明文要求单页书写。更加强调了时效性及申请医师应当在病程中记录会诊意见执行情况 手术清点记录，原为手术护理记录，只改了名称。内容未变。 护理记录中只保留危重（病危）患者护理记录，删除了一般护理记录，减轻了护理的书写工作量。,四、承认机打病历,病历书写基本规范要求： 医疗机构打印病历应当有相应医务人员手写签名，统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 注：军队医院使用电子病历已经很长时间，地方之前使用的少,五、尊重患者权利，注重医患沟通,患者及家属的签字问题，（军第9条，地第10条）。 病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、治疗、医疗风险、替代医疗方案及预后情况。 病历书写基本规范的重新修订，侵权责任法实施都说明知情同意已是法律问题，而不仅仅是医疗行业内的职业问题。,那么，什么情况应该告知？ 特殊检查或者特殊治疗： 1、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗; 2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗; 3、临床实验性检查和治疗; 4、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗;,民法通则有关近亲属的定义：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。除夫妻外均为血缘关系 关于近亲属签字时的授权问题。 特别提醒的是：亲戚、朋友、同事做有创检查、治疗、手术前，同样按规定程序进行谈话并签名。,四、病历书写存在的问题,一、门诊病历书写不规范,部分人认为门诊病历不在检查之列，因此书写不规范更加严重 门诊病历文字难以识别，形同天书 对病人造成很大困扰 也容易造成医患误解，形成事实或者潜在的医疗风险,案例 某人以治疗溃疡病为名，要求他的高中同学，现医生在门诊病历上书写庆大霉素使用1月，最后状告此医生开庆大霉素导致其肾功能衰竭，事实是患者早已有肾衰，本意是找替罪羊！,二、病历模版的滥用问题,有些医护人员为了快速写出病历，经常使用病历模版，这在减轻了医护人员书写病历的繁重劳动的同时，也从另一方面造成大量雷同病历。 对于同种疾病，不同的年龄，性别和疾病的轻重缓急，合并不同的并发症，病历应该是不相同的，但使用病历模版，医护人员责任心不强，就造成雷同病历，使病历缺乏严肃性和流于形式，可信度大大降低。 雷同病历也存在高危的医疗风险,三、入院记录,1,主 诉,但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见：,主诉用体征 有症状，部分主诉用病名 以次要症状为主诉 主要症状描述笼统,主诉无时限 主诉中症状和时限均颠倒 主诉既无症状又无体征 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“,举例：有症状，部分主诉用病名,主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血 入院诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；乙型病毒性肝炎。,从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。,主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型病情缓解出院近1周来头昏，发热，体温38-39C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，今要求化疗入院。 体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体们位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cm x 1.5cm 入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。,举例：患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院”,由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来，症状持续不断，无缓解期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以症状为主诉。,主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述 “尿量减少200-300ml”，但无时限 现病史遗漏伴随症状 入院前重要治疗药物记录不详 不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史 主诉、现病史多处错误,2,现病史,是病史中的主体部分，它描述疾病从起病就诊时，疾病已发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。,常见错误,对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。,3,体格检查,意识障碍书写错误 皮肤巩膜无黄染，不是“黄疸” 腹部体征用词模棱两可 体征与症状矛盾,患者入院后6小时内完成。 高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。 对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。,5,首次病程记录,首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配 肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史 鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容 鉴别诊断表达模糊,6,诊疗计划,要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。 在诊断方面，要列出患者住院期需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。 在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量用法。,诊疗计划过简，流于形式,同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾,7,病程记录,住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。 主要内容：症状体征消失，病情变化记录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；病情分析进一步治疗意见；各级医师对病情分析、诊断、治疗意见；上级医师查房记录；各种讨论的记录；各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要医嘱更改及理由；各种会诊记录；对诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；抢救记录；患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。,内容复制粘贴较多，雷同内容，不认真修改 不按照时间要求书写 不实时记录病情变化，与医嘱治疗不对等 上级医生查房记录，没有实质性内容 许多病程记录中，只有检查结果一大堆，而无相关分析,出院记录 是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考，是病人出院需要带走随时看的，对方以可以理解为宜。,格式错误，项目遗漏 住院经