胃切除术的ICD-9-CM-3编码体会.doc

国际疾病分类编码技能水平继续教育测验 2012022012-02-22胃切除术的ICD-9-CM-3编码体会524001湛江市 广东医学院附属医院 张强 王湛涛摘要 目的根据胃切除的范围和部位不同，对胃切除术的各种术式进行分析，并给予正确的ICD-9-CM-3分类编码。方法将胃切除术的各种术式与ICD-9-CM-3编码进行对照，并列举实例编码。结果总结了胃切除术各术式编码的查找方法，根据切除范围、部位和吻合方式的不同分类在不同的细目。结论对胃切除术各种不同术式进行ICD-9-CM-3编码时要注意仔细翻阅病历和手术记录，编码人员要了解查找胃切除术编码的方法及注释，准确分类胃切除术的各种不同术式，以利于临床及各方面检索的需要。关键词 胃切除术；手术编码Stomach excision method ICD-9-CM-3 code experience Zhang Qiang , Wang Zhangtao , the Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Zhanjiang ,524001 ChinaAbstractobjective The scope and the spot excises which according to the stomach are different, carries on the analysis to the stomach excision method each technique type, and gives the correct ICD-9-CM-3 classification code. Methods Carries on the comparison the stomach excision method each technique type and the ICD-9-CM-3 code, and enumerates the example code. Result Summarized the stomach excision method various techniques type code search method, according to the excision scope, the spot and tallies the way different classification in the different detailed listing.Conclusions Carries on when the ICD-9-CM-3 code to the stomach excision method each different technique type must pay attention glances through the medical record and the surgery record carefully, codes the personnel to have to understand the search stomach excision method code the method and the annotation, classify the stomach excision method accurately each different technique type, favors the need which clinical and various aspects retrieve.Key word Gastrectomy; coding of operation 在进行胃切除术的操作编码时，编码员常常会遇到因手术名称书写不准确，以致严重影响胃切除术的正确编码，这样，在临床查找手术资料时很难直接找出所需的资料，而且找出的资料不准确、不完整。病案工作者及临床医护人员为查找病案资料浪费了大量的精力和时间。下面我们将根据2008版的ICD-9-CM-3对照我院胃切除术的操作编码进行实例编码分析，以使我们的编码更加准确。1资料来源和方法11资料来源于日常工作中的胃手术分类资料12方法 用2008版ICD-9-CM-3进行编码分析根据切除范围，胃部分切除术可分为胃大部切除术或称胃次全切除术及胃窦切除术。根据胃切除部位，分为远端胃切除术及近端胃切除术。11.2.1近端胃部分切除术 近端胃部分切除是切除胃近端及胃贲门部后，胃远端与食管吻合。这种手术可以经腹、经胸或经胸腹联合切口来完成。适应证有胃体部近端及贲门部肿瘤，其中包括胃贲门癌及较大的胃良性肿瘤。近端胃部分切除术伴食管胃吻合术的操作编码是43.5。近端胃部分切除，食管-胃吻合术；近端胃大部切除，食管-胃吻合术；近端胃根治性切除术；腹腔镜下近端胃根治性切除术都属于近端胃部分切除术，应编码43.5。举例：患者男性，因吞咽困难10余天入院，电子胃镜检查诊断贲门癌。查阅手术记录：术中探查肝脏表面无明显结节，于胃底触及直径约6公分的肿块，质地较硬，对应的胃浆膜层受到浸润，周围淋巴结无明显肿大，诊断胃底贲门癌明确，行根治性近端胃大部分切除术。术中距贲门4CM处切断食管，切除包括肿瘤在内的约70%近端胃组织，将残胃与食管断端进行吻合。可以使用“切除术”或“胃切除术”为主导词查找：胃切除术（部分）（大部），-伴，-吻合术，-食管 43.5。1.2.2胃部分切除胃十二指肠吻合术（Billroth I） 将胃的残端直接与十二指肠残端吻合。这种重建方式维持了食物经过十二指肠的正常通路。比较接近正常的生理状态。手术后远期并发症较少，手术操作也比较简单，为胃部分切除后首选的重建方式。一般说，这种方式比较适合治疗胃溃疡。胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术，又叫毕罗特I式手术，其操作编码是43.6。远端胃切除术；胃幽门切除术；胃大部切除术，伴胃十二指肠吻合术；腹腔镜下胃大部切除术，伴胃十二指肠吻合术；远端胃根治性切除术；腹腔镜下远端胃根治性切除术亦同属此类手术方式。举例：患者男性,因消瘦3个月,上腹胀半个月入院。电子胃镜检查提示：胃窦溃疡（活动期） 注意恶变；慢性浅表性胃炎（糜烂型）。决定行胃部分切除胃十二指肠吻合术（Billroth I）手术记录示：腹腔见少量腹水，肝、胆、胰、脾、膀胱未见转移结节，胃窦部见一0.6*0.8公分大小的溃疡病灶，决定行远端胃癌根治术。按顺序清除相应的淋巴结，切除病损后胃大弯侧袢口与十二指肠肠端行端端吻合，此手术方式为毕罗特I，查：胃切除术（部分）（大部），-伴，-吻合术，-十二指肠 43.6。1.2.3胃部分切除胃空肠吻合术（Billroth II） 胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合。这种重建方式术后食物由胃直接进入上段空肠，十二指肠溃疡病变可以旷置而不予切除，可以切除较多的胃组织而无吻合口张力过大的问题，因而比较适合于治疗十二指肠溃疡，也适合于胃溃疡及胃癌根治性切除后的重建。胃部分切除术伴胃空肠吻合术（毕罗特II式手术）的操作编码是43.7。实际工作中，我们遇到的胃大部切除术，伴胃空肠吻合术；腹腔镜下胃大部切除术，伴胃空肠吻合术；胃空肠吻合口切除伴胃空肠吻合术；残胃部分切除伴胃空肠吻合术；幽门窦旷置胃大部切除术等同样编码43.7。Billroth II 式手术又有结肠前和结肠后吻合、胃残端合口空肠近端对胃小弯或胃大弯等不同的方式。Billroth II式原法是将胃的残端缝合关闭、在胃前壁开口于结肠前与空肠吻合，以后在这个基础上有了许多发展，出现了许多改良的手术方式，主要有以下几种：Polya法：胃残端合口与空肠于结肠后行端侧吻合，空肠近端对胃小弯；Hofmeister法：将胃残端小弯侧缝合关闭，胃残端大弯侧于结肠后与空肠行端侧吻合，近端空肠对胃小弯；Moynihan法：胃残端合口于结肠前与空肠吻合，空肠近端对胃大弯；Eiselberg法：胃残端小弯侧缝合关闭，残端大弯侧于结肠前与空肠吻合，近端空肠对胃小弯。也可称为结肠前Hofmeister法。一般认为上述这些胃肠重建吻合的方式以Hofmeister法较好。胃残端大弯侧袢口与空肠吻合，吻合口大小比较适当，胆汁向胃内返流的机会少于Polya法，同时空肠输入袢的长度相对较短，减少了发生输入袢并发症的机会。所以此手术方式目前应用得比较普遍。举例：患者女性，上腹部闷痛不适3个月，行胃镜检查胃窦溃疡，病理报告示胃窦腺癌，术中见胃窦部肿块5*3公分大小，质硬，活动可，肝总动脉淋巴结肿大，质硬。故决定行远端胃癌根治术（Billroth II）。清除相应的淋巴结，于幽门括约肌下2CM横断十二指肠并缝闭残端。移除标本后，胃残端与空肠上段吻合。此例手术编码为43.7。使用主导词“毕罗特II式手术”、“Moynihan法”，“Eiselberg法”都无法查到此操作编码，如果用“Billroth” 、“切除术” 、“胃切除术”作为主导词都能够查找：胃切除术，-伴，-吻合术，-空肠 43.7。如果查阅手术记录中对术式有详细的描述，如Polya法（波耳亚），Hofmeister法（霍夫迈斯特），这两种术式都是以人名命名，都可以通过人名直接找到编码，也可以通过“胃切除术”查到操作编码。还有一些胃切除术，胃大部切除，食管-空肠吻合术；胃部分切除术；腹腔镜下胃部分切除术等，经过查找，应编码43.8。1.2.4全胃切除和扩大胃根治性切除 多用于胃癌borrmann IV型的胃癌根治术，根据癌灶的部位和大小，可将胃癌的术式分为近端胃次全切除、远端胃次全切除、全胃切除和扩大胃根治性切除，包括同时切除脾脏和胰体尾部和伴部分结肠切除。全胃切除和扩大胃根治性切除方式有胃全部切除术伴肠间置术、其他胃全部切除术、全部胃十二指肠切除术、胃全部切除术伴食管十二指肠吻合术、食管胃切除术NOS、胃全部切除术伴食管空肠吻合术、根治性全胃切除术。2胃扩大性根治术，需根据具体的手术方式应增加相应的附加编码：全胃切除术伴食道空肠吻合术43.99，附加编码脾切除术41.5；胰体切除术52.99；如果伴有胃周围淋巴结的清扫术，要附加胃周围淋巴结的清扫术40.59。3 临床上所见的全胃切除,食管-空肠吻合术；残胃切除，食管-空肠吻合术；胃癌扩大根治术；胃十二指肠切除术；胃癌根治术(R1)；胃切除伴食管十二指肠吻合术；胃癌根治术(R2)；全胃切除+空肠P袢代胃术都为同一类手术方式，它们的操作编码均为43.99。举例：1).患者男性，因上腹疼痛一月入院，术中探查原发灶位于胃体大弯侧，穿透浸润全层至贲门5CM，脾门及脾动脉旁见肿大的淋巴结，术中诊断胃体癌，决定行胃癌根治性切除术：全胃切除，间置空肠代胃术。方法一：胃切除术-全部NEC-伴肠间置术 43.91方法二：胃切除术 -根治NEC -伴肠间置术 43.91方法三：胃切除术 -完全的NEC -伴肠间置术 43.91对照类目表后确定此例手术编码为43.91。2).患者，女性，因上腹部疼痛4个多月，加重一周入院。入院诊断胃癌IV型，T4N3M0，术中所见：肝质地良好，未发现转移，盆腔腹膜小肠系膜未发现种植转移。原发灶位于胃窦小弯侧，穿透浸润全层至距贲门4CM，大小弯侧均见肿大的淋巴结，横结肠系膜根部与胃大弯瘤性紧密粘连，脾血管与肿瘤粘连。术中诊断胃窦癌III期，决定行胃癌根治性切除术R1，即全胃切除，间置空肠代胃术。分离时难分离遂切除脾脏，按顺序清除了相应的多组淋巴结，分别行食管空肠、十二指肠空肠端侧吻合及空肠侧侧吻合。查：第一步：胃切除术-全部NEC -伴肠间置术43.91；第二步：切除术-脾（全部的）41.5； 或：脾切除术（完全）（全部）41.5第三步：切除术-淋巴，淋巴的-结-根治的-特指的部位40.59。2.结果根据切除胃范围的大小，胃部分切除术可分为胃大部切除术或称胃次全切除术及胃窦切除术。根据胃切除的部位分为远端胃切除及近端胃切除术。通常应用的胃大部切除范围是切除胃远端的70%-75%。胃部分切除（通常指胃远端部分切除）后胃肠道的重建方式有胃十二指肠吻合及胃空肠吻合两类。适应证有十二指肠溃疡、胃溃疡、胃远端的肿瘤，主要是胃癌。而胃癌根治术有两种情况：1.根治性胃大部分切除术 胃底恶性肿瘤常采用此术式，包括胃次全切除、大网膜部分及所属的淋巴结切除，具体要根据胃次全切除后不同肠道的吻合来确定编码（43.5-43.89）。2.根治性全胃切除术 胃的广泛性肿瘤所施行的术式，范围包括了全胃、大网膜、所属淋巴结及受浸润的组织的切除，编码为43.99。还需根据具体的手术方式应增加相应的附加编码。3.结论2008年版手术及操作分类（ICD-9-CM-3）被定为我医疗机构手术分类编码标准，具有较强的科学性、专业性、技术性，它与国际医疗操作分类（ICPM）目的一致主要是为了医疗统计及检索。4要做好胃切除术的ICD-9-CM-3编码，注意以下两个方面：（1）编码人员既要熟练掌握手术操作编码原则，又要了解各类手术的基本情况，如：采取何种手术方式、具体解剖部位、手术入路、切除范围、使用器械、疾病性质、手术目的等等，从临床知识入手，学习该类手术的临床应用，加深对该手术的了解；（2）编码人员要经常与临床医师沟通，要求其规范化书写手术记录及手术名称，力求分类编码准确。编码时不仅要仔细翻阅病历，重点要看手术记录，从手术记录中查找更为详细的信息，编码人员还要了解查找胃切除术编码的方法及注释，准确区分胃切除术的各种不同术式，尽量分类到具体的编码，只有在得不到更详细信息时才分类到NOS编码中。5参考文献：1黎介寿，吴孟超.手术学全集：普通外科卷M.北京：人民医军医出版社1996.2北京协和医院病案科编译.国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3M.北京:人民军医出版社,2008.3罗苑娜熊莺梁伟ICD-9-CM-3中有关根治性术的探讨J 中国医院统计 2008,15(2)：185-186.4王文达,秦安京,达汉玲.直肠癌根治术ICD-9-CM-3编码研究J.中国病案,2009,10(2):31.5 李丽星对根治术手术编码的体会J 中国病案2005，6（8）: 33-34.国际疾病分类编码技能水平继续教育测验根据中国医院协会病案管理专业委员会2007年1月1日发出的“国际疾病分类（ICD-10）编码技能水平管理办法”，取得合格证书的编码人员要参加中国医院协会病案管理专业委员会举办的继续教育测验。病案管理专业委员会每年在中国病案杂志的第2期、4期、6期、8期、10期和中国病案学会网上同时发表文章和测验题目。本期答案请于4月15日前寄回或发到学会邮箱里，答案正确可以获得病案管理专业委员会规定的继续教育学分5学分。过时不计学分。邮箱地址：。每期的正确答案和获得学分情况公布于中国病案学会网上WWW.. 请沿虚线剪下回答的问题表，寄到北京市东城区金宝街67号隆基大厦北楼301C中国医院协会病案管理专业委员会办公室，邮政编码100005姓名 单位 邮编 证书号请先阅读本期杂志胃切除术的ICD-