课件：胎盘早剥.ppt

第八节 胎盘早剥,-10级临七赵新,2,定义, 妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。 胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。,病 因 Etiology：尚不明确,孕妇血管病变 机械性因素(外力脐带牵引) 子宫内压力骤减（双胎、羊水错位） 子宫静脉压突然升高（仰卧位） 有关的高危因素-吸烟 可卡因滥用 孕妇有血栓形成倾向,病理变化,主要病理变化是 底蜕膜出血，形 成血肿，使胎盘 自附着处分离。,5,病理分 类,，,6,显性剥离,若剥离面积大，继续出血形成较大胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。,7,隐性剥离,若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。,8,混合性剥离,由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘而经宫颈管外流，或偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水，称为混合性出血。,9,子宫胎盘卒中,胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘与子宫之间，由于血肿的压迫，使血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称为子宫胎盘卒中。,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放 组织凝血酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 凝血功能障碍,消耗大量的凝血因子,临床表现,I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小 症状： 轻微腹痛或无腹痛。 贫血不明显。 腹部检查： 子宫软，大小与妊娠周数相符。 胎位清楚，胎心率多正常 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。,临床表现,II度：胎盘剥离面积1/3左右。 症状： 突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。 无阴道流血或少量阴道流血。 贫血程度与阴道流血量不相符。 腹部检查： 子宫大于妊娠周数 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显） 宫缩有间歇。 胎位可及胎儿存活。,临床表现,度：胎盘剥离面积大于1/2 症状： 突然发生的持续性腹痛、腰背痛 休克症状 腹部检查： 子宫大于妊娠周数 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。 胎位触不清楚，胎心消失 无凝血功能障碍属a。有凝血功能障碍属b。,14,15,实验室检查,化验检查：主要检查产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。 若并发DIC时，进行DIC筛选试验与纤溶确诊试验。,16,辅助检查B 超,判定胎盘位置和剥离程度 还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位 *有人在回顾性的研究中发现超声对胎盘早剥的敏感度、特异度和阳性及阴性预测值分别为24%、96%、88%、53%。因此，超声不能发现至少一半的胎盘早剥病例。,辅助检查,B超检查 （1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚； （2）胎盘增厚； （3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。 （4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况,并 发 症,消耗性凝血障碍（Consumptive coagulopathy）DIC 急性肾功能衰竭 产后出血 羊水栓塞 胎儿窘迫、死亡,鉴别诊断,治疗,原则：胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。 纠正休克：输血，输液 监测胎儿宫内情况 及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产 并发症处理 -产后出血 -凝血功能障碍 -肾功能衰竭,阴道分娩,适应症：以显性出血为主，宫口已开大，度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者 -人工破膜 -静脉滴注催产素促进子宫收缩 -密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心 -分娩后及时应用子宫收缩药,剖宫产,适用于： 度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者； 度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； 度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； 破膜后产程无进展者,产后出血,由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力，胎盘早剥患者常发生产后出血。应给予促宫缩药物，针对性补充血制品。令可采用压迫止血、动脉结扎动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。,凝血功能障碍,一旦确诊为凝血功能障碍，应及时终止妊娠，阻断促凝物质继续进入母体血液循环，同时： 补充凝血因子 ：新鲜血 抗凝治疗-肝素 纤溶抑制剂,肾功能衰竭,若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，少于17m1或无尿应用甘露醇或呋塞米利尿，必要时重复使用，注意维持电解质及酸碱平衡，通常1-2日可以恢复。必要时行血液透析治疗。,26,预 防,加强产前保健，积极防治妊娠高血压疾病、慢性肾炎、高血压疾病；产前检查，动作轻柔；羊膜腔穿刺应在B超引导下进行，以免误穿胎盘；妊娠晚期或分娩期，应避免长时间仰卧及腹部外伤。,病例报告,患者李某某，女，28岁，2012-2-23入院 主诉：26+周妊娠，不规律下腹痛伴阴道流血30天。 现病史：患者30天前坐车时因急刹车致身体震动后出现不规律下腹隐约胀痛，伴少量阴道流血，色暗。于枣庄市立医院行妇科彩超示胎盘位于右侧壁 ，偏厚，最厚处约6.3cm,胎盘偏左侧近宫底部边缘探及一稍低不匀质回声区，范围4.5*2.6cm,内无明显血流信号。给予黄体酮20mg,im,st,孕康口服液10ml,tid,舒喘灵2.4mg,tid,用药3天自行停止，后流血时断时续。,7天前患者突然出现阴道流血增多，量同月经量，有血块，下腹痛较前加重，阴道流血持续2-3天后减少。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“26+周妊娠，胎盘早剥？”收入院。,病例报告,辅助检查： 血常规：HB97g/L，RBC 3.12*1012/L， WBC9.24*109/L ，N 75.71%，L 18.42%，PLT 198*109/L 尿常规：尿潜血2+，尿蛋白3+，尿葡萄糖2+ 肝功、肾功：总蛋白56 g/L，白蛋白30 g/L，余无异常 凝血系列：D-二聚体 1.58 ug/ml，余无异常 血沉：2 mm/h,病例报告,辅助检查： B超检查： 2012-2-23我院妇科彩超示：单胎，胎位LOA，BPD55cm，羊水4.5cm,胎心率140bpm，前壁、宫底后壁探及胎盘回声，回声失常，胎盘子体面探及弥漫不均质低回声区，内见细密点状回声漂浮其中。脐动脉血流频谱显示脐动脉舒张末期血流接近0。羊膜腔内探及细密点状回声。前壁紧邻胎盘边缘羊膜与宫壁之间探及7.2*2.5cm低回声区，近宫底的胎盘与宫壁间探及4.0*0.8cm低回声区。 超声提示：胎龄26+周，超声估龄23+周，胎盘异常回声，可疑胎盘早剥声像图，异常脐动脉血流频谱，胎儿测值小于孕周。,病例报告,诊断 1. 26+4周妊娠，G1P0A0L0 2.胎方位：LOA 3.胎盘早剥？,病例报告,诊断依据 1. 危险因素：坐车内急刹车身体震动 2. 临床表现：不规律下腹痛伴阴道流血30天 3. 辅助检查：妇科彩超示胎盘异常回声，可疑胎盘早剥声像图。,诊疗经过,病例报告,2012-2-24（d2） 10:00 患者一般情况可，有不规律宫缩，无阴道流血流水，生命体征稳定。大夫查房高度怀疑胎盘早剥，产妇及家属要求引产，告知引产可能的风险，患者及家属表示了解，要求先行引产，若出现大出血、休克的情况，同意急症行剖宫取胎。积极引产术前准备，考虑患者化验检查示轻度贫血，给予补铁纠正贫血。 18:00 复查彩超示：胎儿测值小于孕周，胎盘增厚，胎盘面积较小，宫颈内口胎盘剥离声像图，宫体右角肌层较薄，不排除子宫形态异常。 嘱卧床休息，注意胎动，继续观察病情变化。,诊疗经过,2012-2-25（d3） 9:47 患者一般情况可，自诉自凌晨2点左右出现规律腹痛，5-6分钟一次，有间歇，阴道少量褐色分泌物，今日查房，宫缩20秒/5-6分钟，宫缩时右侧宫角部高于左侧，宫缩间歇期子宫放松好，阴道检查示宫口可容指，较软，少量褐色分泌物。主任医师嘱向患者及家属详细讲明病情，在此过程中可能有宫缩减弱或消失、产程不进展或胎盘早剥加重、大出血、失血性休克、急症转为剖宫取胎甚至切除子宫、危及生命等情况，患者及家属表示知情理解，并签字。,诊疗经过,2012-2-25（d3） 患者于今日15:20自然排出胎儿，重约700g，于15:25排出胎盘胎膜组织，检查见胎盘胎儿面陈旧，呈褐色，胎盘边缘有6*2*2cm陈旧性血块压迹，胎盘娩出后子宫腔内排出陈旧性糙烂血块，呈褐色，量约200g，阴道流血不多。流产儿交由院方处理并签字，给予预防感染、促宫缩、补液对症治疗。 17:25 患者一般情况可，未诉不适，体温39.7，血压平稳，子宫收缩可，阴道少量流血，给予物理降温，地塞米松5mg im,消炎痛栓半枚肛入，密切注意体温、阴道流血及宫缩情况。,2012-2-26（d4) 患者一般情况可，体温降至36.7，无腹胀，饮食睡眠可，双乳不胀，子宫缩复好，少量阴道流血，淡红色，无异味，双足水肿，双下肢无压痛，继续抗感染治疗，嘱其适当下床活动，预防血栓形成。 复查血常规示：HB90g/L，RBC 2.9*1012/L， WBC23.45*109/L ，N 89.40%PLT 149*109/L。,诊疗经过,10:26 患者一般情况可，但仍有发热，今晨9点体温达38，出汗多，饮食睡眠可，有排气，少量阴道流血，淡红色，综合分析病情，患者尿蛋白（2012-2-23）3+，发热，血象高，不排除宫腔感染等可能，给予急查尿常规及血培养+药敏，以明确诊断，今日停替他欣，改用罗氏芬加强抗感染治疗，密切观察病情变化。,诊疗经过,2012-2-27（d5),2012-2-28（d6） 患者一般状况好，饮食睡眠好，体温38，双乳稍胀，嘱给予芒硝外敷乳房，腹部无明显压痛及反跳痛，嘱多饮水，继续观察病情变化。 肝功、肾功：总蛋白49.2 g/L，白蛋白30.1 g/L，乳酸脱氢酶：251U/L，余无异常。 尿培养示：无细菌生长,诊疗经过,2012-2-29（d7) 患者一般状况好，饮食睡眠好，体温降至正常，双乳仍较胀，腹部无明显压痛及反跳痛，阴道流血少，无异味，化验C反应蛋白44.3mg/l, ，嘱继续抗感染治疗，注意体温变化变化。,诊疗经过,2012-3-1（d8) 患者一般状况可，无发热、头痛，腹部无压痛及反跳痛，阴道恶露不多。 复查血常规：HB92g/L，RBC 2.97*1012/L， WBC9.1*109/L ，N 71% ，PLT 232*109/L 尿常规：尿潜血2+，尿蛋白阴性 复查彩超：子宫前位，大小13.7*8.6*7.7cm，宫体增大，宫壁回声欠均质。宫腔底部内膜稍有凹陷，厚度1.0cm，回声