课件：临床营养基础知识.ppt

临床营养发展史,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 -from Sabiston Textbook of Surgery,二十世纪医学的重要成就,1716年：W. Harvey发现了人体循环系统 1831年：T. Latta对霍乱病人进行静脉盐水治疗获得成功 1887年：Handerer对出血性休克患者进行静脉葡萄糖输注 1911年：Kansch对外科术后患者静脉滴注葡萄糖 1959年：Francis Moore提出NPC:N为150:1 1961年：Arvid Wretlind首先发明脂肪乳Intralipid 1967年：提出全静脉营养(TPN)概念 1970年：美国Scribner与法国Solassol提出人工胃肠概念； 提出全胃肠外营养(TPN)与全胃肠内营养(TEN),临床营养发展史(国外),1960年：上海中山医院开始探索外科病人营养代谢与营养治疗 1970年：南京军区总院与北京协和应用TPN(葡萄糖与蛋白水解 液)进行营养治疗获得成功 1980年：国内生产营养型氨基酸(Vamin)、治疗型氨基酸、脂肪 乳剂(Intralipid)、维生素制剂(Soluvit/Vitalipid)、微量 元素制剂(Addamel/Glycophos) 临床营养概念在国内建立 1990年：临床营养概念在国内广泛普及 临床营养治疗开始为广大临床医师所接受 部分大型/综合性医院成立临床营养中心/临床营养小组,临床营养发展史(国内),组织：1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立 临床营养杂志 ( CLINICAL NUTRITION )创刊 1977年，美国肠外及肠内营养学会成立 肠外与肠内营养杂志 ( JPEN )创刊 1979年，日本输注与营养杂志 ( JJPEN )创刊,临床营养发展史(国外),年会：E.S.P.E.N A.S.P.E.N,组织：1985年：全国外科营养支持学会会议 1990年：中华医学会外科学会外科营养支持学组成立 1993年：中国临床营养杂志 1994年：肠外与肠内营养 年会：B.I.S.P.E.N ( 北京 ) C.I.S.P.E.N ( 南京 ),临床营养发展史(国内),临床营养基础理论, 临床营养与临床治疗 住院患者营养状况的评定 创伤/感染患者营养代谢的特点 创伤/感染患者临床营养治疗 营养治疗途径的选择 营养治疗并发症的防治,临床营养基础理论,临床营养的作用： 能量：维持机体正常体温、维持机体正常生理功能的运作、器 官组织蛋白的更新与修复(合成与分解)、生殖功能等。 糖： 提供/转运/储存能量；神经组织与细胞膜的组成成分； 参与机体抗体与激素的合成等。 脂肪：提供/转运/储存能量；细胞膜结构基本成分；参与某些激 素(类固醇)的合成。 蛋白质：器官组织的主要组成成分；维持器官组织的生长、更新 与修复；激素与遗传物质的主要组成成分；提供能量。 微量元素与矿物质：参与器官组织的组成；参与各种蛋白与激素 以及代谢酶的合成。 维生素：参与物质代谢的调节作用(辅酶)。,临床营养与临床治疗,糖的分类： 多糖(淀粉)，寡糖(糊精)、 双糖(蔗糖、乳糖)、单糖(葡萄糖、果糖、山梨醇等) 糖的代谢： 无氧酵解、有氧氧化(无氧酵解三羧酸循环) 乳酸循环： 肌糖原 血乳酸 肝糖原 血糖 肌糖原 糖异生： 生糖氨基酸(生酮氨基酸) 葡萄糖,临床营养与临床治疗,脂肪的构成： CH2- R1 CH - R2 CH2- R3 脂肪酸的分类： SCFA、MCFA、LCFA 必需脂肪酸与非必需脂肪酸： 油酸： CH3(CH2)7CH=CH(CH2)7COOH 亚油酸：CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CH(CH2)7COOH 亚麻酸：CH3CH2CH=CHCH2CH= CHCH2CH= CH(CH2)7COOH 脂肪酸的氧化： -氧化 脂肪酰CoA的转运进入线粒体需要有肉毒碱的参与,临床营养与临床治疗,氨基酸分类： 必需氨基酸(EAA)：Lys、Ser、Phe、Met、Thr、 Val、 Leu、Ileu 非必需氨基酸(NEAA)： 支链氨基酸(BCAA)：Val、Leu、Ileu 芳香族氨基酸(AAA)：Phe、Tyr 氨基酸代谢： 脱氨基 转氨基(联合脱氨基作用),临床营养与临床治疗,人体基础能量需要(BEE) Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A (W表体重，H表身高，A表年龄) 男 女 维持需要量 1.40BMR 1.40BMR 轻度劳动 1.58BMR 1.56BMR 中度劳动 1.79BMR 1.64BMR 重度劳动 2.10BMR 1.82BMR,临床营养与临床治疗,人体能量代谢校正系数 因素 增加量 体温升高(37，每升高1) +12% 严重感染/脓毒血症 +1030% 大手术 +1030% 骨折/创伤 +1030% 烧伤 +50150% 呼吸窘迫征 +20%,临床营养与临床治疗,人体正常蛋白质需要量： 0.120.15g(N)/kg 轻度分解代谢/代谢应激： 0.150.20g(N)/kg 中度分解代谢/代谢应激： 0.200.28g(N)/kg 重度分解代谢/代谢应激： 0.28g(N)/kg,临床营养与临床治疗,两者关系 良好的临床营养是临床治疗得以正常执行前提 (手术的实施，肿瘤放疗与化疗的实施) 良好的临床营养是临床治疗得以成功的保证 (促进伤口愈合，提高免疫力，减少并发症) 良好的临床营养能有效减少临床治疗的费用 (促进疾病恢复、减少并发症、缩短住院时间),临床营养与临床治疗,营养不良患者的分类： 成人干瘦型或单纯饥饿型营养不良(Adult Marasmus) 热卡摄入不足，脂肪肌肉严重消耗，血浆白蛋白显著降低，但免 疫力与伤口愈合能力以及短期应激能力尚完好。 低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型(Kwashiorkor) 蛋白质摄入不足，脂肪储备与肌肉块尚在正常范围之内，内脏蛋 白质与淋巴细胞计数显著下降，表现免疫力下降与伤口愈合延迟。 混合型营养不良(Mixed Marasmus & Viseral Malnutrition) 最严重营养不良，见于晚期肿瘤与消化道瘘患者，机体蛋白严重消 耗，极易发生感染与伤口不愈等并发症，病情危重/死亡率高。,住院患者营养状况的评定,住院患者营养状况的评定,(一)体重(Body Weight)(B.W.) %标准值 营养状况 90 无营养不良 8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 60 重度营养不良,住院患者营养状况的评定,(二)体重指数(Body Mass Index)(BMI) BMI = 体重(kg)/身高2(m2) BMI值 肥胖 25 正常值 1825 营养不良I级 17.018.0 营养不良II级 16.017.0 营养不良III级 16,住院患者营养状况的评定,(三)皮褶厚度(Skinfold Thickness) 三头肌皮褶厚度(Triceps Skinfold Thickness)(TSF) 正常值：男性8.3mm 女性15.3mm 轻度 中度 重度 TSF 90%80% 80%60% 60%,住院患者营养状况的评定,(四)肌酐身高指数(Creatinine Height Index)(CHI) 肌酐体重指数(Creatinine Body Weight Index)(CI) 肌酐身高比(Creatinine Height Rate)(CHR) CHI：24小时尿肌酐值/24小时理论尿肌酐值(标准身高下) CI： 24小时尿肌酐值/理想体重尿肌酐值 理想体重尿肌酐值=理想体重肌酐体重系数 肌酐体重系数：男性20mg/kg；女性15mg/kg CHR：24小时尿肌酐(mg)/身高(cm) 男性应6.2mg/cm 女性应4.0mg/cm,住院患者营养状况的评定,(五)内脏蛋白质测定 血浆白蛋白(g/100ml) 血浆转铁蛋白(mg/100ml) 轻度 中度 重度 血浆白蛋白 3.53.0 3.02.1 2.1 血浆转铁蛋白 175150 150100 100,住院患者营养状况的评定,(六)免疫功能的测定 全淋巴细胞(TLC)计数(108/L) 轻度 中度 重度 TLC(108/L) 2012 128 8 皮肤迟发超敏反应(Skin Delayed Hypersensitivity) (SDH),创伤/感染患者营养代谢的特点,耗氧,损伤,低潮,高潮,恢复,死亡,0,24,48,72,96,240,小时(h),创伤/感染患者营养代谢的特点,创伤/感染患者营养代谢的特点,创伤/感染,内分泌改变,皮质激素 肾上腺素 胰高糖素 胰岛素,代谢改变,蛋白分解 脂肪利用 葡萄糖利用 维生素消耗,临床营养治疗原则 适时/尽早提供营养治疗支持 包括：PN / PNEN / EN 满足患者对营养代谢的需求,创伤感染患者临床营养治疗,能量： 葡萄糖 脂肪： 满足能量需要(LCFA/MCFA) 提供必需脂肪酸(EFA) 氨基酸：必需氨基酸(EAA) 非必需氨基酸(NEAA) 谷氨酰胺(Gln)/精氨酸(Arg) 维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素 微量元素与矿物质：磷、铁、锌、铜、硒、碘、. . .,创伤感染患者临床营养治疗,双能量系统 糖与脂肪 非蛋白热卡与氮比值(NPC:N) 150 : 1 “ 全合一”技术 优点,创伤感染患者临床营养治疗,肠外营养制剂的选择 糖 脂肪乳剂-LCFA、MCFA、-3脂肪酸 氨基酸 - 营养型氨基酸(平衡)、治疗型氨基酸、 支链氨基酸(BCAA)、Gln双肽 维生素 微量元素与矿物质,创伤感染患者临床营养治疗,谷氨酰胺(Glutamin)作用 增加机体蛋白质合成 防止或减少肌肉蛋白消耗 维持肠道粘膜正常组织结构 促进免疫恢复(细胞免疫),创伤感染患者临床营养治疗,肠内营养制剂的分类与选择： 要素制剂：单糖/双糖、氨基酸/短肽、脂肪酸、一般不含 膳食纤维 非要素制剂：水解淀粉/糊精、牛奶/大豆蛋白、大豆油 /MCT油、含/不含膳食纤维 特殊制剂：肿瘤患者、糖尿病患者、严重创伤/烧伤患者 组件制剂：蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等,创伤感染患者临床营养治疗,膳食纤维：指非淀粉多糖与极少量的木质素的总和 可溶性膳食纤维 不可溶性膳食纤维 组成 主要由果胶、树胶 主要由纤维素、木质素 与植物多糖组成 与半纤维素组成 作用 延缓葡萄糖在小肠的吸收 刺激肠蠕动 降低血清胆固醇 增加粪便减少粪便 延缓胃排空 减少粪便平均通过时间,创伤感染患者临床营养治疗,临床营养治疗途径： 全胃肠外营养(TPN) 部份胃肠外营养(PN) 全肠内营养(TEN) 部份肠内营养(EN) 胃肠外营养肠内营养(PNEN),营养治疗途径的选择,选择胃肠外营养还是肠内营养？ 选择原则：胃肠道是否有消化与吸收功能,营养治疗途径的选择,胃肠外营养适应证(强) 胃肠道梗阻 胃肠道消化与吸收功能障碍(IBD)(SBS) 大剂量放疗/化疗或接受骨髓移植 中/重症急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠道功能障碍 高度应激或严重分解代谢患者,营养治疗途径的选择,胃肠外营养适应证(中) 大手术与复合性外伤 中度应激 肠瘘 肠道炎性疾病(IBD) 妊娠剧吐或神经性厌食/拒食 粘连性肠梗阻,营养治疗途径的选择,胃肠外营养禁忌证 心血管功能障碍或代谢严重紊乱待纠正的患者 胃肠道功能正常或胃肠道适合进行EN的患者 患者一般情况良好，只需进行短期胃肠外营养 (35天) 预计胃肠外营养并发症的风险大于收益的患者,营养治疗途径的选择,肠内营养适应证 经口摄食不足或禁忌 胃肠道疾病(SBS/胃肠道瘘/IBD) 其他疾病(肿瘤放疗/化疗、大面积烧伤) 其他(术前准备/诊断准备),营养治疗途径的选择,肠内营养禁忌证 小肠广泛切除 空肠瘘(高位小肠瘘) 严重应激患者(麻痹性肠梗阻/消化道出血 /腹膜炎) 严重吸收不良综合征,营养治疗途径的选择,肠外营养的并发症 中心静脉置管并发症 感染并发症 代谢并发症 糖代谢异常(高渗性非酮症昏迷/低血糖) 氨基酸代谢异常(高血氨/高氯性代谢性酸中毒/谷氨酰胺 的缺乏等) 脂肪代谢异常(EFA缺乏/脂肪超载综合征) 水、电解质与微量元素代谢异常(Na/K/P/Mg/Ca),营养治疗并发症的防治,肠内营养的并发症 机械性 误吸 鼻、咽、食道的损伤 喂养管的堵塞 胃肠道性 腹泻(吸收不良/渗透压/温度/滴速/乳糖/污染等) 恶心与呕吐 便秘(膳食纤维) 代谢性 低糖血症,营养治疗并发症的防治,临床营养治疗的核心 临床营养的组成： 肠外营养 肠内营养 临床营养涉及的产品 氨基酸 脂肪 葡萄糖 维生素 矿物质 微量元素,临床营养治疗(总结),后面