课件：脑出血诊疗规范.ppt

脑出血指南解析,成人自发性脑出血处理指南 2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南 2004年欧洲卒中协会脑出血指南,指南简介,AHA指南： AHA于1999年第一次出版自发性脑出血治疗指南，那时只有5个内科和4个外科小样本随机试验。在过去的6年中，15个较大的内外科随机试验已经完成，有的还在进行中，它们被列在神经功能障碍国家研究所和卒中基金卒中试验董事会之中。此外，FAST三期临床试验也正在进行。近来，脑内出血/脑室出血（ICH/IVH）试验和新的发现引入注目的增多为脑内出血患者进行新的且有效的治疗带来了希望。,EUSI指南：在过去的10年里，自发性脑出血基于前瞻性随机对照，积累了大量经验。自从2003年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指南以来，欧洲卒中协会执行委员会认为已经有足够的数据可以编写自发性脑出血治疗指南。2004年12月，执行委员会和编写委员会委员在德国Heidelberg会晤，经过两天的准备，推出脑出血治疗指南。,发病率及预后,10-17%,35-52%,20%,神经科重症监护室或者卒中单元（AHA，EUSI，I类, 证据水平 B）,病因及危险因素,动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、口服抗凝药物治疗（OAT）、抗血小板治疗、毒品、血栓形成性脑梗塞、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静脉窦血栓形成、惊厥、脑子宫内膜异位症,80-85%,15-20%,50%,30%,20%,其他危险因素 ：吸烟、酗酒、低胆固醇血症和应用毒品,出血部位及出血量是影响30天死亡率的主要因素,75,部位和出血量,EUSI: 入院时格拉斯哥评分、年龄80岁、幕下出血和出血破入脑室是预示30天死亡的独立因素,57,AHA：皮层出血、中度神经功能缺损、低纤维蛋白原水平在中到大的出血患者则预后较好,最主要的并发症：血肿扩大（脑CT示血肿体积增大33%）,发病48小时后仍有发生,重要预示因素：距离发病的时间、脑CT的基线水平,病情早期恶化的主要原因,脑出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 ( I类, 证据水平A)。,CH病因的急性诊断与评估,临床表现：,进展性局灶性神经功能缺失,头痛、呕吐常见（颅高压表现）,血压升高、意识水平下降,早期出现心肺功能不全,脑出血的影像学诊断,两项指南均推荐：,脑出血急性期,CT,MRI,DSA,动脉瘤破裂或者软膜或硬膜动静脉畸形,AHA，I类, 证据水平A,EUSI,类,首选,MRI禁忌症,AHA指南推荐：,脑出血,ICH的自然史，血肿破入脑室具有优越性,潜在的结构损害、血肿周围水肿程度、脑疝及相关的血管畸形尤其是海绵状血管瘤,异常钙化、孤立的脑室出血,血清生物标志,CT,DSA,a 24小时后基质金属蛋白酶9(MMP-9)水平与血肿相关 b 2448小时后MMP3与死亡相关 c 细胞纤维连接蛋白（cFn）是血管损伤的标志,MRA,EUSI指南推荐：,脑出血,高血压性脑出血部位的出血,非高血压性脑出血需急诊手术,非高血压性脑出血不需急诊手术,高血压病史,有,无,年轻,CT、MRI 随访,MRA CTA DSA,CTA MRA DSA,a 海绵状血管瘤、CAA：MRI b 硬脑膜窦血栓形成：CTA、MRA,CH放射学检查指南,常规实验室检查包括:,CH病因的急性诊断与评估,全血细胞计数;电解质;肾功能;血糖;心电图;胸片;PT、KPTT 对中青年患者应进行毒理学筛查,以排除可卡因滥用,对育龄期妇女应进行妊娠试验。,对ICH紧急诊断和评价的推荐,级推荐,CT和MRI都是首选的早期影像学检查 (级推荐,A级证据) 对于存在MRI禁忌证的患 者,必须进行CT检查 (级推荐,A级证据),ICH是一种急症,经常存在早期持续性出血和进展性恶化,临床功能缺损严重,残疾率和病死率很高,应迅速识别和诊断 (级推荐,A级证据),内科治疗降颅高压,床头抬高（排除低血容量） 脑脊液引流（尤其是存在脑积水时） 止痛和镇静 神经肌肉阻滞（必须有确切的颅高压证据，当止痛镇静不能控制时） 渗透疗法 甘露醇（低血容量和诱发高渗） 高张盐水（但作用机制，用量和用法尚待确定） 过度通气 时间短，超过6 h以后,动脉PCO2 正常化能导致显著的反弹性ICP增高 巴比妥昏迷 抑制脑代谢，降低颅内压，对外伤病人无效甚至有害，最常见的不良反应是低血压,内科治疗降颅高压指南推荐,ICP增高的治疗应采用一种均衡和分级的措施(a级推荐,B级证据),抬高床头镇静和止痛,如渗透性利尿(甘露醇和高渗盐水) 、脑室内CSF引流、神经肌肉阻滞和过度通气,通常需要同时监测ICP和血压并维持CPP 70 mm Hg,脑出血的内科治疗 两项指南均推荐：,预防深静脉血栓形成和肺栓塞,两项指南均认为对于急性脑出血后有肢体活动障碍的患者应进行预防血栓形成治疗,AHA指南做出了更详细的推荐：,脑出血内科治疗的其他推荐：,脑出血止血药使用问题,ICH内科治疗早期是否使用止血药问题？,关于高血压性脑出血的止血药应用, 是经过了“用“”不用”“用?”的“一波三折”的认识过程的。,用,过去, 对于高血压性脑出血是必须用止血药的;,不用,近20余年(不准确), 认为高血压性脑出血是瞬间 性事件, 出血会自行中止, 勿需止血药物;,用？,近年神经影像学发现高血压性脑出血多在出血后3-4小时中止, 一般在24小时内都会停止出血的. 但是, 同时发现早期血肿扩大的问题. 因此又有人提出了应该应用止血剂的观点,ICH内科治疗早期是否使用止血药问题？,ATTENTION: 要早期应用, 尤其是4小时内; 要应用强效的抗纤溶制剂; 国外: 重组的活化第因子（rFa）, 正在进行多中心的研究;4小时内应用可以限制血肿扩大，降低病死率，改善预后。 Mayer SA. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage. Stroke, 2003, 34:224-229 Dejgaard A. Update on Novo Nordisks clinical trial programme on NovoSeven. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003, 14( Suppl) 1:S39-41 国内: 立止血, 也见诸杂志. 目前, 高血压性脑出血的超早期止血疗法是有人提倡的, 是进展性的, 是积极的. 尽管有些争议. 而教材, 指南是迟后的, 保守的, 暂时公认的.,脑出血血压调控问题,ICH内科治疗血压调控问题？,很难确定血压升高是血肿增大的原因还是ICH血肿体积增大和ICP升高的结果。,ICH内科治疗血压调控问题？,专家共识： 对于SAH和AVM的血压调控更为积极； 平均动脉压130mmHg，应该给予静脉抗高血压药物，脑灌注压应该维持在70mmHg以上； 3d后病人情况稳定，给予口服抗高血压药物； 应该使用阻断剂、血管扩张剂以及ACEI类降压药，因为这引起药物对脑循环的影响小；,血压管理国内指南,脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄、既往高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则： 不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否降血压。 血压200/110mmHg时，降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右； 收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110 mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先降颅压，必要时再用降压药。 收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。,血压管理2007美国AHA-ICH指南,血压管理2007 美国指南,欧洲卒中协会2004年指南,脑出血患者,有高血压病史或慢性高血压症象,无高血压病史,颅内压升高,血压高限 目标血压,180/105mmHg,160/95mmHg,160/100mmHg （120mmHg）,150/90mmHg （110mmHg）,CPP： 60-70mmHg,EUSI指南推荐：,（类）,最新文献,Rapid blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: feasibility and safety 前瞻性随机研究（急性脑出血快速降压试验） 目的 降低急性脑出血患者血压于推荐水平之下的可行性及安全性 方法 42例脑出血患者在发病8小时内，随机分为标准治疗组（MAP 110-130 mmHg）和强化降压组（MAP 110 mm Hg），治疗时间48小时。主要终点是最初内减少分，次要终点发病时血肿扩大、 结果 两组患者在早期临床恶化、血肿和水肿扩大以及临床转归均无明显差异。,Koch S, et al. Neurocrit Care. 2008;8:316-21.,最新文献INTERACT研究,Anderson CS, et al. Lancet Neurol 2008; 7: 391399.,Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage 前瞻性随机研究 目的 评价急性脑出血后早期降低高血压的安全性和有效性 方法 分组：发病6h内，由CT证实，SBP150-220 mmHg的404名脑出血患者，随机分为早期强化降压组（目标 SBP 140 mmHg）和指南标准治疗组（目标 SBP 180 mmHg） 疗效判定：采用标准技术及统一分析判读基线及复查分别为发病（243）小时及（723）小时的CT结果，并根据血肿体积及血肿周围脑水肿改变评定疗效。 结果 结论 脑出血早期强化降压治疗临床可行、耐受良好、并可能减少血肿增长，尚需大型随机研究确定对临床转归的影响,最新文献ATACH研究,The Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) Pilot Study 多中心、开放研究 目的 确定脑出血患者可否耐受强化降压治疗及其安全性的初步研究 方法 58例患者，在ICH后1824内，应用静脉尼卡地平将SBP控制在3个预定 水平（170200mmHg、140170mmHg、110140mmHg） 结论 积极将降至有很好的耐受性，减少血肿扩 大、神经学恶化和住院病死率风险,早期强化降压不会引起低灌注损害,CBF在不低于正常30%的情况下，不会导致缺血性损害。 无论是正电子发射断层成像（PET）还是磁共振（MRI）均未发现控制血压会出现低灌注 ICH动物模型研究表明，CBF不随血压降低而明显改变 ICH血肿扩大主要在24h内，而血流量下降多在24h后。 ICH后24h内，MAP控制在130mmHg以下，或SBPDBP控制在160/90mmHg以下，血肿扩大减少，临床恶化率降低,血肿扩大 Brott等在其关于血肿增大的经典研究中发现，约38的患者在发病3小时内CT检查发现血肿体积增大(33)；其中23的患者基线CT扫描1小时内血肿明显增大 缺血半暗带or代谢半暗带 大量的证据证实脑出血周围存在代谢半暗带，而不是缺血半暗带。 以后将可以通过改善局部代谢障碍的方法包括供应“燃料”、减少通电去极化、或者立体定向移除有毒的血肿等方法治疗脑出血 为早期强化降压提供生物学依据,Transient focal increase in perihematomal glucose metabolism after acute human intracerebral hemorrhage. Stroke. 2009 May;40(5):1638-43 血肿周围组织葡萄糖摄取增加。葡萄糖摄取增加发生于脑出血2-4天内，5-8天 时恢复。 Hypoperfusion without ischemia surrounding acute intracerebral hemorrhage . J Cereb Blood Flow Metab. 2001 Jul;21(7):804-10. 急性脑出血周围存在低灌注没有缺血 Perihematomal mitochondrial dysfunction after intracerebral hemorrhage. Stroke.2006 Oct;37(10):2457-62. ICH患者氧代谢下降是由于线粒体功能的原因造成的，而不是缺血造成的。 Metabolic crisis without brain ischemia is common after traumatic brain injury: a combined microdialysis and positron emission tomography study. J Cereb Blood Flow Metab. 2005 Jun;25(6):763-74. 脑创伤性脑损伤存在持续代谢危象，而不是脑缺血。,使用什么药物强化降压？,EUSI指南推荐： 口服卡托普利（6.2512.5mg）被推荐为口服用药的一线用药。静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。 EUSI 和ASA指南推荐： 共同推荐的静脉用药： 拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪。 在两个指南中，硝普钠未列入首选药物 增加颅内压，降低脑灌注压 抗血小板聚集作用,脑出血甘露醇使用问题,甘露醇的药理特点,1,2,3,4,20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍， PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定,由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差， 水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。,甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，静脉注射后20分钟内 起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。,甘露醇仅有（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。,甘露醇的副作用,使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。 颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。,甘露醇造成再出血的常见原因,1,甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大,2,由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血,甘露醇使用注意事项,1、用药时机 不推荐甘露醇用作预防脑水肿。 怀疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。 一般是一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。 2、滴速问题 一般要求在20min内滴完。 注意可引起心衰、电解质紊乱，相对低血容量导致心梗，脑梗等 3、用量问题 小灶出血，可用20%的甘露醇125250ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。 4、持续时间 一般73天，个别严重者143天 5、反跳现象 2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南指出,甘露醇的主要问题是减少血容量和引起高渗状态,推荐渗透浓度为300320 mOsm/kg,脑出血应该使用降脂药物吗？,中国脑卒中专家共识 他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险 他汀用于卒中二级预防，应警惕： -既往有脑出血病史 -老年男性，控制不良的严重高血压,脑出血的外科治疗,手术,小脑出血3 厘米,意识水平恶化,脑叶血块距离脑表面1cm,脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水,神经功能继续恶化,两项指南均推荐：,(I 类,证据水平B),脑出血外科治疗AHA指南级推荐,对于 3 cm的小脑出血并且神经功能进行性加重或存在脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑积水的患者,应尽早进行外科手术清除血肿。 (级推荐, B级证据 ),脑出血外科治疗AHA指南级推荐,脑出血外科治疗AHA指南级推荐,脑出血外科治疗AHA指南手术时机的选择,级推荐 目前尚无明确证据表明超早期颅骨切除术能改善功能转归或降低病死率。12h内手术清除血肿,特别是应用微创手术方法,已得到最多的支持性证据,但在这个时间窗内接受治疗的病例数极少. (b级推荐,B级证据 ) 超早期颅骨切除术可能会增高再出血风险. (b级推荐,B级证据 ),脑出血外科治疗AHA指南手术时机的选择,级推荐 相当确定的是,应用颅骨切除术延期清除血肿几乎无益。实际上,对于出现昏迷的深部出血患者,颅骨切除术清除血肿会使转归恶化,因此不推荐. ( 级推荐,A级证据 ) 级推荐 目前关于颅骨切除减压术改善ICH转归的资料太少从而无法对其进行评价. ( b级推荐, C级证据 ),EUSI指南推荐：,口服抗凝药物、凝血异常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗,肝素,华法林,INR异常,溶栓治疗,脑出血,逆转,硫酸鱼精蛋白，剂量取决于停用肝素的时间,静脉给予维生素，凝血因子替代治疗,凝血酶原复合物浓缩剂、因子IX复合物浓缩剂、FVIIa 新鲜冷冻血浆,凝血因子和血小板进行替代,EUSI指南推荐： OAT相关性ICH和INR1.4的患者应停用OAT，并重新评估血栓栓塞性风险和ICH复发风险，OAT可在1014天后重新使用,口服抗凝药物、凝血异常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗,级推荐 应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素相关性ICH,剂量取决于肝素停止使用的时间(级推荐, B级证据) 。 推荐剂量为1 mg/100 U肝素 if肝素已停用3060 min,硫酸鱼精蛋白的剂量应为0.50.75 mg/100 U肝素; if肝素已停用60120 min,硫酸鱼精蛋白的剂量应为0.3750.5 mg/100 U 肝素; if肝素已停用120 min,硫酸鱼精蛋白的剂量应为0.250.375 mg/100 U肝素。 硫酸鱼精蛋白应缓慢静脉注射, 速度不超过5 mg/min, 总剂量不应超过50 mg。快速注射可引