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第四节 肝硬化病人的护理 第四章 消化系统疾病病人的护理 1 学习重点 肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常 见并发症；肝硬化病人的主要护理诊断及合作 性问题；常用利尿药物及用药护理；健康指导 。 学习难点 腹水形成的影响因素；侧支循环 形成的临床意义。 学习方法 在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知 识，理解肝硬化的身心表现，培养分析问题、 解决问题的能力。 学习重点与难点 2 复习肝脏解剖生理知识 肝脏是人体最大的消化腺，是机体肝脏是人体最大的消化腺，是机体 代谢的枢纽代谢的枢纽 肝脏的主要功能：肝脏的主要功能： 物质代谢：参与三大物质的代谢物质代谢：参与三大物质的代谢 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因 子子 解毒作用：清除血氨、毒素、细菌解毒作用：清除血氨、毒素、细菌 灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激 素素 生成胆汁：生成胆汁： 门静脉和肝动脉双重供血门静脉和肝动脉双重供血 门静脉提供营养门静脉提供营养 肝动脉提供氧气肝动脉提供氧气 3 4 门静脉 5 病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力 、纳差2个月，腹胀、少尿半月。 体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚 ，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+）， 左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨 隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+） ，双下肢轻度水肿。 初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期） 病例导入 6 病例导入 结合上述病例请思考该病人： 1、为什么诊断该病人是肝硬化？ 2、常见并发症有哪些？ 3、如何治疗、如何护理？ 7 概 述一 护理评估二 护理诊断及合作性问题 三 护理目标 四 主要内容 护理措施 五 护理评价六 8 1.1.概概 念念 一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝纤维组织弥漫性增生、 假小叶和再生结节形成为特征 临床以肝功能损害和门静脉高压为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。 概 述 一 9 流行病学特点 在我国，年发病率为17/10万 是常见疾病和主要死因之一 青壮年男性多见 高发年龄 35 48岁 男女比例约为3.6 81 10 酒精中毒 . 病病 因因 病毒性肝炎 . 药物和化学毒物 我国 最常见 国外 居多 1 2 3 11 . 其他因素 . . 胆汁淤积 循环障碍 4 5 6 12 1、病毒性肝炎:乙型最常见 13 2.酒精中毒: 每天摄入乙醇80g达10年以 上者，可因慢性酒精中毒发展为肝硬化 饮酒的毫升数0.79 酒精度数=乙醇的克数 14 3.药物和化学毒物 15 4.胆汁淤积 n胆汁淤积 持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积 时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用 损害肝细胞，导致肝硬化。 16 5.循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎 肝长期淤血 肝硬化 肝细胞缺氧、坏死、结缔组织增生 6.其他因素：遗传、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱 17 发病机制 各种病因反 复作用肝脏 肝细胞变性、坏死，纤维 支架塌陷，结缔组织增生 将肝小叶重新分 割形成假小叶 再生结节形成肝硬化 肝功能减退 门静脉高压 18 病理特点 广泛地肝细胞变性坏死、结缔 组织增生，正常肝小叶结构破坏 ，假小叶形成。 19 正常肝脏 20 肝硬化 21 22 正常肝小叶 纤维增生 假小叶 血管闭塞扭曲 23 代偿期 （二）失代偿期 （一） 肝功能减退 门静脉高压 二 护理评估 身体状况 24 （一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性 症状：恶心、厌油腻、腹胀、腹泻 上腹隐痛，症状间歇出现 体征：消瘦，肝、脾轻度肿大 实验室检查：肝功基本正常 25 （二）肝功失代偿期 （2）消化道症状：恶心呕吐、上腹 饱胀、腹泻、食欲减退最常见 消瘦 乏力肝病病容 1.肝功能减退 （1）全身症状 黄疸 失代偿 26 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加 出 血 贫 血 胃肠道紫癜 （3） 出血倾向和贫血 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进 失代偿 27 蜘蛛痣 男性乳房发育 （4）内分泌紊乱 1）雌激素、雄激素和糖皮质激素 男性性功能减退、乳房发育； 女性月经不调、闭经、不孕； 部分病人可出现蜘蛛痣、肝掌 2）醛固酮和抗利尿激素 尿少、水肿，促进腹水形成 失代偿 28 肝 掌 蜘蛛痣 内分泌功能紊乱 腹水 失代偿 29 30 （1）脾大：外周血白细胞、红细胞 和血小板均减少 失代偿 2.门静脉高压症 三大临床表现：脾大 、侧支循环建立与开放、腹水 31 失代偿门静脉高压 （2） 侧支循环建立与开放 食管胃底静脉曲张 破裂出血（呕血、黑便、休克） 腹壁静脉曲张：脐周和腹壁见迂曲静脉 痔静脉扩张：痔核破裂出血 32 肝门静脉 胃左静脉 食管静脉丛 食管静脉 奇静脉 上腔静脉 食管静脉丛 33 脐周静脉网 腹壁浅静脉大隐静脉 股静脉髂外静脉 髂总静脉下腔静脉 腹壁下静脉 髂外静脉 髂总静脉下腔静脉 胸腹壁静脉胸外侧静脉 腋静脉锁骨下静脉 头臂静脉上腔静脉 腹壁上静脉 胸廓内静脉 头臂静脉上腔静脉 34 肝门静脉 肠系膜下静脉 直肠上静脉 直肠静脉丛 髂内静脉 髂总静脉 下腔静脉 直肠静脉丛 直肠 下静脉 肛静脉 阴部内静脉 脾静脉 35 36 失代偿 （3）腹水：是最突出的表现 门V高压 蛙腹 行走困难 呼吸困难 脐疝、胸水 蛙腹 脐疝腹水 37 腹水形成机制 腹水的形成 门静脉高压 抗利尿激素 醛固酮 有效循环血量 不足 淋巴液生成低蛋白血症 失代偿门V高压 38 3.体征 肝触诊 早期：肝大、表面平滑、质地稍硬 晚期：缩小、表面呈结节样、质地坚硬 失代偿 39 （三）并发症 1.上消化道出血：最常见的并发症 2.肝性脑病：最严重的并发症 3.感染 4.肝肾综合征（功能性肾衰） 5.原发性肝癌 6.电解质和酸碱平衡紊乱 7.肝肺综合征 40 （1）上消化道出血 最常见的并发症，常突然发生 原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 表现：呕血、黑便，出血性休克 或诱发肝性脑病 并发症 41 上消化道出血的原因 食管下段静脉曲张 急性糜烂性胃炎 并发症 42 （2）肝性脑病 晚期肝硬化最严重的并发症， 最常见的死亡原因 (3)感染 原因：抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放 肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎 自发性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性菌， 表现为发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减 并发症 43 （4）肝肾综合症 （功能性肾衰竭） 特征：少尿或无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症 并发症 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛 腹水呈血性 不明原因发热 （5）原发性肝癌 考虑 44 （6）电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、 腹泻、利尿、继发性醛固酮，可诱发 肝性脑病 并发症 45 （1）血常规：代偿期多正常，失代偿期有不同程度 贫血 （2）肝功能：失代偿期转氨酶增高，清蛋白降低， 球蛋白增高，清蛋白/球蛋白降低或倒置 （3）腹水检查:一般为漏出液 （4）影像学检查:食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状 缺损；胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损 辅助检查 46 47 治疗要点 目前无特效治疗，应重视早诊断，针对病因治疗。 代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及 中药，忌用对肝脏有损害的药物。 失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并 发症 1.腹水 （1）限制水、钠的摄入：低盐或无盐饮食，钠限制 在每天500800mg（氯化钠1.2-2.0g/d）；进水量限 制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制 在每天500ml以内。 48 （2）利尿剂：螺内酯（安体舒通）、呋塞米（ 速尿） 原则：联合，小剂量开始，速度宜缓， 防止 低钾及诱发并发症，体重下降0.5kg/天， 利尿剂量不宜过大，速度不宜过快 （3）放腹水：大量腹水，需放液减压 ，并发 自发性腹膜炎 2.手术治疗 各种分流、断流和脾切除术等,肝移植手 术是治疗晚期肝硬化的新方法。 治疗 49 1、营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关 2、体液过多 与门静脉高压、肝功能减退引 起的钠水潴留有关 3、活动无耐力 与肝功能减退和大量腹水有关 4、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水 肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关 5、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 护理诊断及合作性问题 三 50 能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营 养改善。 腹水和水肿减轻。 能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活 自理能力增强。 无皮肤破损或感染。 护理目标 4 51 （1）休息与活动 代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧； 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。 失代偿期：以卧床休息为主 （2）饮食护理 原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维 素 戒除烟酒，避免刺激性食物 护理措施 5 一般护理 52 能量来源：以碳水化合物为主。 蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛 奶、鱼、鸡、瘦肉） 维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶 性的维生素和维生素 饮食护理 53 （3）皮肤护理 保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤 搔痒、长期卧床等） 沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的 沐浴液和皂类。 不抓挠皮肤，以防感染。 止痒：高糖、维生素C。 54 观察腹水和下肢水肿的消长 监测电解质及酸碱平衡 并发症观察 病情观察 55 腹水护理 (1）休息与体位：大量腹水取半卧位 （2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量 （3）观察利尿剂的效果和不良反应 （4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录 出入液量，定期测腹围、体重 （5）避免腹内压骤增的情况 （6）皮肤护理：预防压疮 56 1.加强沟通，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病 人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予病 人真诚的安慰和支持。 2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以 增加治疗信心。 3.指导病人家属在情感上关心和支持病人，减轻 病人的心理压力。 4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视 并及时进行干预，以免发生意外。 5.帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社 会的经济支持及援助。 心理护理 57 健康指导 1疾病知识指导 2用药指导 指导病人严格遵医嘱服药，未经医师同意， 不可擅自用药，以免服药不当而加重肝脏负担和 肝功能损害。 3家庭指导 58 6 护理评价 病人营养状况是否改善。 腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻 。 能否按计划进行活动和休息，活动耐力和 生活自理能力是否增加。 有无皮肤破损和感染 。 59 病例分析 1诊断分析 该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史， 有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝 硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性 浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为 ：肝硬化（肝功能失代偿期）。 60 2、护理分析 腹水限制水钠的摄入，定期测腹围、体重， 观察有无电解质紊乱， 配合利尿、抽腹水 下肢水肿、尿少皮肤护理 观察尿量、水肿情况 乏力、消瘦饮食、休息护理 焦虑、恐惧心理护理 本病知识缺乏健康指导 病例分析 61 课堂小结 肝硬化是肝脏弥漫性硬化 肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主 要表现 肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功 能异常 门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放 治疗、护理主要是对症处理 62 自测题 1.我国引起肝硬化最常见原因是 ( ) A.酒精中毒、化学毒物或药物损害 B.营养障碍 C.遗传和代谢疾病 D.病毒性肝炎 E循环障碍肝瘀血 2.肝硬化病人最突出的表现是 A消化道