肠瘘合并腹腔感染病人的护理.ppt

2011.6.232011.6.23 肠瘘合并腹腔感染病人的护理肠瘘合并腹腔感染病人的护理 查房目的 v了解肠瘘的治疗护理进展 v通过此例病人整体护理过程，总结此类 病人护理的优点与不足，改进流程 查房内容查房内容 肠瘘的概念、分类肠瘘的概念、分类 1 肠肠肠肠瘘的治瘘的治疗进疗进疗进疗进 展展 2 3 1616床史床史x x x x 护理过程护理过程 肠瘘的概念肠瘘的概念 肠瘘就是肠壁或消化器官导管壁破裂，肠瘘就是肠壁或消化器官导管壁破裂， 肠内容物、消化液外漏至腹腔或其他脏器。肠内容物、消化液外漏至腹腔或其他脏器。 并由此引起并由此引起感染、体液丧失、内稳态失衡、感染、体液丧失、内稳态失衡、 器官功能受损、营养不良器官功能受损、营养不良等改变。等改变。 肠瘘的分类肠瘘的分类 qq 内瘘与外瘘内瘘与外瘘 管状瘘、唇状瘘管状瘘、唇状瘘 qq 单个瘘与多个瘘单个瘘与多个瘘 qq 高位瘘与低位瘘高位瘘与低位瘘 qq 高流量瘘与低流量瘘高流量瘘与低流量瘘 200mL/d200mL/d 200mL/d200mL/d ？ 查房内容查房内容 肠肠肠肠瘘的概念、分瘘的概念、分类类类类 1 肠肠肠肠瘘的治瘘的治疗进疗进疗进疗进 展展 2 3 1616床史床史x x x x 护理过程护理过程 肠瘘治疗进程 . 70年代初 黎院士收 治第1例 肠瘘病人 肠瘘经典 治疗方法 21世纪 确定性手术 肠瘘自愈疗法 进进进进展一：展一：肠肠肠肠瘘的瘘的经经经经典治典治疗疗疗疗原原则则则则 1.1.降低早期死亡率降低早期死亡率 2.2.治治疗疗疗疗原原则则则则以等待以等待为为为为主主 3.3.疗疗疗疗程程较长较长较长较长 (4(4至至7 7月月) ) 腹腔感染腹腔感染 处理各种并发症 发展成肠外瘘 3 3月后月后 肠瘘肠瘘 引流引流 营养支持等待营养支持等待 腹腔粘连松解腹腔粘连松解 确定性手术确定性手术（手术治愈）康复（手术治愈）康复 进展二：肠外瘘早期确定性手术 腹腔感染 处理各种并发症 发展成肠外瘘 3月后 肠瘘 引流 营养支持等待 腹腔粘连松解 确定性手术 康复早期确定性手术 进展三：肠外瘘快速自愈疗法进展三：肠外瘘快速自愈疗法 腹腔感染腹腔感染 处理各种并发症处理各种并发症 发展成肠外瘘发展成肠外瘘 3 3月后月后 肠瘘肠瘘 引流引流 营养支持等待营养支持等待 腹腔粘连松解腹腔粘连松解 确定性手术确定性手术 康复康复快速自愈 快速自愈 vv适应对象适应对象: : 错过手术时机且窦道形成较好的中高位肠瘘错过手术时机且窦道形成较好的中高位肠瘘 vv早期：早期：引流引流+ +生长抑素生长抑素+TPN +TPN 减少肠液外溢、控制减少肠液外溢、控制 感染感染 促进瘘道形成促进瘘道形成 vv后期：后期：生长激素生长激素+TEN+TEN 改善蛋白质合成和组改善蛋白质合成和组 织增生织增生 促进瘘管的缩小与闭合促进瘘管的缩小与闭合 快速自行愈合疗法要领快速自行愈合疗法要领 相关成果 v2008 全军医疗成果一等奖 严重腹腔感染肠损伤快速愈合的研究 v2009 江苏省科技进步一等奖 克隆恩病外科并发症诊治与预防的研究 查房内容查房内容 肠瘘的概念、分类 1 肠瘘的治疗现状2 316床史x x 护理过程 病例介绍病例介绍 v 史XX，女， 46岁 v 2001 行胃癌根治术 v 2010.9.17因结石性胆囊炎、腹痛急诊行“剖腹探查术”， “肠切除吻合术”，术后血压不稳行床旁血滤9天 v 2010.9.26腹腔引流出大量粪样液体，再次急诊行“剖腹 探查术”，切除坏死肠管，空肠造瘘、腹腔开放，置引流 管6根 v 2010.10.19转入我院 v 2011.1.14出院 v 诊断：肠瘘、腹腔感染、营养不良、肠切除术后、胃癌 术后 护理评估 体质指数为18.3 Braden评分为13分，有压疮中度危险 外院带入PICC导管，4根引流管，腹部1 个瘘口，有黄色粪渣样液体流出 查房病例查房病例 引流管的护理引流管的护理 v 正确连接双套管 保持有效引流 护理措施护理措施 腹腔双套管介绍腹腔双套管介绍 滴水管 10、12、14号导尿管 外套管 内径：0.5-1.5cm 内吸管 内外管顶端距离1.5-2.5cm ？ 腹腔双套管的护理腹腔双套管的护理 1 1 2 2 3 3 4 4 7 7 6 5 8 1010 保持保持负压负压负压负压 正确固定正确固定 调节调节调节调节 滴速滴速 防止打折防止打折 体位引流体位引流 防止堵塞防止堵塞 观观观观察察颜颜颜颜色、性状色、性状 听吸引声听吸引声 9 9 保保护护护护皮肤皮肤 告知家属告知家属 十要点 瘘口周围皮肤的护理瘘口周围皮肤的护理 清洁干燥 引流通畅 皮肤保护膜 10.10.21 10.10.21 消化道造影消化道造影 明确瘘口位置明确瘘口位置 空肠瘘 十二指肠瘘 治疗经过治疗经过 护理问题护理问题潜在并发症：造影剂过敏潜在并发症：造影剂过敏 造影前后的护理 v有无对造影剂过敏？ 护理措施护理措施 ？ 10.10.2710.10.27植皮消除创面渗出植皮消除创面渗出 抗感染+减少消化液分泌+TPN 治疗经过治疗经过 护理问题护理问题潜在并发症：腹壁缺损植皮失败潜在并发症：腹壁缺损植皮失败 护理问题护理问题营养失调：低于机体需求量营养失调：低于机体需求量 植皮前后的护理 术术术术前前护护护护理理 1.皮肤准备备 2.创创面细细菌培养 3.使用抗生素 护护护护理理 （围围围围手手术术术术期）期） 术术术术后后护护护护理理 1.生命体征1次/4h 2.前3天制动动、压压 迫创创面 3.瘘口皮肤护护理 护理措施护理措施 v无菌 v速度 v监测 尿量：尿量：8001500ml8001500ml vPICC导管 护理措施护理措施 PN的护理（70天） 10.11.1110.11.11肠镜下结肠造口肠镜下结肠造口 抑酸抑酸+PN+EN+PN+EN（近端空（近端空肠肠肠肠造口造口+PEC+PEC入）入）+ +胆汁回胆汁回输输输输 治疗经过治疗经过 护理问题护理问题潜在并发症：潜在并发症：PECPEC导管堵塞与管腔细有关导管堵塞与管腔细有关 食管 十二指肠 横结肠 残存的空肠 与食管吻合 的空肠 解剖示意图解剖示意图 PEC PEC的护理 v每日清洁、消毒导管，防止包埋综合症 护理措施护理措施-1-1 ？ 恢复TEN的艰难过程 v09.11.25发热，PICC导管拔除 抗感染+PPN+EN v09.12.8尝试TEN，出现腹泻、尿少、脱水 症状，行CVC，PN+EN v10.1.8 CVC导管拔除 TEN 治疗经过治疗经过 vv 肠外营养：肠外营养： 锁骨下静脉穿刺技术 PPN理论与技术 了解基本理论与产品 外周静脉营养外周静脉营养(PPN)(PPN) 肠外营养液经外周静肠外营养液经外周静 脉输注的营养支持方脉输注的营养支持方 式。不包括经外周静式。不包括经外周静 脉置入导管，尖端位脉置入导管，尖端位 于腔静脉的输液方式于腔静脉的输液方式 （PICCPICC）（）（7-147-14天）天） 适用于严重感染 、发热的病人 10.1.8 10.1.8成功恢复肠内营养成功恢复肠内营养 空肠远端引流管 空肠近端造口 结肠造口 治疗经过治疗经过 护理问题护理问题潜在并发症：腹胀、腹泻潜在并发症：腹胀、腹泻 EN的护理（35天） 肠内营养输注原则 护理措施护理措施 v 温度、浓度、速度、量 v 预防并发症 全程心理护理全程心理护理 v 热情、和蔼、理解 v 做好解释工作 v 帮助病人端正对疾病的认识 v 耐心解释相关问题 共性护理措施共性护理措施-1-1 护理问题护理问题 预感性悲哀：与病程长有关 功能锻炼功能锻炼 vv方法有哪些呢？方法有哪些呢？ 目标性功能锻炼目标性功能锻炼 * 每层层楼24个台阶阶，每个台阶阶20厘米 共性护理措施共性护理措施 -2 -2 术后术后 目标性功能锻炼 健康教育及出院指导健康教育及出院指导 v心态 v导管 v皮肤 v营养 v锻炼 共性护理措施共性护理措施 -3 -3 小结 v 无压疮、肺部感染等护理相关并发症 v 病人、医生对护理工作满意 分析护理不足 v改进： 腹腔感染入院血培养 尽早使用EN v疑