课件：中医临床与康复.ppt

中医临床与康复 慢性阻塞性肺疾病,喻鹏铭 胸科物理治疗师 四川大学华西医院康复中心,COPD的惊人事实 COPD临床知识更新 为什么COPD患者需要康复 康复带来益处的证据 COPD康复治疗技术,纲要,发病率的持续增加,Change in Age-Standardized Death Rates for the Leading Causes of Death in the United States.* *Percent change in death rate in 2002 from 1970. Data extracted from Jemal et al. JAMA. 2005.31,巨大的社会和经济负担,2020年，COPD将是全球导致标化致残的第五位原因 世界银行估计COPD导致的经济负担在未来20年将继续恶化和加剧 英国卫生局估计COPD将导致患者住院时间和反复住院率进一步增加,COPD的定义更新,2004年5月，美国胸科学会欧洲呼吸学会 COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点 气流受限常呈进行性加重 多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关 COPD累及肺，但也可以引起显著的全身效应 新定义在GOLD的基础上强调了： 可以预防、可以治疗的呼吸系统疾病 以不完全可逆的气流受限为特点 不仅是呼吸系统疾病，还有全身效应,COPD的生理病理更新,气流受限的病理学基础是：气道对不同有害颗粒和气体刺激引发的异常炎症反应。 不完全可逆气流受限的病理学改变包括：可逆的部分和不可逆的部分。 可逆部分：支气管内炎症细胞、黏液和血浆渗出物的聚集、外周和中央气道平滑肌的收缩以及运动状态下气道的过度充气等 不可逆的部分：气道的纤维化与狭窄、保持小气道开放的肺泡支撑作用消失、肺泡结构破坏使得肺弹性收缩力下降等,COPD的诊断更新,新的诊断标准强调，任何有慢性咳嗽、咳痰或伴有呼吸困难，或伴有引起COPD的有害颗粒和气体的接触史（吸烟、职业暴露和空气污染等）的患者都应被考虑患有COPD的可能性 具有COPD家族史、过敏史、气道高反应或哮喘病史、早产儿及幼年反复气管肺感染史、生活水平低下、吸烟和有害物质职业接触史的人群，均属于COPD的易感人群或高危人群,标准的治疗方案,COPD诊断标准的更新,单一的FEV1测定不能完全体现COPD复杂的临床状态，并以此推断预后，而是需要一个综合评价COPD病情严重程度的标准 体质指数（BMI）21的患者中，BMI值与死亡率相关 综合分析肺量计指标、BMI和呼吸困难情况可以估测患者的预后和生存 近2年来推荐的由BMI（B）、气流阻塞（O）、呼吸困难（D）运动耐受能力（E）四个指标组成的COPD患者综合评价BODE计分，是客观和全面评价患者病情严重程度的综合指标，有特定的临床价值和广泛应用的前景,COPD的分型,1955，Dornhorst根据COPD的临床表现首先提出了对COPD的分型 非发绀气喘型，Pink Puffer，PP型/A型 发绀臃肿型，Blue Bloater，BB型/B型 混合型，X型,COPD的分型,PP型 PaO2：休息时中度降低，运动时显著降低 PaCO2：正常或稍低,BB型 PaO2：休息时亦显著降低 PaCO2：增高,PP型,显著的呼吸困难 咳嗽和咳痰不严重 形体消瘦 血氧饱和度接近正常 明显的肺气肿征 红细胞压积低于55%,BB型,呼吸困难不明显 咳嗽咳痰明显 形体肥胖，周围性水肿 低氧伴二氧化碳增高 红细胞压积高于60% 反复发作右心衰,COPD的分型及鉴别,全球医疗重心已从急症治疗及医院处治转移到预防疾病和促进健康 2. 人们也越来关心保健和生活质量,中医康复,西医康复,我们面对的,生活能力受限,痰液增多,咳嗽加剧,活动后气促,我们如何解决,生活能力受限,痰液增多,咳嗽加剧,活动后气促,？药物治疗,？药物治疗,一个真实的故事,72岁，男性 重度吸烟者 SI1600 劳累性呼吸困难 10Y FEV1: 43% predicted FVC: 56% predicted FEV1/FVC: 48%,1. BTS, 1997; 3. GOLD, 2003,临床特征 相关但是容易忽视的问题,胸腔前后径增加 过度充气 呼气相延长 残气量增加 启动呼吸辅助肌 呼吸做功增加 全身肌肉萎缩 营养不足 去适应作用,呼吸专科治疗计划,充气过度 潮式呼吸,O2 分压降至 88%,最大步行距离 250 米,您的治疗方案？ 您是否建议氧疗？,药物治疗,减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降 减少急性加重的频率和严重程度 改善活动能力，提高生活质量 降低病死率,药物治疗,合理的联合治疗方案 避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂 长效2受体兴奋剂 + 口服泼尼松龙 30-60 mg QD（6周到3个月） FEV1 & FVC 对皮质激素敏感的COPD患者 考虑加用抗胆碱药物 噻托溴铵（tiotropium）选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24 h以上，吸入剂量为18g，每天1次。长期吸入可增加深吸气量（IC），减低呼气末肺容积（EELV），进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率,支气管舒张剂,短期按需应用可缓解症状 长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力 首选吸入治疗 2受体激动剂 缓解症状，按需使用 抗胆碱药 长期吸入可增加深吸气量（IC），减低呼气末肺容积（EELV），进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率 噻托溴铵（tiotropium） 茶碱类药物 兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等,为什么3个月后患者仍然存在 呼吸困难 & 生活能力受限 ？,FEV1: 44% predicted FVC: 61% predicted FEV1/FVC: 46%,1. BTS, 1997; 3. GOLD, 2003,下一步? 添加茶碱治疗 ? 增加支气管扩张剂剂量 ? 增加皮质激素 ?,重新进行 6 分钟步行试验,呼吸专科治疗 + 物理治疗,减少充气过度 = 改善肺部排空能力 （支气管扩张剂） = 氧疗 = 有氧训练 = 呼吸肌训练 = 深慢呼吸 改善充气过度的弥补措施 = BiPAP, PEP,2个月之后, 他的生活发生了改变,FVC: 45% pred FEV1: 33% pred FEV1/FVC: 41%,能够完成低于5METs的活动,常在感冒之后诱发呼吸困难,在最近的 2个月，体重减轻了 3 Kg,呼吸困难得到明显改善,夜间常感呼吸困难，晨起疲劳,我都很累很气紧了， 不能动了,康复从减轻呼吸困难开始,呼吸控制 中医学的呼吸吐纳 西医学中的呼吸控制,针灸 中西医结合的 穴位经皮神经电刺激,呼吸吐纳,陶弘景 养生延命录 吐纳派是以呼吸锻炼为主，达到练气、行气的目的 主要是呼吸精气、吐故纳新 分为纳气法、吐气法、胎息法三大支流,呼吸控制 (正常呼吸),呼吸技术,呼吸控制 (正常呼吸),呼吸训练 (扩张训练, 用力呼气技术),正常的潮式呼吸 使用下胸部,松驰 上胸部 & 肩部,+,放松站立体位,坐位和站位时，保持身体前倾,坐位和站位时，保持身体前倾,正常,COPD,COPD, 前倾位,坐位前倾,手部抓握固定， 向前下伸展,避免抬高肩部 过度使用辅助呼吸肌,上下楼梯,吸气(in)，迈上一步楼梯 呼气时(out)，迈上另一步楼梯,in,out,in,out,in,out,in,out,in,呼吸训练步行架,步行时，联合呼吸控制,针灸能降低呼吸困难,穴位经皮神经电刺激的治疗作用,针灸刺激,背侧中央髓管四周灰质,下丘脑的弓状核,影响自主神经系统 （交感神经和副交感神经）,脑桥和延髓,心搏和血管运动中枢,呼吸中枢,释放内啡肽,气管扩张的效果 改变呼吸频率 改善通气功能 降低气短程度,A,A ,? C,促进乙酰胆碱释放 抑制炎症细胞释放,减低气道阻力 促进内啡肽释放,香港理工大学 钟斯绮文教授团队提供,针灸 创伤性 有并发症的报告 需要有经验的针灸医生实施 病人的接受程度,穴位经皮神经电刺激治疗 Acu-TENS,穴位经皮神经电刺激治疗治疗方案,穴位：定喘穴 频率：2-4赫兹 波长：160-200微秒 强度：最大能忍受程度 时间：45分钟,慢性阻塞性肺病,运动受限,慢性阻塞性肺疾病,呼吸控制,肌肉训练,四肢肌肉功能障碍,恶化,去适应作用,肌肉萎缩,呼吸困难 & 生活能力：螺旋循环,呼吸功能障碍,呼吸困难 中度运动后,畏惧运动,身体去适应,呼吸困难 轻度运动后,更加畏惧,去适应增加,呼吸困难 日常生活中,*,*= 卧床静养, 恐惧抑郁, 依赖氧疗 .,患者有意识和无意识的调整运动,康复训练,氧的转运系统 代谢需求的增加,有氧训练,慢性阻塞性肺病康复,慢性阻塞性肺病康复,氧的转运系统 代谢需求的增加,有氧训练,慢性阻塞性肺病康复,慢性阻塞性肺病康复,康复的长期效应,运动训练的内容,下肢肌力和耐力训练,上肢肌力和耐力训练,呼吸肌的训练,运动训练的角色,改善换气能力 改善肌肉成分 增加线粒体密度 增加氧化代谢酶,运动训练(肌力训练),运动处方,高强度 vs 低强度 高强度: 80% 最大心率 低强度: 60% 最大心率 间隙训练 (低-高-低) 疗程安排: 30-45 分钟/天; 5 天/周 8 周至 12 个月,吸气肌训练,气道阻力增加,阈值负荷,呼吸功能增强,CO2,吸气肌训练,肌肉 训练,负荷训练,正常的呼吸反应,高于30%的跨膈压, 强度 耐力, 呼吸困难,? 运动 ? 日常生活, 呼吸肌功能,负荷 : 恶化,高于30%的跨膈压 延长时间 机能储备 肌肉疲劳 顺应性差,呼吸肌训练,缩唇呼吸训练 膈肌呼吸训练 呼吸肌训练: 初始量 30% 最大跨膈压 15-30 分钟 每周5天 2-6月,呼吸肌休整,COPD稳定期的患者: 氧疗 有限的作用 （间断的使用）,慢性阻塞性肺疾病,姿势修正,呼吸控制,肌肉训练,姿势修正,姿势修正,不良的姿势,被动/辅助运动 关节松动技术,紧张的肌肉,肌肉牵拉术,相关姿势肌肉的运动再训练,紧张的枕骨下的 & 颈中部的伸肌群, 头部姿势向前,紧张的 上部 & 中部 斜方肌,肩胛: 外展 & 伸展 肱骨: 向前 & 内旋,增加了 胸锁乳突肌 的活动,增加了胸部 脊柱后凸（驼背） 减小了腰部 脊柱前凸,腹部肌肉松驰,骨盘后旋,颈源性头痛,肩部稳定肌的不平衡,辅助肌肉的缩短 减少了呼吸效力,颈、 胸或肋关节疼痛 肺扩张不良,膈肌变平,被动松动术,胸部旋转, 在第7 & 8肋骨部位 施加后前位的压力,胸部伸展, 以胸8为支点,辅助主动运动,旋转颈椎& 胸椎,胸椎伸展,胸椎侧屈 牵拉肋间内肌,胸段中部伸展,胸椎伸展, 牵拉肩前肌肉,姿势肌肉的再训练,活化 上颈部深层屈肌,牵拉 上颈部伸肌,牵拉 胸大肌 / 胸小肌,肩胛回缩 / 下沉活化训练,菱形肌,斜方肌中部/下部,慢性阻塞性肺疾病,姿势修正,呼吸控制,肌肉训练,平衡训练,平衡训练,值得推荐的运动训练,慢性阻塞性肺疾病,姿势修正,呼吸控制,肌肉训练,平衡训练,谢谢聆听 .au/welcome.asp,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经