课件：医疗侵权责任释疑.ppt

医疗侵权责任讲座,主讲人：张赞宁 东南大学法学院 卫生法学研究所 中国卫生法学会,前言：现在医患关系紧张，医疗投诉也越来越多。本次大会将医院投诉的处理作为中心内容。我认为是很及时也很必要的。 但对这个课题我是个门外汉，既没有经验也没有研究。大会主席让我来给大家讲这个内容，我真的是班门弄斧了，难为我了。所以我只是从立法和法学的角度，对征求意见稿提了点修改建议，供与会者参考。 这个内容应留给在坐的专家来讲，我只是来向征求意见稿)大家学习并听取意见的，所以这个内容我就跳过不讲了。但在最后我会留点时间与大家共同讨论这一问题。,第一章 侵权责任法 “第七章医疗损害责任”辩疑,2009年12月26日通过，自2010年7月1日起施行的中华人民共和国侵权责任法第七章“医疗损害责任”(共11条)。我在2009-12-1去北京参加了对意见稿的讨论 现在媒体及法学界均认为“新侵权责任法弱化了医疗纠纷中“举证责任倒置”的规定。” 我认为是毫无依据的。 现不妨将第七章全部条文列出：,颁布稿 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,征求意见稿 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，由所属的医疗机构承担赔偿责任。,分析：“只要有医疗过错就要赔”，这正是法学界对医患关系的最大误区。这也有违民事侵权责任的四要件原则。在这里，我要强调一下2002年10月13日南京会议精神，即在条例刚生效不久，由最高法院、卫生部、国务院法制办、中国社科院法学所、中华医院管理协会、北京大学、江苏省高法、南京市中级法院、南京鼓楼区法院及律师界代表26人，,在南京达成共识：“医疗侵权行为只适用过错责任原则”，这是有很深道理的。大家知道，所谓过错责任原则，仅有医疗过错和损害后果是不能构成过错责任的；除这两点外还必须要同时具备有因果关系和主观过错(过失)才能成立。故此条应改成：“医疗侵权责任在归责原则上，仅适用过错责任原则，不适用公平原则与无过错责任原则。”,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，医务人员应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第一，这一规定明显也有违过错责任原则。多数情形下未尽告知义务，与病人的结果并无因果关系；只有因未尽告知义务而直接造成损害结果的才应当负赔偿责任。第二，这也有违医疗事故条例第56条的规定。当然，反对者可以说，本规定就是为了纠正条例中的缺陷，但请注意条例是酝酿十多年，先后草拟了100多稿后才出台的一部法规。不是说不好就可以随便推翻的。,更何况“告知”在医界还是新事物，应特别慎重。查我国现行法律，对医生未尽告知义务的处罚，只有条例第56条第项的规定，对于未尽告知义务的，依法只能“由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：”除此之外，并无其他惩罚性规定。第三，我国条例第56条的这一规定基本是与世界接轨的。第四，医学上的告知义务，多数情形下是属于医学伦理的范畴，它并非法定义务，是属于职业道德的东西(在美国是写在医院伦理法典中的一个规定),只有在三种情形下才是法定义务。即开展有重大伤害的医疗措施时。如进行开胸、开颅、剖腹等手术治疗(这种医疗措施的伤害是肯定的)。进行有较大危险性的的医疗措施时。如麻醉、心包穿刺、肝脏穿刺、血管造影等(“较大危险”表明这种医疗措施的伤害是不确定的，它可能发生，也可能不发生；但一旦发生，其损害后果往往都十分严重)。进行试验性治疗时。,条例 第56条规定：医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的 可见侵权法是增加了医方的民事赔偿责任，何况条文有不明确的地方，有陷阱,颁布稿 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,征求意见稿 第五十六条 因抢救危急患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未履行与当时的医疗水平相应的职责。造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,56条：在病人“危急情况”时，又“不能取得患者及家属同意”，又无医生的免责规定，这时若采取医疗措施，不仅成功率相对最低，失败率很高；一旦治疗失败，医患矛盾也最易激化。这样，有谁敢决定为病人采取紧急医疗措施？只给医生有救治垂危病人的义务，而不赋予其相应的免责权利。这岂不是要让救死扶伤的医生放在火上烤吗？,57条：什么叫“与当时的医疗水平相应的职责”？应由谁说了算？还要不要进行医学鉴定？一甲医院与三甲医院是否应当适用同一个标准？主任医师与乡村医生是否都应当用同一个“当时的医疗水平”来衡量？专科医生与普通科医生能否用同一标准？真是站着说话不腰痛？ 法院是否能成为判定科技是非的场所？ 科学家伽利略在300年后被平反。1995年发生在我国的邱氏鼠药冤案，是否还要重复？我认为还是要以医学鉴定为准。这个问题不解决，也将为医患关系埋下定时炸弹。,颁布稿 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,征求意见稿 第五十八条 有下列情形之一的，造成患者损害的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定的； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的； （三）伪造或者销毁医学文书及有关资料的。,“推定过错”实际上是公平原则，举证倒置那一套规则。医疗行为是国家的最大最主要的公益事业。对于公益事业在世界各国都赋予一定的豁免权(如公交优先，体育竞赛等)，而不是相反。说明了起草人对医学科学特征和医疗行为的公益属性特征基本没有认识：也对广大医生的职业道德素质评估过低。对医患关系是一种建立在高度信赖基础之上的关系也毫无认识。 医疗立法应本着“两害相权取其轻，两利相权取其重”原则来谨慎考量。,颁布稿 第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,征求意见稿 第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构可以要求生产者或者血液提供机构协商赔偿。,这一条也是不可操作的。从广义上讲，任何药品和医疗器械都是有缺陷的，所谓“是药三分毒”就是药品的缺陷。在生物界，可以说人类是上帝的最完美的杰作，但人类也有数不尽的缺陷。什么是产品缺陷？正如世界上最上乘的汽车，最高级的飞机也有缺陷一样，这里有一个量化标准和由谁来认定的问题没解决。 钢板或螺钉在体内断裂了，这算不算产品缺陷？无过错输血造成感染，这是世界性难题。不仅我国解决不了，世界最发达国家也不能解决。,众所周知，再好的假牙也不如人的本牙好用，再好的钢板也好不过骨头本身。但骨头都会断裂，钢板难道就不会断裂吗？所以“医疗缺陷”也好，“药品器械缺陷”也好，都是一个很不确定和难以量化的名词。法律应是明示的，具有可操作性的。将这种名词写进法律。只会给医患关系种下无穷的后患。本条规定反映出本法起草人是个理想主义者，而理想主义的观念是不可以用于科学和写进法律的。,颁布稿 第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,征求意见稿 第六十条 因下列情形之一的，患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行必要的诊疗的； （二）医务人员在抢救危急患者等紧急情况下已经履行相应职责的； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗的；,由于医学是把“双刃剑”，医学的的高风险特征决定了，必须赋予医疗行为的许多相应的免责事由。条例第33条只列写了六项法定免责事由，我就认为这是很不够、很不够的。但就这六项法定免责事由在过去也没有切实履行。现只列这三项更是远远不够的！尤其是59条规定了无过错输血也要赔，而60条又取消了条例第33条规定的无过错输血不负赔偿责任的规定，这是对医学科学的严重无知，也是对法律的亵渎。,在通过时又临时增加了第2款“前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”而这条第2款与本法第55条第2款“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”是相矛盾的。也就是说：当满足了本条三项免责事由时，对方只要抓住了医方有一点点过错时，也不管有无因果关系，医方仍要承担赔偿责任。 完全可用思维混乱，条理不清来形容,颁布稿 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,征求意见稿 第六十一条 医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等医学文书及有关资料。患者要求查阅、复制医学文书及有关资料的，医疗机构应当按照有关规定提供。,这是属于医院管理的范畴，是属于程序法的内容。我认为，这一条要么不要写，要写就得按病案管理规范写清楚。否则，会留下隐患(陷阱)。如什么叫“妥善保管”？如果遇上意外，如虫蛀、鼠咬、水灾、火灾、盗窃等这算不算“保管不善”？“病案保管”的年限是多长？医疗事故处理条例规定：患方要求查阅、复制病案资料，只限于客观资料，主观资料是不予查阅与复制的。 通过时将讨论稿中“医疗机构应当按照有关规定提供”中的“按照有关规定提供”改为“应当提供”。这就将条例只复印客观病历给否定了，再次造成法条冲突,在讨论稿中有“医学文书及有关资料”。 这指的是什么？我提出，概念不明。这是否还包括医学教科书和有关医学杂志？医学杂志，浩如烟海，如是这样麻烦就大了。发布时改了。 如果不将意见稿中“患者要求查阅、复制医学文书及有关资料”几个字删去的话，医生们将有无穷的麻烦和烦恼在等着你们。,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,第六十二条 医疗机构应当对患者的隐私保密。未经患者同意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当承担侵权责任。,患者的隐私无疑是应当保护的。但问题是因每一个医疗行为都涉及隐私，医生无时无刻不在与个人隐私打交道，故也应对医生的隐私侵权网开一面，如规定因科研、教学需要的违法阻却事由和不以盈利为目的，或者过失造成的应减免责任等事宜未有交待。,颁布稿 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 (63条很有意思，起草人在讨论时说“征求意见稿”不可能改了，最多只能改几个字。后来我提了书面意见后，才改成这样了),征求意见稿 第六十三条 医务人员应当根据患者的病情实施合理的诊疗行为，不得采取过度检查等不必要的诊疗行为。 违反前款规定，医疗机构应当退回不必要诊疗的费用，造成患者其他损害的，还应当承担赔偿责任。,第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,第六十四条 医疗机构和医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,第六十四条 完全是多余的。 在过去的20多年中，我国就是用“干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任”这个原则来保护医生的。这样，能保护得了医方的利益吗？ 现在已有数十名医生护士被患方杀害。 我认为，必须要对医院医生像制定妨害公务罪那样，要有专门立法予以保护。,小结：现在媒体及法学界均认为“新侵权责任法弱化了医疗纠纷中“举证责任倒置”的规定。是毫无依据的。理由有四： 侵权责任法是一部实体法，而举证责任的分配问题是属于程序法的范畴，事实上侵权责任法也并未涉及举证责任分配的问题。 在侵权责任法第五十八条中规定医方如有“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；”“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；”“伪造、篡改或者销毁病历资料”三种情形之一的，可以“推定医疗机构有过错”。,本条所规定的“推定过错”原则，则是专门针对“推定”医方有过错的，而对患方则没有可以“推定”其有过错的规定，这实际上适用的就是举证责任倒置。 事实上原作出审理医事诉讼案件要适用举证倒置的司法解释，即最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第项的规定并未宣布废止，现仍在生效。因此，不能认为侵权责任法的规定是弱化了医疗纠纷中“举证责任倒置”。,在最高法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条规定共列举了专利侵权、高度危险作业、环境污染、建筑物搁置物悬挂物倒塌脱落坠落、饲养动物伤人、缺陷产品、共同危险、医疗侵权八项特殊民事行为的举证责任要倒置。对这8项民事侵权责任，在侵权法中，惟对医疗侵权责任规定有“推定过错”(58条)，而对其他七项民事责任无一项规定有“推定过错”责任(第八章环境污染责任、第九章高度危险责任、第十章饲养动物损害责任、第十一章物件损害责任、第六章机动车交通事故责任、第五章产品责任),所以侵权责任法不是“弱化”而是强化了医疗纠纷中举证责任倒置的规定。 我多次提到，医学作为一项科学事业、公益性事业，它具有高科技、高风险、公益性、福利性和职务性5大特征。由此决定了对医疗事故的归责原则只适用过错责任原则，而不可适用公平原则与无过错责任原则。对医疗风险责任(指无法避免的不良后果，如特殊体质、药物不良反应，过敏、医疗意外等)，应实行由患方承担或者转嫁给第三方承担的“转嫁责任”原则，即实行医疗风险保险的方式解决。,根据医学的以上特征，必须给医学从业人员一个宽松的职业环境；对医学从业人员不仅不应作严格限制性规定，反而还应网开一面，给予充分施展才能的氛围，这样才有可能最大限度地发挥医生的个人才华，使人们对医学的期望值达到最大。 科学本身充满未知数，很复杂，是不可用传统法学理论去进行解释的。,侵权责任法(草案)讨论制订时，人们曾对它寄予很大希望。但出台后一看很令人失望。首先，医学和医疗行为均是个十分复杂的问题，其所涉范围，可以说是人的生、老、病、死、衣、食、住、行无所不包，所涉科学，包括物理、化学、生物学、数学、天文、地理、哲学、伦理、心理学、法学、逻辑学、玄学、宗教、军事也是无所不包。,可是侵权责任法第七章却只用了11条就把这么复杂的一个部门法的问题给打发了，这