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文档简介

既往史:平素身体健康,否认有药物过敏史,肝 破裂修补术中输血4U,否认传染病接触史。 个人史:第2胎第2产,足月平产,无产伤窒息史 。母乳喂养,加辅食时间不详,开始普食时间 不详,5-6月会坐,11月独走,生长发育与同 龄人相符,已接种疫苗卡介苗、乙肝。、百白 破、麻疹、脊髓灰质炎 家族史:父母体键,非近亲结婚,否认家族性遗 传病史。 体格检查:T:36.3,P:138次/分,R:32次/ 分,BP:110/60mmHg,体重:11Kg;神志模糊 ,精神差,药眠状态,营养良好,前囟闭合, 面部多处软组织挫伤,额部一约1*1cm缝合伤 口,右眼睑水肿,双肺呼吸音粗糙,右侧上腹 部手术切口纱布覆盖中,无渗出,四肢肌张力 可。 2017-07-04 09:00 患儿腹腔引流管引出10ml血 性液体,神志清楚,前囟平软,皮肤弹性差, 四肢末梢稍凉,毛细血管再充盈时间3s,急查 血示转氨酶明显升高,肌酸激酶同工酶明显升 高,遵医嘱予加用还原性谷胱甘肽护肝,维生 素C营养心肌,补液扩容,营养支持对症治疗 。 2017-07-04 11:00 患儿腹腔引流出少量血性液 体,血压108/76mmHg,氧饱正常,遵医嘱予血 凝酶针静注止血。 腹腔引流管引出60ml深红色液体,胃管引出约 5ml透明胃液,尿量620ml淡黄色尿液。患儿病 情较稳,予白蛋白静脉治疗。 2017-07-08 08:45 患儿右侧眼睑肿胀较前好转 ,可睁开,皮肤弹性可,肠鸣音存在,腹腔引 流管引流出约15ml暗红色血性液体,胃管无引 流液,已排便,今予停吸氧、禁食、胃肠减压 ,改流质饮食,遵医嘱予复查血常规、肝肾功 能、电解质、CRP、血培

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