课件：外科换药技术.ppt

外科护理学 View in Slide Show Mode (F5) to see Flash *2 外科基本换药 山西中医学院护理系 吕康 *3 基本原则：无菌原则 白求恩在山西五台松岩口模范病室动手术（1938） *4 白求恩检查八路军伤病员 1938 *5 白求恩检查八路军伤病员 1938 军区卫校 露天讲课（1938） *6 白求恩在山西五台松岩口模范病室(1938) *7 *8 石膏绷带（1944） 盐水注射（1944） *9 给老乡看病（1944） 实习（1944） *10 外科换药（1944） *11 外科手术（1944） 打针（1944） *12 耳鼻喉科（1944） *13 白求恩卫校上课 白求恩卫校上课 头部解剖 *14 历史会永远记着 白求恩卫校校长殷希彭医学博士 指导学生做研究工作 研究（1944） *15 1、观察伤口情况，作相应处理； 2、保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓 液引流通畅； 3、保持和防止伤口受损和外来感染。 【换药目的】 总的目的： 通过以上三点达到促进促进组织生长；伤口愈合的最终目的。 *16 1、有异物或失去活力的组织需要 清除者； 2、需松动拔除或更换引流物者 ； 3、外敷料被脓液渗液浸透者或 被外来物污染者； 4、疑有或已经出现的伤口感染 、出血、裂开者。 换药指针 *17 1、树立无菌观念； 2、解除敷料的方法； 3、换药物品的传递方法； 4、创面及周围皮肤的消毒方法； 5、包扎固定方法； 6、污物敷料的处理。 基本技术 *18 1、换药室环境 一般应设两间换药室： 无菌换药室，用于无菌伤口的换药; 清洁换药室，用于感染伤口的换药及术前准备、检查和设 计。 换药室的要求： 要有良好的卫生设施，已便于地面的冲刷和墙壁的清洁。 面积合理以便于医务人员操作。 自然光线充足，有足够的照明设施、配备单头无影灯、 安装空气净化器、保持空气清新、降低细菌和病毒密度、 减少感染机会。 *19 2、换药室管理 换药室严格消毒。 定期测试紫外线照射强度。 严格区分无菌、清洁、污染的物品，并且要标上标志，严 格执行消毒隔离和无菌操作制度，防止交叉感染。 护士应对任何违反无菌操作的行为都有责任监督和制止。 病人家属和外换药人员均不能进入换药室。 医生护士进入换药室时必须穿工作服、戴口罩、帽子，每 次换药前后须用肥皂彻底洗手。 严格遵守无菌操作原则，一切换药物品必须保持无菌，遵 守一人一套的原则。 *20 3、设备及器具 （1）多功能换药床，器械柜，换药车，活动圆椅，大小敷料罐，无菌大 方盘和小方盘，酒精灯，不锈钢镊子罐，酒精、新洁尔灭、碘伏、纱布、 干棉球、盐水棉球罐；无菌一次性手套，一次性换药碗、注射器等。 主要配备常用消毒液酒精，碘伏以及艾力克。 *21 （2）基本器械： 眼科剪、组织剪、敷料剪、钢丝剪、持物钳、血 管钳、刀柄、持针器、石膏剪、锯、阴道窥器、 压舌板、针、线、口镜等。根据专科情况配备绷 带、弹性绷带、石膏绷带等 *22 换药前准备 （1）病人准备： 向病人说明交换敷料的必要性和可能发生的不适 反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作； 条件允许送病人到换药室交换敷料； 让病人保持适当体位，要求能很好暴露伤口，又 能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要； 如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保 护床罩； 尽力尊重病人隐私权。 *23 （2）换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬 ；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、 口罩，洗手。 （3）物品准备： 无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘个（放污 染敷料），镊子2把，剪刀把，备酒精棉球、干 棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等 。 *24 （4）换药盘及无菌敷料包： 将无菌敷料包平放于清洁换药盘 （碗）上。 包内放镊子两把，按需放适量消 毒脱脂纱布、盐水棉球、酒精棉 球应分格放置于消毒盘内。避免 互相渗透以及相应引流物。另一 消毒盘（碗）准备盛放以用过的 敷料。 *25 常用敷料选择 1、酒精（乙醇）：最常用的皮肤消毒剂。 75%灭菌消毒； 50%防褥疮； 20%50%擦浴，高热的物理降温。 消毒原理：能吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，达到杀灭细 菌的目的。 75%的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未 变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固 ，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响 杀菌能力。 用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，细菌表面蛋白质首先变性 凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精不能很好地渗入细菌内部，影响 其杀菌能力。 可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或 过低都不行，效果最好的是75%。 *26 表皮完整的伤口可以用酒精换药。 如表皮破损不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒 精），一般选用碘伏。 经典的消毒方法：2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。 酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立即 置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免 因挥发而降低浓度，影响杀菌效果。 *27 2、碘酒/碘伏： 碘酒碘伏 原理游离状态的碘和酒精的混合物。 其消毒作用的原理是游离状态的 碘原子的超强氧化作用，可以破 坏病原体的细胞膜结构及蛋白质 分子。 利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。碘 伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。 优点能够更好的固定细菌的蛋白，而 在皮脂腺丰富的地方更具穿透力 。所以应用在头皮的创口周围。 对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无 腐蚀作用，且毒性低。应用于粘膜、皮 肤、小儿的换药等，消毒效果均优于碘 酒，较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤 。 缺点出血多的伤口，效果不好；创面 过大不宜应用；过敏反应多，需 要脱碘，有腐蚀作用。 对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无 效或者效果不好。 *28 3、0.9生理盐水： 主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。 面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去处 一些杂质和感染物。 湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小， 且感觉敏锐的粘膜部位。 创面潮湿有利于组织生长，同时生理盐水纱布还有通畅引 流的作用。但潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6 8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面， 要作到勤换药（最好34次/日）。 创面同时加用庆大霉素湿敷，头12次效果是较好的，长 期效果不佳，且易导致耐药菌产生。 *29 4、高渗盐水： 主要用于：创面水肿较重时。 目的：创口局部肿胀未愈，能够达到局部脱水作 用。 高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临 床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口 清创彻底后应用。 *30 5、 高渗葡萄糖： 【作用机制】 脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用； 1、分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细 菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱 水,减轻创面及肉芽组织水肿 2、同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能 改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈 合; 3、葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于 创口愈合； *31 【用途】 感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药 物换药后疗效差或无效者， 下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者 ， 浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合 缓慢者, 褥疮等疗效较为显著。 *32 *33 6、 凡士林纱布（油纱）： 提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少 组织液的渗出，早期的创面还可以止血； 对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不 畅，常加重感染。 7、 3双氧水：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏 死组织，去除粘附的敷料，预防厌氧菌感染。 8、 0.2-0.5庆大霉素溶液： 局部冲洗，用于绿 脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 9、 0.02呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表 面消毒。 *34 10、 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。 11、 胰岛素：糖尿病患者的不愈合创口。 12、 2红汞：皮肤黏膜的消毒，皮肤擦伤最好，涂上后 十几分钟就干燥不用包扎。 13、 鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。 14、 0.5-2醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。 15、 0.05洗必太：创面、伤口冲洗。 16、 利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。 17、 50硫酸镁溶液：挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎 消肿。局部湿热敷。 18、 5硼酸软膏：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼 酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进 肉芽生长。 *35 操作步骤 *36 1、洗手、戴口罩及帽子，携带已备齐的物品到病 人床旁或送病人到换药室； 2、让病人保持适当体位； 3、解开敷料：先用手取除外层，再用镊子取内层 ，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料， 揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致，以减轻 疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盘（ 盆）内； *37 4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精纱球， 消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为 感染伤口消毒程序则由外向内）； 5、用另一把镊子夹持盐水棉球搽洗创面； 6、伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和相 应处理、覆盖外敷料，胶布固定必要时加用棉垫 ，绷带包扎固定。整理床铺，各用物归还原处， 妥善回收和分类处理脏敷料。 *38 注意观察针眼情况： 1、针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高 ，用70乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次； 2、针眼有脓液，可用棉球挤压针眼使脓液溢出， 经2碘酒局部烧灼后再用70乙醇纱湿敷； 3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70乙醇 纱布湿敷，每6小时更换一次。 *39 拆线时间 头颈面部35天，胸、腹、背、臀部79天，四 肢710天，手足背1012天，足底半月或更长 ，张力缝线1416天。 贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口 过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天 。 *40 换药次数 1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第 一次换药； 2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次； 3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次； 4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引 流量的多少决定换药的次数； 5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后 1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜 引流，常在术后48小时拔除； 6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更 换或拔除。 *41 有人提出： I类切口，无感染征或其他异外情况，可术后3天 或折线时检查伤口； II类切口，术后3天常规观察伤口交替（换）敷料 一次，无异外情况，可于折线时再换。 *42 引流物的选择和使用 1、油纱布（条）：清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮 生长。 2、盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的 创面。 3、橡皮片引流：浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。 4、卷烟引流：既虹吸作用，又减少刺激，防止粘连，多 用于腹腔内II、III类切口的引流。 5、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体 腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括 负压引流等）或灌浇药物注入之用。 引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处 理，最大限度避免脱落后造成的不良后果。 *43 （1）T管引流: 包括T管内、外引流两种，目的是引流、减压和减黄等。 外引流较常见，有利于引流污染胆汁，并发现残余结石及 异物，防止术后胆瘘作用，必要时还可行胆道造影。T管 选择必须柔软、无刺激，粗细要适中，宜略小于胆总管直 径，出腹腔前应穿过大网膜并将大网膜固定于胆总管上以 防胆汁漏。 注意引流胆汁的数量、性状及气味，有结石排出时要纱布 滤过后弃去，如发现引流不畅要分析原因并及时处理。除 此之外堵塞还可能因为扭曲或受压，所以要经常注意病人 的体位，将T管距腹璧用消毒纱布包裹23cm厚并固定。 *44 一般认为T管放置二周左右，如患者有低蛋 白血症等可适当延长。 文献考虑T管放置时间过长可能会增加窦道 脆性并与引流物粘连紧密，拔除时易破损或 不易闭合。所以拔管时操作忌粗暴，宜边抽 吸边轻柔地拔出。 拔除后如出现剧烈上腹部疼痛伴有肌卫应想 到胆汁漏的可能而采取相应的措施。 实习人员在操作时应有上级医师指导并随时 观察，嘱病人平卧。另外置T管后周围皮肤可 能会出现胆汁漏出。这点应注意局部皮肤的 保护并严格无菌操作换药。 *45 （2）腹腔皮管引流: 引流物多为乳胶管或硅胶管，常用于手术创面大、渗血渗 液较多或腹腔内脓肿患者。 放置引流管时宜另戳孔穿出，出口大小要恰当引流物要固 定可靠并经常查看，更换敷料要小心操作勿将导管拔出。 戳孔应严密止血，否则可能会因戳孔出血流入腹腔而引起 不必要的再次手术。 腹腔引流管的放置尤应注意位置，肠蠕动也会将引流管移 位而产生严重的并发症。对引流物的数量及性状也要随时 观察，如突然增多或减少要查原因。腹腔引流多用开放式 ，故多属被动引流，而通常腹内压力小于大气压，所以鼓 励病人作深呼吸以增加腹内压力、增加间歇性向外引流就 显得很有必要， 腹腔皮管拔除后仍应注意观察病人的腹部情况，如发现有 腹胀、腹痛症状应考虑到引流口疝的可能。 *46 （3）双套管引流: 引流效果充分并且能进行持续性低流量灌洗 、促使脓液及坏死组织的排出； 其能使腹腔内压力高于外界压力，不会引起 逆流。所以应用越来越广。 多用于胰腺炎、肝脓疡及大肠术中。 *47 常见伤口的处理 *48 1、清洁伤口： 用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用 凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失 。 有文献提出：术后未到拆线时间清洁伤口的换药 ，有以下几种可考虑 换药: （1）术中放置引流管式引流等。术后24天拆开敷料观察皮肤周围 无红肿、感染。拔除引流物之前，轻轻按压患部并观察有无淤血式积 液。如没有则将引流物拔除；引流液较多时，应将引流管稍做旋转拔 出一点，重新包扎延迟拔除； （2）怀疑局部加压包扎造成血液循环障碍，使局部感觉麻木或肿胀 者可考虑重新换药； （3）术后敷料有渗出、渗液时，需观察植皮成活情况者，可考虑重 新换药。 *49 2、 对于有皮肤缺损的伤口： 缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒 ； 消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱 布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有 利于创面的肉芽生长。 *50 肉芽创面 健康肉芽色鲜红颗粒细小接近分泌很少分布均匀易出血。可用凡 士林砂布23日交换敷料一次，如创面大尚需植皮。 水肿肉芽色淡红或苍白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血边 缘呈堤状隆起，不易愈合，应检查伤口内有无异物、线 头等应予以及时取除，剪去或刮除此水肿肉芽，创面敷 高渗盐水敷料，也可用1%碳酸液烧灼，随即用酒精纱球 （棉扦），生理盐水洗净。创面湿敷，延长交换敷料的 时间，注意改善全身营养状态，加强支持疗法 肉芽过长或色彩暗红超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物少可用油 纱布覆盖，反之用盐水纱布。 陈旧性肉芽创面再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈 旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽 组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮 膏。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者 体温变化。 *51 3、 感染或污染伤口： 原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流 。 一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织 的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的 周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。 感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织 、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。 对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不 能因为患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血 丝渗出，这样才有助于切口愈合。 谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。 *52 4、 切口的脂肪液化： 在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。 对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以 及加强换药。 一般换好时间长，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注 射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药；待创口渗出少后 油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。 *53 利用高糖换药的原理： （1）利用糖的高渗抑菌作用； （2）利用糖的粘性； （3）利用其高渗环境，减轻周围组织的水肿。 忌用：不用于感染伤口 选择：50%GS溶液纱条或者葡萄糖粉剂 *54 5、 对污染性油性伤口： 多采用松节油洗去油渍。 *55 6、 窦道的问题： （1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后 ，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入 引流物并保持引流通畅。研究发现，术后切口感染及窦道 形成之脓液进行培养，发现约有1/41/3合并有厌氧菌感 染，故搔刮后之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布条作引流， 再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵，可收到较好效果。 （2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以 上之腹壁窦道，可行手术切除。切除前须行窦道造影，以 了解其深度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝，沿 着色方向切除窦道。 *56 7、 对于绿脓杆菌感染的伤口： 特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味。 如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清 除痂皮、脓液和坏死组织。 烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮，可用1%2% 苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧 啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可 用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。 *57 病例分析 更新日期：2009-10-16患者：陈某某 性别：男 年龄：62岁 糖尿病史3年，双下肢疼痛半年，右足肿胀半 个月，右大拇趾脱掉2天来诊。入院后，内科常规 治疗，外科换药加臭氧套袋治疗，28天长出新肉 ，足背红肿消退。 *58 周某某 性别：男 年龄：73岁 患者糖尿病史3年，左足外踝部位和左足跟外 侧破溃，红肿2个月来诊。入院后按内科常规治疗 ，外科臭氧套袋加消肿膏，日一次。治疗29天， 痊愈出院。 *59 病例分析 2009-8-20 患者女性，1