二级精神病医院评审标准（新）ppt课件

二级精神病医院 执业评审细则 河南省精神病医院 娄涛 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 目录 医技管理 7 感染管理 8 建筑管理 9 后勤保障 10 财务管理 11 法制建设 12 床位规模 1 科室设置2 人员配备 3 设备配置 4 医疗管理 5 护理管理 6 包含：12大项，138小项（其中核心条款18项） 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 一、床位规模 医院床位数70至299张 现场查看床位数与申报床位数是否一致。 不达标单项否决 评审内容 评审要点及方法 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 二、科室设置 按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业 现场抽查，不达标单项否决 按照规定规范命名科室名称 查看科室标牌及资料。发现一处不规范扣5分 临床科室：至少设有精神科门诊（含急诊）、精神科男 病区、精神科女病区、心理咨询科（含心理测查室、心理 咨询室、心理治疗室等）、物理治疗科（无抽搐电痉挛、 重复经颅磁刺激等）、精神康复科（室），精神疾病防治 科（含市级重性精神疾病办公室） 核查医院科室设置情况，科室设置不全单项否决 评审内容 评审要点及方法 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 医技科室：至少设有检验科、放射科（含CT）、功能检 查科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学 部、消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医 技科室设置符合规定和要求 现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决 职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染 管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计） 科、后勤保障科 现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少 一个扣5分 评审内容 评审要点及方法 二、科室设置 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 三、人员配备 每床至少配备0.88名卫生技术人员 查阅人员花名册，不达标单项否决 每床至少配备0.4名护士 查阅人员花名册，统计护士人数，不达标单项否决 医院至少有5名具有副高及以上职称精神科医师；至少有1名具 有副高及以上职称的精神科护士；至少有1名具有主管药师以上 职称的药剂人员。临床科室学科带头人具有副高及以上职称，病 区三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医护配置数量与科室 床位数相适应 查看相关资质，高级职称不足5名扣20分，每个必设科室无 中级职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配置情况，配 备不合理扣5分 评审内容 评审要点及方法 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁 刺激仪、心理测查工具（含软件） 现场查看。每缺一项扣10分 大型医用设备和操作人员手续完备 查看大型医用设备配置许可证和大型医用设备上 岗人员合格证。新建医院可不查不得分。每缺一证扣 5分 病房每床单元设施符合二级综合医院标准 现场查看。不符合要求不得分 评审内容 评审要点及方法 四、设备配置 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 具备良好的信息化管理系统 查看能否运行HIS、LIS、EMR等信息化系统。每开展 一项加2分 四、设备配置 评审内容 评审要点及方法 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 五、医疗管理-医疗质量管理组织体系 建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全 管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改 进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责 查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品、 病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改 进意见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护 理、感染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织 查医疗安全管理持续改进方案每缺一项扣5分 评审内容 评审要点及方法 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题 ，为医院决策提供支持 查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录 、会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5 分 质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组 织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指 导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及 时反馈，落实整改 查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每 项缺陷扣2分；有实施没记录扣2分 五、医疗管理-医疗质量管理组织体系 评审内容 评审要点及方法 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作 规范、诊疗常规和指南 查医务人员“三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效果 评价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣5分；每项不 规范扣1分 认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少于 5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况， 检查运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格 均扣1分 建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部病历书写基本规 范规定 检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一 项缺陷扣1分 五、医疗管理-医疗质量管理组织体系 评审内容 评审要点及方法 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 五、医疗管理-临床科室质量管理 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行 评估改进 查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行 定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新 建医院可不查），每缺一项扣1分 加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量 检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否 有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例 、交接班记录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使 用是否合理。不符合要求不得分 评审内容 评审要点及方法 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 落实三级医师负责制，加强医疗质量管理 现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可 不查），一项不合格扣1分 按照抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用 管理办法，正确、合理使用抗菌药物 检查抗菌药物管理制度。随机抽查运行病历，核查抗菌药 物临床应用的合理性（新建医院可不查）。每发现一处缺 陷扣2分 按照药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等 要求，规范特殊药品管理 查看药学部药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等 情况。每发现一处缺陷扣1分 五、医疗管理-临床科室质量管理 评审内容 评审要点及方法 五、医疗管理-临床科室质量管理 评审内容 评审要点及方法 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 按照处方管理办法等要求，规范处方管理 抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查 不得分）。每发现一处缺陷扣1分 每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸 引装置、吸氧装置等设备设施 现场查看，每发现一处缺陷扣1分 精神科急诊室独立设置 未独立设置急诊室不得分 五、医疗管理-临床科室质量管理 评审内容 评审要点及方法 河南 省精 神病 医院 河南省精神病医院二级精神病医院评审细则 精神科急诊医务人员经过专业培训，能够熟练处置精神科兴奋冲动 、自杀自伤、服药过量、（亚）木僵等精神科急危重症，急诊值班 由三年以上临床经验的精神科执业医师担任，抢救工作由主治及以 上医师主持或指导实施 现场查看，检查急诊室医师排班表，值班医师资质、资历，急诊 专业技术培训情况。每发现一处缺陷扣1分 急救设备、药品处于备用状态