东阳市城镇职工基本医疗保险参保就医结算指南.doc

东阳市城镇职工基本医疗保险参保就医结算指南东阳市城镇职工基本医疗保险参保就医结算指南作者：dyyb文章来源：-点击数：150更新时间：2010-1-15东阳市城镇职工基本医疗保险参保就医结算指南一、参保对象基本医疗保险以本市行政区域为统筹单位，本市辖区内城镇所有用人单位及其职工，按照属地管理的原则，参加本市的基本医疗保险，其具体范围和对象如下：（一）机关、事业单位、社会团体及其工作人员；（二）各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、联营企业、合作企业、外商投资企业、个体私营企业以及民办非企业单位）及其职工；（三）城镇自由职业者。以上单位及其职工，除机关、社会团体和全额拨款事业单位按规定暂不参加基本养老保险外，其他单位及其职工以及自由职业者，在参加基本养老保险的前提下，参加基本医疗保险。二、参保手续办理需填写个人信息登记表，提供二寸红底彩照二张，身份证复印件一张。在单位参保的由单位经办人填写缴费人员增减表后携上述资料到市医保处办理。个人参保的除上述资料外，由本人带身份证到地税窗口办理委托手续。三、缴费标准及办法基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费基数为上年全省职工平均工资。（一）在职人员，由用人单位按缴费工资基数的7.5%（7%用于基本医疗；0.5%用于大额医疗补助）缴纳基本医疗保险费。（二）在职职工个人按缴费工资基数的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从在职职工工资中扣缴。（三）企事业单位中因改制而退岗的人员，在正常退休前个人缴纳的2%基本医疗保险费，由个人按年缴纳。（四）自由职业者的基本医疗保险费全部由个人缴纳。根据东人劳社200658号文件：本市财政全额拨款单位的工作人员退休(职)后，由用人单位按缴费工资基数的7.5%缴纳基本医疗保险费，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费；其它单位的工作人员和城镇自谋职业、灵活就业等以个体身份参保的人员退休(职)后，用人单位和个人均不缴纳基本医疗保险费。退休时医保缴费年限男未满30年、女未满25年的，按退休当年缴费基数一次性补足。如参保人员无能力补缴的：1、 退休时缴费年限已满15年以上的，住院医疗费用、特殊病种门诊和慢性病种门诊医疗费用按15-30年退休人员报销比例的70%享受，同时个人帐户不再划入。2、退休时缴费年限不满15（含）年的，个人申请，可以转入城镇居民医保，按居民医保政策缴费和享受待遇。基本医疗保险费必须按时足额缴纳，对于中断缴费3个月以后再缴费的，必须先补缴基本医疗保险费及利息和滞纳金，并且再缴费满1年后，方可享受相应的统筹基金支付待遇。以个人形式参保的自谋职业、灵活就业人员，将需缴纳的基本医疗保险费足额存入缴费帐户，个体人员实行按月缴费。四、等待期新参保人员，根据东政20015号文件规定，设有一年的等待期，即：参保缴费满一年后，才能享受医疗保险统筹基金支付待遇。不影响个人帐户的划入和使用。五、医保年度当年7月1日至次年6月30日为一个医保年度。住院医疗费用结算按出院日期为准。六、医疗待遇1、个人帐户：个人帐户是根据医保政策规定比例划入个人IC卡，用于支付门诊医疗费用、定点药店购药和住院应由个人负担的起付线、自负比例费用的个人医保帐户。个人帐户划入比例缴费年限15年（含本数）以下15-30年（含本数）30年以上30年以上、年龄70周岁以上划入比例（%）33.545个人帐户有节余按规定利率记息。个人帐户中的本金和利息为参保人员个人所有，只能用于基本医疗不得提取现金，但可以结转使用和依法继承。如遇工作变动，个人帐户随工资或随人转移。个人帐户的余额可以通过以下途径查询：市医保处窗口；各定点医疗机构和定点药店的医保收费窗口；医保处大厅、人民医院和中医院门诊大厅的医保多媒体触摸屏；拨打1606218声讯电话查询。2、参保人员患病住院治疗的，住院医疗费用的起付标准：市人民医院为800元，市中医院、市巍山分院、市横店医院、市横店集团医院、市妇幼保健院、市精神病医院、市花园田氏医院为600元，市红十字会医院、市皮肤病（性病）医院及六石、南马、画水、千祥、湖溪中心卫生院为400元。（年度内二次及二次以上住院的起付标准降低50%）。起付标准以上的医疗费用，按照分档累加计算的办法，由医保基金按以下标准支付：缴费年限可报销费用%医疗费用15年（含本数）以下15-30年（含本数）30年以上起付标准以下（含本数）在职000退休000起付标准以上至5000元（含）在职818486退休8688895000元-10000元（含）在职868890退休89919310000-20000元（含）在职909293退休92949620000-100000元（含）在职929496退休949698备注可报销比例：表中所列为一级医院标准，二级医院为表内所列比例减少2%，三级医院为表内所列比例减少4%。10万-20万元部分属于大额医疗补助：10万-15万元补助85%，15万-20万元补助90%。3、特殊病种的门诊医疗补助。特殊病种范围是：恶性肿瘤的放、化疗；慢性肾功能衰竭的透析治疗；器官移植的抗排异治疗；系统性红斑狼疮的治疗。参保人员患特殊病种需门诊治疗的，应填写东阳市社会医疗保险特殊病种申报表报市医保处，附医院疾病诊疗证明单、病历、出院记录、检验报告单等资料(每页加盖医院相关科室公章)。经特殊病种专家委员会认定，符合条件的，发给特殊病种医疗证。特殊病种门诊医疗费，一个保险年度累计作为一次住院报销。起付标准（800元）以上的医疗费用，按照分档累加计算的办法，由医保基金按以下标准支付：医疗费用在职退休起付标准-5000元（含）75%80%5000-10000元（含）80%85%10000-20000元（含）85%90%20000-100000元（含）90%95%10万元-20万元部分属于大额医疗补助：10万-15万元补助85%，15万-20万元补助90%。注意事项：（1）、对不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、服务设施、药品费用等，医疗统筹基金不予支付。（2）、特殊病种所发生的门诊费用必须与所核准的特殊病种相一致；超出特殊病种范围的医疗费，医疗统筹基金不予支付。（3）、患特殊病种的参保人员，在医疗年度内没有发生住院费用的，其门诊费用必须先由职工本人承担本年度的起付标准以下部分的费用后，方能由医疗统筹基金支付报销。（4）、对拖欠基本医疗保险费的单位和个人，从拖欠之月起停止报销特殊病种门诊医疗费用。4、在一个保险年度内，住院和特殊病种门诊合计医疗费用最高限额为20万元。5、慢性病种的门诊医疗补助。慢性病种范围是：1高血压病期及以上(伴有心、肾、脑并发症之一者)； 2糖尿病(伴有下肢感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者)； 3肝硬化肝功能失代偿期；4慢性活动性肝炎；5心功能三级以上(含三级)；6心肌梗塞后并发心功能不全、心绞痛、心律失常之一者；7慢性肺源性心脏病；8顽固性哮喘；9慢性支气管炎；10椎管内占位性病变；11颅内占位性病变；12精神病；13肺结核(活动期)；14类风湿性关节炎；15重症肌无力；16帕金森症；17前列腺增生；18甲状腺功能亢进；19糖尿病合并高血压；20脑血管意外后遗症。参保人员患慢性病种需门诊治疗的，应填写东阳市社会医疗保险慢性病种申报表报市医保处，附医院疾病诊疗证明单、病历、出院记录、检验报告单等资料(每页加盖医院相关科室公章)。经慢性病种专家委员会认定，符合条件的，发给慢性病种医疗证。符合东阳市慢性病种用药和诊疗项目报销范围的医疗费用，由职工医疗保险统筹基金按80%补助。在一个医保年度内，由统筹基金和个人按比例承担的慢性病种门诊费的最高限额为4000元。6、参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目的医疗费用，先由个人自理10%-30%后，再按上述规定比例报销。7、经市医保处核准转外地医院及参保人员外出、探亲期间急诊住院，其符合城镇居民医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自理10%后，再按上述规定比例报销。七、异地居住和驻外工作人员手续的办理申请范围：本人是外地人，在东阳工作，退休后户口迁移到异地，在当地生活；居住在外地，已在当地办了暂住证（居住证）的人员；长期驻外工作的人员。申请人员需填写异地居住人员定点医院登记表或驻外工作人员定点医院登记表，申请的定点医院必须是当地医疗保险定点医疗机构，加盖医院公章，并注明医院等级。异地居住人员，户口在外地的附户口簿复印件，暂住在外地的附暂住证（居住证）复印件。长期在外地工作的人员，由单位统一到市医保处办理。八、就医和费用结算1、本地住院：参保人员凭身份证和医保卡到市内定点医疗机构办理住院手续，出院时应由个人承担的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清；属城镇职工基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与市医保处进行结算。2、转外就医：参保人员因病情需转上级医院（金华市级医院、浙江省级医院）治疗的，凭本地市级医院出具的转院申报表（加盖医院医保管理小组公章）、医保卡到市医保处开具转院介绍信。医疗费用先由本人垫付，出院后持医保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、转院回执、领款人身份证等到市医保处办理报销。3、外出、探亲期间急诊住院就医：在外出、探亲期间急诊住院的，应在入院后3个工作日内报告市医保处。出院后，持医保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、急诊证明（医院开具）、领款人身份证等到市医保处办理报销。4、异地居住和驻外工作人员就医：经市医保处认定后，其在选择的定点医疗机构发生的门诊医疗费用凭医保卡、门诊发票、费用明细清单、领款人身份证等；住院医疗费用凭医保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、领款人身份证等到市医保处办理报销。5、特殊病种门诊：因特殊病种需门诊就医时，持特殊病种医疗证和医保卡到市级以上定点医疗机构直接结算。6、慢性病种门诊：因慢性病种需门诊就医时，持慢性病种医疗证和医保卡到定点医疗机构直接结算。九、我市基本医疗保险的用药、诊疗及医疗服务设施范围我市基本医疗保险用药、诊疗及医疗服务设施范围和支付标准按浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录和浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录执行。超出上述目录范围的医疗费用，医疗保险基金不予支付。十、医疗保险不予支付的范围1、在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；2、工伤（职业病）、生育、交通事故、医疗事故及由责任事故造成的食物中毒等发生的医疗费用；3、因公（私）出国、出境期间发生的医疗费用； 4、违法犯罪、酗酒、自杀、自残、打架斗殴、吸毒等发生的医疗费用；5、司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费。未经基本医疗保险经办机构认定的体检费；6、医疗机构未经物价部门批准的收费项目；7、参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用；8、按其他规定不予支付的医疗费用。十一、结算举例（一）本地住院：张某，退休人员，缴费年限32年，在市人民医院住院36天，共发生医疗费用46000元，其中自费费用（医保目录外）500元，自理费用（乙类药品、医疗服务自理部分）1000元。医疗保险费用结算：符合城镇职工医疗保险支付范围的费用：46000-500-1000=44500元，市人民医院起付标准800元。起付标准-5000元部分：420085%=3570元5001-10000元部分：500089%=4450元10001-20000元部分：1000092%=9200元20001-100000元部分：（44500-20000）94%=23030元合计报销费用为：3570+4450+9200+23030=40250元。（二）、转外就医：王某，退休人员，缴费年限33年，转院到浙医一院住院36天，共发生医疗费用46000元，其中自费费用（医保目录外）500元，自理费用（乙类药品、医疗服务自理部分）1000元。医疗保险费用结算：转外就医先自理10%，符合城镇居民医疗保险支付范围的费用：（46000-500-1000）90%=40050元