课件：缺血性脑梗死诊疗流程新.ppt

缺血性脑血管病诊治流程缺血性脑血管病诊治流程 神经内科神经内科 n n 卒中接诊流程卒中接诊流程 n n 按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程 n n 神经功能缺损神经功能缺损NIHSSNIHSS评估评估 n n 完成头颅完成头颅CT/MRICT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查 n n 静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）或尿激酶应用的评估和治疗）或尿激酶应用的评估和治疗 n n 入院入院4848小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗 n n 评价吞咽困难评价吞咽困难 n n 评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理 n n 住院一周内接受血管功能评价住院一周内接受血管功能评价 n n 预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（DVTDVT） n n 康复评价与实施康复评价与实施 n n 为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育 n n 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 n n 出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗 n n 平均住院日平均住院日/ /住院费用住院费用 卒中接诊救治流程卒中接诊救治流程 是 有无卒中高危因素素 急诊头颅CT或者MRI 患者符合溶栓标准，无禁忌症，症状180mmHg或DBP105mmHg 的高血压 l警惕出血 l监测是否有中枢神经系统出血 l溶栓24h后开始抗血栓形成治疗或抗凝治疗（低分子 肝素 ） 如无禁忌开始抗栓治疗或抗凝治疗 非溶栓病人的急诊后医疗管理 l收入急性卒中监护病房/心脏监护 l神经功能和生命体征检查 l治疗： SBP220mmHg 或DBP120mmHg 或 MAP130mmHg的高血压 l继续抗血栓形成治疗或抗凝治疗 抗栓或抗凝治疗 ABCD评分 其他急诊后的医疗管理（最初的2448小时） 症状是否提示TIA 血管功能评价 评价血脂水平 心脏超声 是 是否存在神经功能缺失 否 评价（应与干预同时进行）45min内完成 l回顾病史，检查神经功能和生命体征 l急诊血常规、生化、凝血谱、肌钙蛋白 l急诊心电图 l急诊头颅CT平扫或MRI l简单心脏评估 l基线NIHSS评分 干预（应与评价同时进行） l与患者/家属进行沟通 l治疗SBP185或DBP110mmHg的高血压 l开始静脉内补液（开通静脉通道） l治疗高热（37.5） l治疗低血糖（400mg/dl） l治疗缺氧及低血压 n n 传统传统TIATIA定义定义 众多研究发现，此众多研究发现，此TIATIA定义下，定义下，30%-50%30%-50%已经有已经有DWIDWI病灶病灶 更新更新TIATIA定义定义 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):2502The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):2502 1965 突然出现的血管源性的局灶性神经 功能障碍，症状持续时间300mg/dl300mg/dl的病人的病人 n n e e）对）对TIATIA或神经症状快速好转的病人或神经症状快速好转的病人 n n 多种多种MRIMRI序列如序列如DWIDWI、PWIPWI和和T2*WI T2*WI 以及以及MRAMRA检检 查，有助于明确上述情况下新发脑卒中的诊断，查，有助于明确上述情况下新发脑卒中的诊断， 因此有可能扩大溶栓的指征，因为上述情况若仅因此有可能扩大溶栓的指征，因为上述情况若仅 按照按照CTCT的标准，是不宜溶栓的。应该建议，对上的标准，是不宜溶栓的。应该建议，对上 述情况下的病人行多序列的述情况下的病人行多序列的MRIMRI检查，即使是起检查，即使是起 病病3 3小时内的病人也适用。小时内的病人也适用。 n n 有条件的医院，对起病有条件的医院，对起病3 39 9小时的病人也可以采小时的病人也可以采 用弥散用弥散- -灌注灌注MRIMRI或或CTCT灌注成像作为首选的影像检灌注成像作为首选的影像检 查。当这些检查提示脑组织存在明显梗死风险时查。当这些检查提示脑组织存在明显梗死风险时 ，仍可行静脉内或动脉内溶栓治疗。，仍可行静脉内或动脉内溶栓治疗。 血管成像血管成像 n n 无论如何，对疑诊脑卒中或无论如何，对疑诊脑卒中或TIATIA者，尤其是近期发者，尤其是近期发 生生TIATIA或神经症状快速恢复的病人，应予颅内及颅或神经症状快速恢复的病人，应予颅内及颅 外非侵入性血管显像（外非侵入性血管显像（CTACTA，MRAMRA或超声），但或超声），但 如拟行溶栓治疗，不能因这些检查而耽误治疗。如拟行溶栓治疗，不能因这些检查而耽误治疗。 n n 实验室检查和头颅影像的结果有助于选择血管成实验室检查和头颅影像的结果有助于选择血管成 像的方式。例如，后循环梗死行像的方式。例如，后循环梗死行TCDTCD检查的价值检查的价值 不大，而应该行颈部不大，而应该行颈部MRAMRA或或CTACTA。如果高度怀疑。如果高度怀疑 动脉夹层，头颈部动脉夹层，头颈部MRAMRA成像及脂肪抑制成像或成像及脂肪抑制成像或 CTACTA则是必需的。则是必需的。 n n 如果存在动脉闭塞，这些检查可提供关于闭塞部如果存在动脉闭塞，这些检查可提供关于闭塞部 位等有用信息，从而有助于治疗。有研究认为，位等有用信息，从而有助于治疗。有研究认为， 静脉或动脉溶栓的再通率因闭塞部位的不同而不静脉或动脉溶栓的再通率因闭塞部位的不同而不 同。例如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓的再通率不同。例如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓的再通率不 及动脉溶栓。及动脉溶栓。 n n 脑卒中急性期诊断时，一般不需要行传统血管造脑卒中急性期诊断时，一般不需要行传统血管造 影。以下情况需动脉造影：非出血性卒中的动脉影。以下情况需动脉造影：非出血性卒中的动脉 溶栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人的病因溶栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人的病因 诊断和脑动脉瘤的弹簧圈填塞术，或非创伤性血诊断和脑动脉瘤的弹簧圈填塞术，或非创伤性血 管造影未明确诊断时。管造影未明确诊断时。 多发单发 梗塞分类梗塞分类1 1：根据栓塞灶数目：根据栓塞灶数目 Border zone infarction BI-交界区梗塞 Cortical infarction CI-皮层梗塞 Penetrating infarction PAI-深穿支动脉梗塞 梗塞分类梗塞分类2 2：根据栓塞灶部位：根据栓塞灶部位 孤立的 穿支动脉梗塞（PAI） 基底节基底节“ “腔梗样腔梗样” ”梗死可以是大动脉粥样硬化所致梗死可以是大动脉粥样硬化所致 结果2：10例穿支动脉梗塞患者，没有1 例有MES 多发梗塞中的PAI 多发梗死是动脉多发梗死是动脉- -动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志 结果3：3例病人PAI+CI，全部都有MES 交界区梗塞（BI） Single BI n n BIBI与与MESMES的关系的关系 n n 交界区梗塞患者交界区梗塞患者5050有有MESMES，说明有动脉，说明有动脉- -动脉栓塞动脉栓塞 n n 与狭窄严重性的关系与狭窄严重性的关系 n n BI BI 在重度狭窄在重度狭窄 (85.7%)(85.7%)，BI BI 中度狭窄中度狭窄 (28.6%)(28.6%)，说明与，说明与 低灌注有关低灌注有关 交界区梗塞与交界区梗塞与MESMES及狭窄程度的及狭窄程度的 关系关系 交界区梗死 动脉-动脉栓塞 严重狭窄低灌注 （分水岭区梗死） 皮层梗死 交界区梗死 多发梗死，尤其是 弥散的小梗死 动脉动脉- -动脉栓塞梗死的特点：皮层动脉栓塞梗死的特点：皮层 、多发、多发 ESSENESSEN卒中风险评分量表卒中风险评分量表 危险因素或疾病危险因素或疾病分数分数 7575岁岁 2 2 高血压高血压 1 1 糖尿病糖尿病 1 1 既往心肌梗死既往心肌梗死 1 1 其他心脏病（除外心梗或其他心脏病（除外心梗或 房颤）房颤） 1 1 外周动脉疾病外周动脉疾病 1 1 吸烟吸烟 1 1 既往既往TIATIA或缺血性卒中病史或缺血性卒中病史 1 1 最高分最高分 9 9 n n 急性脑卒中的主要治疗目标是通过挽救半急性脑卒中的主要治疗目标是通过挽救半 暗带组织，尽可能地减轻神经功能损害。暗带组织，尽可能地减轻神经功能损害。 快速实现半暗带的再灌注，可以恢复神经快速实现半暗带的再灌注，可以恢复神经 元的功能并改善病人预后；而缺乏再灌注元的功能并改善病人预后；而缺乏再灌注 后发生的一系列病理级联反应会使原本含后发生的一系列病理级联反应会使原本含 有一息尚存神经元的半暗带变成永久的梗有一息尚存神经元的半暗带变成永久的梗 死灶。死灶。 n n 1 1稳定病人的生命体征稳定病人的生命体征 n n 2 2快速有效地明确诊断快速有效地明确诊断 n n 3 3根据体格检查和辅助检查决定最佳治疗根据体格检查和辅助检查决定最佳治疗 方案方案 n n 4 4预防卒中的进展及其并发症预防卒中的进展及其并发症 血管再通对缺血性卒中预后的影响血管再通对缺血性卒中预后的影响 n n 不同干预方式的再通率不同干预方式的再通率 n n 自发再通自发再通 24.1%24.1% n n 静脉溶栓再通静脉溶栓再通 46.2%46.2% n n 动脉溶栓再通动脉溶栓再通 63.2%63.2% n n 动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓 67.5%67.5% n n 机械取栓再通机械取栓再通 83.6%83.6% n n 3m3m良好预后，良好预后， OR4.43OR4.43（95%CI95%CI，3.32-5.913.32-5.91） n n 3m 3m 死亡率，死亡率， OR0.24OR0.24（95%CI95%CI，0.16-0.350.16-0.35） n n 症状性出血，症状性出血， OR1.11OR1.11（95%CI95%CI，0.71-1.740.71-1.74） 溶栓治疗的适应证、禁忌证和药物溶栓治疗的适应证、禁忌证和药物 n n （1 1）适应证）适应证 n n 年龄年龄18187575岁。岁。 n n 发病在发病在6h6h以内。以内。 n n 脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1小时，且比较严重（小时，且比较严重（ NIHSS 7NIHSS 72222分）。分）。 n n 脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及 其他明显早期脑梗死改变。其他明显早期脑梗死改变。 n n 患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。 n n （2 2）禁忌证）禁忌证 n n 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3个月个月 有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 2周内周内 进行过大的外科手术；近进行过大的外科手术；近1 1周内有不可压迫部位的动脉穿周内有不可压迫部位的动脉穿 刺。刺。 n n 近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留 神经功能体征者除外。神经功能体征者除外。 n n 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 n n 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 n n 已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5INR1.5；4848小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗 （aPTTaPTT超出正常范围）。超出正常范围）。 n n 血小板计数血小板计数180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg100mmHg。 n n 妊娠。妊娠。 n n 不合作。不合作。 n n 对不宜以上任何再灌注治疗的病人可作以下处理对不宜以上任何再灌注治疗的病人可作以下处理 ： n n 1. 1.在没有明显禁忌时，推荐阿司匹林在没有明显禁忌时，推荐阿司匹林160160 300mg/d300mg/d，口服或经直肠给药。，口服或经直肠给药。 n n 2. 2.不推荐对起病不推荐对起病2424小时内的急性缺血性卒中静脉应小时内的急性缺血性卒中静脉应 用肝素，但以下情况或可使用：用肝素，但以下情况或可使用： n n a a）有已知的栓子来源而）有已知的栓子来源而INRINR尚处正常范围的缺血性脑卒中病人尚处正常范围的缺血性脑卒中病人 n n b b）动脉夹层的病人）动脉夹层的病人 n n c c）静脉窦血栓形成的病人）静脉窦血栓形成的病人 n n d d）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功能缺损的病人，可）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功能缺损的病人，可 作为即将手术或血管介入治疗前的术前处理作为即将手术或血管介入治疗前的术前处理 n n 3. 3.缺血性脑卒中的病人若继发出血转化，同缺血性脑卒中的病人若继发出血转化，同 时又在应用华法林治疗，在急性期是否继时又在应用华法林治疗，在急性期是否继 续抗凝治疗应根据病人的情况具体分析，续抗凝治疗应根据病人的情况具体分析， 权衡其再发栓塞与血肿扩大的风险。大多权衡其再发栓塞与血肿扩大的风险。大多 数专家推荐中断抗凝治疗数专家推荐中断抗凝治疗7 71010天。天。 深静脉血栓和肺栓塞的预防深静脉血栓和肺栓塞的预防 n n 脑卒中病人常发生深静脉血栓（脑卒中病人常发生深静脉血栓（DVTDVT），）， 并可导致致死性肺栓塞。并可导致致死性肺栓塞。 n n 1 1、在没有使用肝素预防的情况下，、在没有使用肝素预防的情况下，50%50%的急性的急性 脑卒中病人会在脑卒中病人会在2 2周内发现周内发现DVTDVT。 n n 2 2、形成、形成DVTDVT的高峰时段是发病后的高峰时段是发病后1 1周内。周内。 n n 3 3、3%3%的病人在起病的病人在起病3 3个月之内死于肺栓塞，占个月之内死于肺栓塞，占 卒中后早期死亡病例的卒中后早期死亡病例的131325%25%。 n n 4 4、发生肺栓塞的高峰时段是卒中后、发生肺栓塞的高峰时段是卒中后2 24 4周。周。 n n 药物和机械方法均有利于防止药物和机械方法均有利于防止DVTDVT。 n n 普通肝素普通肝素 n n 低分子肝素低分子肝素 n n 弹力袜弹力袜 n n 间歇充气加压装置间歇充气加压装置 n n 联合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压联合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压 装置可使装置可使DVTDVT风险下降风险下降4040倍。我们医院对倍。我们医院对 所有无法行动的脑卒中病人均以低剂量肝所有无法行动的脑卒中病人均以低剂量肝 素抗凝（素抗凝（5000U q8h5000U q8hq12hq12h），弹力袜及充），弹力袜及充 气加压装置预防气加压装置预防DVTDVT。 n n 1 1、预防、预防DVTDVT所用的抗凝剂和机械方法应使用多所用的抗凝剂和机械方法应使用多 长时间，目前尚不明确。长时间，目前尚不明确。 n n 2 2、谨慎起见，各种预防措施持续至中风后、谨慎起见，各种预防措施持续至中风后2 24 4 周或直到病人能够完全活动。周或直到病人能够完全活动。 n n 当病人出现无法解释的发热、腿局部红肿当病人出现无法解释的发热、腿局部红肿 疼痛时，医生要积极查明是否存在疼痛时，医生要积极查明是否存在DVTDVT。 超声无创、且具有较高的敏感性和特异性超声无创、且具有较高的敏感性和特异性 ，可探及症状性，可探及症状性DVTDVT，但对无症状的，但对无症状的DVTDVT 则敏感性较低。则敏感性较低。D-D-二聚体对二聚体对DVTDVT有较高的有较高的 敏感性（敏感性（97%97%），但特异性很低（），但特异性很低（3545%3545% ），并且也难以提供任何定位信息。磁共），并且也难以提供任何定位信息。磁共 振静脉成像（振静脉成像（MRVMRV）可以直接显示）可以直接显示DVTDVT的的 存在，也可证实盆腔静脉血栓（此处血栓存在，也可证实盆腔静脉血栓（此处血栓 是是B B超无法探及的），但费用较高。超无法探及的），但费用较高。 n n 脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀疑肺栓塞。脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀疑肺栓塞。 n n 1 1、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压 需高度警惕肺栓塞。需高度警惕肺栓塞。 n n 2 2、一些较常见的临床表现包括：呼吸急促、啰音、心、一些较常见的临床表现包括：呼吸急促、啰音、心 动过速和发热。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。动过速和发热。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。 n n 3 3、动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱、动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱 中毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。中毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。 n n 4 4、对病情稳定而考虑肺栓塞的病人，应做有诊断价值、对病情稳定而考虑肺栓塞的病人，应做有诊断价值 的肺血管的肺血管CTACTA检查。检查。 n n 5 5、如无法行肺血管、如无法行肺血管CTACTA，可行通气和灌流扫描。，可行通气和灌流扫描。 n n 6 6、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于1/3MCA1/3MCA供血供血 区的病人，不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考区的病人，不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考 虑置入下腔静脉滤器。虑置入下腔静脉滤器。 脑梗死急性期应用阿司匹林脑梗死急性期应用阿司匹林 显著降低卒中复发率和死亡率显著降低卒中复发率和死亡率 复发性缺 血性卒中 2.3% 二次卒中 和死亡 9.1% 1.0% 0.8% 出血性卒中 0 8 6 10 4 2 阿司匹林组 安慰剂组 发生率（） n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d IST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81 CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49 8.2% 1.6% P 2.1mmol/L2.1mmol/L (80mg/dl)(80mg/dl) 其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIATIA （除外心源性卒中）（除外心源性卒中） 2.6mmol/L2.6mmol/L (100mg/dl)(100mg/dl) 标准标准 40% 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高危 10%10% n n 房颤升高卒中卒中风险达房颤升高卒中卒中风险达5 5倍倍 n n 与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%64%， 然而然而OACOAC治疗比较复杂治疗比较复杂 n n 对死亡率或血管性死亡没有影响对死亡率或血管性死亡没有影响 n n ASAASA与安慰剂相比，可以降低与安慰剂相比，可以降低AFAF患者的卒中风险达患者的卒中风险达22%22% n n 氯吡格雷加氯吡格雷加ASAASA可以作为不能使用可以作为不能使用OACOAC的的AFAF患者的替代治患者的替代治 疗疗 房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层 Risk factors Risk factors ScoreScore C C 近期心衰史近期心衰史 CHFCHF 1 1 H H 高血压病史高血压病史 HPHP 1 1A A 7575岁岁AGEAGE 1 1 DD 糖尿病糖尿病 DMDM 1 1S S2 2 脑卒中脑卒中/TIA/TIA史史StrokeStroke 2 2 卒中预防中房颤治疗的危险分层设计卒中预防中房颤治疗的危险分层设计 CHADSCHADS 2 2 评评分分治疗推荐意见治疗推荐意见 0 0（低度（低度风险风险 或或脑脑卒中卒中发发生率生率1%/1%/年）年）阿司匹林阿司匹林75325mg/75325mg/ 天天 1 1（低度（低度风险风险 或或脑脑卒中卒中发发生率生率1.5%/1.5%/年年 ） 阿司匹林阿司匹林7525mg/7525mg/天天 2 2（中度（中度风险风险 或或脑脑卒中卒中发发生率生率2.5%/2.5%/年年 ） 华法林或阿司匹林华法林或阿司匹林 3 3（高度（高度风险风险 或或脑脑卒中卒中发发生率生率5%/5%/年）年）华法林华法林 4 4（极高风险或脑卒中发生率（极高风险或脑卒中发生率7%/7%/年年 ） 华法林华法林 脑卒中部位与误吸脑卒中部位与误吸 幕上幕上/ /幕下幕下半球半球/ /脑干脑干/ /小小 脑脑 部位部位编号编号例数例数误吸例数误吸例数 误吸误吸% 幕上幕上单侧半球单侧半球灰质灰质 1 1 1 1 1 1 1010 白质白质 2 2 9 9 4 4 4444 灰质灰质+ +白质白质 3 3 303012124040 双侧半球双侧半球 4 4 3333191957.657.6 幕下幕下脑干脑干中脑中脑 5 5 0 0 0 0 脑桥脑桥 6 6 1414 7 7 5050 延髓延髓 7 7 1010 8 8 8080 以上任意以上任意2/22/2以上部位以上部位 8 8 3 3 2 2 66.766.7 小脑小脑 9 9 0 0 0 0 脑干脑干+ +小脑小脑1010 7 7 4 4 57.157.1 幕上幕上+ +幕幕 下下 11116464565656.356.3 疑有吞咽困难的临床征象疑有吞咽困难的临床征象 n n 分泌物控制困难分泌物控制困难 n n 流涎或食物从口中滴流涎或食物从口中滴 下下 n n 吞咽触发延迟吞咽触发延迟 n n 吞咽前、过程中或之吞咽前、过程中或之 后发生咳嗽或呛咳后发生咳嗽或呛咳 n n 吞咽后嗓音变化吞咽后嗓音变化 n n 在吞咽时喉头不上提在吞咽时喉头不上提 或下降或下降 n n 进餐时间长进餐时间长 n n 一口食物需要多次咽一口食物需要多次咽 下下