慢性病健康管理服务规范和实施方案ppt课件.ppt

国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范 自治区慢性病管理实施方案自治区慢性病管理实施方案 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 糖尿病患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范 刘刘 来来 新新 自治区疾病预防控制中心慢病科自治区疾病预防控制中心慢病科 自治区慢性病管理实施方案自治区慢性病管理实施方案 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 糖尿病患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范 血压水平定义和分类血压水平定义和分类 类别收缩压和舒张压 正常血压 120 或 80 正常高值 120139 或8089 高血压 140或90 1级高血压（轻度） 140159或9099 2级高血压（中度） 160179或100109 3级高血压（重度） 180或110 单纯收缩期高血压 140和 90 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 1 1、糖尿病、糖尿病: : 任意时间血糖浓度任意时间血糖浓度 11.1mmol/L11.1mmol/L 空腹血糖（空腹血糖（FPG)FPG)水平水平 7.0mmol/L 7.0mmol/L 或或 OGTTOGTT中中2 2小时血糖（小时血糖（PG)PG)水平水平 11.1mmol/L11.1mmol/L 2 2、空腹血糖受损、空腹血糖受损(IFG):(IFG): FPG 5.6mmol/L FPG 5.6mmol/L 7.0mmol/L7.0mmol/L 3 3、糖耐量减低、糖耐量减低(IGT):(IGT): OGTT2 OGTT2小时血糖水平小时血糖水平 7.8mmol/L7.8mmol/L 11.1mmol/L11.1mmol/L 中国八省（市）中国八省（市）1818岁以上居民高血压患病率岁以上居民高血压患病率 慢性病防控慢性病防控主要思路主要思路 疾 病 高危现现象 高血压 糖尿病 高血脂 血糖 体重过重 及肥胖 吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力 与紧张 行为为危险险因因素 一般人群高危人群 患者 健康促进健康管理疾病管理 三个 人群 三个 环节 三种 手段 冠心病 脑卒中 数种肿瘤 自治区慢性病 管理实施方案 自治区慢性病管理实施方案自治区慢性病管理实施方案 一、工作目标一、工作目标 二、工作范围和内容二、工作范围和内容 三、相关要求三、相关要求 四、人群分类四、人群分类 五、社区高血压管理流程图五、社区高血压管理流程图 六、实施时间六、实施时间 七、工作评估和绩效考核七、工作评估和绩效考核 一、工作目标一、工作目标 1 1、收集慢病信息、收集慢病信息 ：对高血压、糖尿病、慢：对高血压、糖尿病、慢 性病高危人群建立档案，达到性病高危人群建立档案，达到95%95%以上以上 。 2 2、推广、推广“ “健康体重健康体重” ”和和“ “血压管理血压管理” ”适宜技术适宜技术 。 3 3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管 理理 ，管理率和随访率达到，管理率和随访率达到90%90%以上以上 。 4 4、开展居民健康生活方式的健康指导，健康、开展居民健康生活方式的健康指导，健康 指导率达到指导率达到90%90%以上以上 。 二、工作范围和内容二、工作范围和内容 1 1、范围：、范围：在辖区已建立居民健康档案在辖区已建立居民健康档案 的人群中开展。的人群中开展。 2 2、内容、内容 ： 1 1）建立慢病档案：发现管理高血压、）建立慢病档案：发现管理高血压、 糖尿病及高危人群为主糖尿病及高危人群为主 县卫生局尽快发文落实县卫生局尽快发文落实3535岁以上居民岁以上居民 实行门诊首诊测血压规定实行门诊首诊测血压规定 二、工作范围和内容二、工作范围和内容 2 2）定期随访：）定期随访： 高血压、糖尿病等高血压、糖尿病等每季度随访每季度随访1 1次次， 填写随访表填写随访表 随访、健康行为指导及管理率不低于随访、健康行为指导及管理率不低于 80%80% 高危人群高危人群每半年随访每半年随访1 1次次 ， 随访不低于随访不低于80%80%，管理率及提供行为指，管理率及提供行为指 导率不低于导率不低于90%90%。 二、工作范围和内容二、工作范围和内容 3 3）危险因素控制、干预及效果）危险因素控制、干预及效果 评价评价 4 4）全民健康生活方式行动：开）全民健康生活方式行动：开 展以控制慢病危险因素为核心展以控制慢病危险因素为核心 内容的健康生活方式行动内容的健康生活方式行动 。 工具开发 体重管理两把尺子 控油限盐健康厨房工具 健康生活方式健康生活方式 行动主题：行动主题：和谐我生活，健康中国人和谐我生活，健康中国人 行动口号：行动口号：我行动，我健康，我快乐！我行动，我健康，我快乐！ 第一阶段行动内容：第一阶段行动内容：健康一二一健康一二一 “ “日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子” ” 行动主题歌：行动主题歌：健康一二一歌健康一二一歌 行动徽标的制定行动徽标的制定 全民健康生活方式行动隆重启动全民健康生活方式行动隆重启动 全民健康生活方式：各地陆续启动全民健康生活方式：各地陆续启动 三、相关要求三、相关要求 膳食指导：膳食指导： 一是食盐总量，每人每日一是食盐总量，每人每日6 6克。克。 二要多吃蔬菜和水果二要多吃蔬菜和水果 。 三是肉摄入量适当，脂肪供能比不三是肉摄入量适当，脂肪供能比不 超标。超标。 三、相关要求三、相关要求 身体活动指导：身体活动指导： 结合患者年龄、血压分层结果，确定身体结合患者年龄、血压分层结果，确定身体 活动的指导原则，活动的指导原则， 确定运动的种类、活动时间和强度等，要确定运动的种类、活动时间和强度等，要 让患者掌握运动禁忌，防止发生意外让患者掌握运动禁忌，防止发生意外 。 运动时心率运动时心率=170-=170-年龄。年龄。 三、相关要求三、相关要求 限酒指导限酒指导 告诫饮酒的危害，高血压、糖尿病患者不告诫饮酒的危害，高血压、糖尿病患者不 要饮酒要饮酒 如饮酒则少量：白酒如饮酒则少量：白酒 50ml/d50ml/d 葡萄酒葡萄酒 100ml/d100ml/d 啤酒啤酒 250ml/d250ml/d 三、相关要求三、相关要求 戒烟指导：戒烟指导：高血压、糖尿病患者戒烟高血压、糖尿病患者戒烟 宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望 。 突然戒烟法突然戒烟法 戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非 他酮他酮 家人同事支持，避免二手烟。家人同事支持，避免二手烟。 三、相关要求三、相关要求 心理平衡心理平衡 减轻精神压力，保持平衡心理减轻精神压力，保持平衡心理 保持乐观情绪、减轻心理负担；保持乐观情绪、减轻心理负担； 克服多疑心理、纠正不良性格克服多疑心理、纠正不良性格 四、人群分类四、人群分类 1 1、一般人群、一般人群 ： 除慢病和高危人群以外的人群除慢病和高危人群以外的人群 2 2、慢病患者：慢病患者：高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、 冠心病、脑卒中、冠心病、脑卒中、 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 其他疾病等其他疾病等 四、人群分类四、人群分类 3 3、慢病高危人群：慢病高危人群： 1 1） 超重且中心性肥胖：超重且中心性肥胖： BMI24kg/m2 BMI24kg/m2 或腰围男性或腰围男性 90cm90cm，女性，女性 85cm85cm 2 2）正常高值血压：）正常高值血压： SBPSBP：130-139mmHg130-139mmHg或或DBPDBP：85-89mmHg85-89mmHg 3 3 ）血脂异常：）血脂异常： TCTC边缘升高边缘升高 5.185.18或或TGTG升高升高 2.26mmol/L2.26mmol/L 4 4）空腹血糖受损：）空腹血糖受损： 6.1mmol/LFBG6.1mmol/LFBG7.0mmol/L7.0mmol/L 个人慢性病风险评估 人群分类 健康教育 与健康促进 全民健康生活 方式行动 群体干预：健康促 进与健康维护 个体干预：行为改 善与危险因素控制 按病种的 疾病管理 一般人群高危人群慢性病患者 35岁以上社区人群健康 档案慢性病相关信息 （二）技术路线 不同人群管理指标要求不同人群管理指标要求 人群 管理指标 启动年工作要求 第3年工作要求 高 危 人 群 膳食和身体活动等行为指导 不低于90% 不低于95% 体重管理率 不低于60% 不低于80% 半年随访率 不低于80% 不低于90% 随访人群基本管理率 不低于95% 不低于95% 随访人群膳食和身体活动等行为指标 不低于80% 不低于90% 慢 病 患 者 膳食和身体活动等行为指导 不低于80% 不低于95% 高血压患者管理率 不低于70% 不低于95% 血压控制率 不低于60% 不低于80% 糖尿病管理率 不低于70% 不低于95% 五、社区高血压管理流程图五、社区高血压管理流程图 高血压简化危险分层表高血压简化危险分层表 分层 低 危中 危高 危 分层 项目 1、高血 压1级 且无其 他危险 因素 1、高血压2级 或 2、高血压1级 伴12个危险 因素 1、高血压3级或 2、高血压1级或2 级伴3个危险因 素 3、靶器官损坏或 4、临床疾患 六、实施时间六、实施时间 1 1、 自自20092009年年底前起年年底前起 2 2、依据建立居民健康档案工作的开、依据建立居民健康档案工作的开 展情况，逐年逐步覆盖全区展情况，逐年逐步覆盖全区95%95%以以 上的高血压、糖尿病患者和高危人上的高血压、糖尿病患者和高危人 群群 七、工作评估和绩效考核七、工作评估和绩效考核 1 1、县级卫生行政部门每年对辖区高血压、糖尿病患、县级卫生行政部门每年对辖区高血压、糖尿病患 者和高危人群管理，就管理率、规范管理率、控者和高危人群管理，就管理率、规范管理率、控 制率和随访率等主要指标进行评估，并将结果上制率和随访率等主要指标进行评估，并将结果上 报上级卫生行政部门。报上级卫生行政部门。 2 2、地（州、市）卫生行政部门组织相关专业人员进、地（州、市）卫生行政部门组织相关专业人员进 行抽查评估和绩效考核，并将考核评估情况报送行抽查评估和绩效考核，并将考核评估情况报送 自治区。自治区。 3 3、自治区级卫生行政部门组织相关专业人员对各地、自治区级卫生行政部门组织相关专业人员对各地 （州、市）所属县（市、区）慢病管理情况进行（州、市）所属县（市、区）慢病管理情况进行 抽查评估和绩效考核抽查评估和绩效考核 。 高血压患者 健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象一、服务对象 二、服务内容二、服务内容 三、服务流程三、服务流程 四、服务要求四、服务要求 五、考核指标五、考核指标 六、高血压患者随访服务记录表六、高血压患者随访服务记录表 一、服务对象一、服务对象 辖区内辖区内 3535岁以上岁以上 原发高血压患者原发高血压患者 二、服务内容二、服务内容 一）高血压筛查一）高血压筛查 ： 对对3535岁及以上常住居民首次就诊时测量血岁及以上常住居民首次就诊时测量血 压压 ，日常门诊；，日常门诊； 对非同日对非同日3 3次血压：收缩压次血压：收缩压 140mmHg140mmHg和和 （或）舒张压（或）舒张压 90mmHg90mmHg者纳入高血压患者者纳入高血压患者 健康管理；健康管理； 对高危人群每半年至少测量对高危人群每半年至少测量1 1次血压次血压 ，进，进 行生活方式指导行生活方式指导 。 二、服务内容二、服务内容 二）随访管理：原发性高血压，每年提供至少二）随访管理：原发性高血压，每年提供至少4 4次。次。 1.1.评估评估是否存在是否存在高血压危急症状高血压危急症状 ：是转诊，否：是转诊，否 2.2.不需紧急转诊者询问不需紧急转诊者询问随访期间的症状随访期间的症状 3.3.测量体重、身高，计算体质指数（测量体重、身高，计算体质指数（BMIBMI） 4.4.询问患者生活方式询问患者生活方式 5.5.了解患者服药情况了解患者服药情况 6.6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行 评估和分类干预评估和分类干预 7.7.对所有的患者进行有针对性的健康教育对所有的患者进行有针对性的健康教育 二、服务内容二、服务内容 高血压危急症状高血压危急症状 ：有以下情况之一者：有以下情况之一者 1 1、 收缩压收缩压 180mmHg180mmHg和（或）和（或） 舒张压舒张压 110mmHg110mmHg； 2 2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视 力力 模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧 3 3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 4 4、存在不能处理的其他疾病时，、存在不能处理的其他疾病时， 处理：处理：处理后紧急转诊。处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在对于紧急转诊者，应在2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况 二、服务内容二、服务内容 如何对高血压患者进行评估和分类干预如何对高血压患者进行评估和分类干预 1 1、满意：、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或 原有并发症无加重的患者。原有并发症无加重的患者。 干预措施：干预措施：预约进行下一次随访时间预约进行下一次随访时间 。 2 2、不满意、不满意 ：第一次出现收缩压第一次出现收缩压 140140和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg，或药物不良反应，或药物不良反应， 干预措施：干预措施：更换或增加不同类的降压药物，更换或增加不同类的降压药物，2 2周时随访。周时随访。 3 3、不良反应或并发症：、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药连续两次出现血压控制不满意，药 物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重，物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重， 干预措施：干预措施：转诊到上级医院，转诊到上级医院，2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况 二、服务内容二、服务内容 三）健康检查三）健康检查 高血压患者每年应至少进行高血压患者每年应至少进行1 1次较全面健康检次较全面健康检 查查 具体内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理服务城乡居民健康档案管理服务 规范规范健康体检表健康体检表 三、服务流程三、服务流程 一）高血压筛查流程图一）高血压筛查流程图 三、服务流程三、服务流程 二）高血压患者随访流程图二）高血压患者随访流程图 四、服务要求四、服务要求 一）如何筛查和发现高血压患者：一）如何筛查和发现高血压患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径社区卫生诊断和门诊服务等途径 二）高血压患者的健康管理：二）高血压患者的健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责由社区、乡（镇）医生负责 主动与患者联系，保证管理的连续性主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式：三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。 四、服务要求四、服务要求 四）积极应用中医药方法：四）积极应用中医药方法： 开展健康管理服务开展健康管理服务 五）加强宣传：五）加强宣传： 居民愿意接受服务居民愿意接受服务 六）服务入档案：六）服务入档案： 每次提供服务后记入患者的健康档案每次提供服务后记入患者的健康档案 五、考核指标五、考核指标 一）高血压患者一）高血压患者健康管理率健康管理率 ：发现指标发现指标 二）高血压患者二）高血压患者规范管理率规范管理率 ：管理指标管理指标 三）管理人群三）管理人群血压控制率血压控制率 ： 效果指标效果指标 六、高血压患者随访服务记录表六、高血压患者随访服务记录表 见附件：高血压患者随访服务记录表见附件：高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者 健康管理服务规范 2 2型糖尿病患者健康管理服务规型糖尿病患者健康管理服务规 范范 一、一、 服务对象服务对象 二、二、 服务内容服务内容 三、三、 服务流程服务流程 四、四、 服务要求服务要求 五、五、 考核指标考核指标 六、六、2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表 一、服务对象一、服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 二、服务内容二、服务内容 一）型糖尿病筛查管理一）型糖尿病筛查管理 2 2型糖尿病高危人群：型糖尿病高危人群： 工作中发现，生活方式指导工作中发现，生活方式指导 每年至少测量每年至少测量1 1次空腹血糖次空腹血糖 1 1次餐后次餐后2 2小时血糖小时血糖 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 ： 每年至少每年至少4 4次的面对面随访次的面对面随访 二、服务内容二、服务内容 二）随二）随 访访 管理管理 1.1.评估是存在糖尿病危急症状评估是存在糖尿病危急症状 ：是转诊，否：是转诊，否 2.2.询问上次随访到此次随访期间的症状询问上次随访到此次随访期间的症状 3.3.计算体质指数（计算体质指数（BMIBMI），检查足背动脉搏动），检查足背动脉搏动 4.4.询问患者疾病史、生活方式询问患者疾病史、生活方式 5.5.了解患者服药情况了解患者服药情况 6.6.根据血糖和症状体征，对患者进行评估分根据血糖和症状体征，对患者进行评估分 类干预类干预 ： 7.7.对所有的患者进行针对性的健康教育对所有的患者进行针对性的健康教育 二、服务内容二、服务内容 糖尿病危急症状：糖尿病危急症状：有以下危险情况之一有以下危险情况之一 血糖血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L；收缩压；收缩压 180mmHg180mmHg和和/ /或舒张压或舒张压 110mmHg110mmHg； 有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、 皮肤潮红；皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100100次次/ /分钟）；分钟）； 体温超过体温超过3939度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤 降、降、 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常，妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常， 存在不能处理的其他疾病，存在不能处理的其他疾病， 干预措施：干预措施：处理后紧急转诊。处理后紧急转诊。2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况 二、服务内容二、服务内容 对糖尿病患者管理进行评估分类干预对糖尿病患者管理进行评估分类干预 1 1、满意：、满意：（空腹血糖值（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），无药物不良反应、），无药物不良反应、 新发并发症或原有并发症无加重，新发并发症或原有并发症无加重， 干预措施：干预措施：预约下一次随访时间预约下一次随访时间 ； 2 2、不满意：、不满意：第一次出现第一次出现 （空腹血糖值（空腹血糖值 7.0mmol/L7.0mmol/L）或药物）或药物 不良反应，不良反应， 干预措施：更换或增加降糖药物，干预措施：更换或增加降糖药物，2 2周时随访。周时随访。 3 3、不良反映或并发症：、不良反映或并发症：连续两次出现空腹血糖控制不满意连续两次出现空腹血糖控制不满意 或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症 加重，加重， 干预措施：干预措施：转诊到上级医院，转诊到上级医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。 二、服务内容二、服务内