多重耐药菌医院感染的预防与控制ppt课件

1,2019/3/13,1,多重耐药菌医院感染的预防与控制,2,2019/3/13,2,我国“拍脑袋”制订的 感染控制措施依然泛滥,呼吸机螺纹管每24更换减少VAP 手术后大量使用抗生素预防感染 向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染 大量环境微生物（空气、物表）监测 非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒 接待发热病人时医务人员的过度防护 个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣,3,ICU感染监控的重点环节在哪里？,控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？） 建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？ 严格执行有关规章制度和技术操作规范？ 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？ 医院感染发病率和漏报率监测？ 严格的环境消毒？空气消毒或层流？ 手卫生？ 隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？） 定期环境（空气、物表与手）微生物监测？ 抗菌药物管理？,2019/3/13,3,4,ICU的主要医院感染是什么？,VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染： MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE 感染暴发,2019/3/13,4,感染管理：向ICU进军！,5,2019/3/13,5,多重耐药菌感染 MDROs,6,多重耐药菌感染的当前形势？,7,巴西发现新超级细菌 已导致15人死，135人感染,巴西官方20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现另一种“超级细菌”抗药性细菌“KPC” 这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有135起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。 巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素，都对它起不了作用，过去几个星期以来感染人数激增。 巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。 民众滥服药物是细菌扩散的主因，巴西当局将从今年12月起，严格规范抗生素的使用，避免抗药性更强的菌种出现 巴西政府呼吁民众，只要出入医疗场所，一定要记得消毒、洗手，做好最基本的个人卫生防护，以免细菌持续扩散,8,耐药菌的难题，远不止NDM-1！,MRSA PDR-不动杆菌 铜绿假单胞菌 艰难梭菌 VRE ESBL，KPC，NDM-1,9,我院2005-2010年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化,2005年,68.1%,2010年,10,卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日,中国的行动方案,11,12,2019/3/13,Dr.HU Bijie,12,最新MDRO Bundle,Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理,13,2019/3/13,13,手卫生与个人防护,14,14,标准预防（Standard Precautions）,在 2 0世纪 90年代中期 ,美国疾病控制中心提出了“标准预防” 它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合 是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施 (不必考虑其诊断 ) 目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性 ,起到了双向防护的作用,15,Standard Precautions: Respiratory Infection Control in Health Care Facilities,415,Use standard precautions for 标准预防应用于,Caring for patients, regardless of their diagnosis 所有病人的诊疗活动，不论病人的诊断是什么,Handling contaminated equipment and instruments 处理污染的医疗器械,16,Standard Precautions: Respiratory Infection Control in Health Care Facilities,416,The main elements of standard precautions 标准预防的主要措施,Hand hygiene 手卫生 Use of personal protective equipment (PPE) to avoid contact with patients body fluids and non-intact skin 使用个人防护用品，避免接触病人的体液和非完整的皮肤 Respiratory hygiene and cough etiquette 呼吸道卫生和咳嗽礼节 Prevention of injury from needles and other sharp objects 预防锐器伤 Linen and waste management 正确处理医疗废物 Cleaning and disinfecting the environment and respiratory equipment 清洁消毒环境和呼吸道设备,17,手动洗手龙头,2019/3/13,17,手卫生,18,上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查,2019/3/13,18,19,洗手 已经属于过去的行为了 (手部有可见脏物时除外),酒精类手消毒液是卫生保健的标准,2019/3/13,19,20,Time constraint = major obstacle for hand hygiene,2019/3/13,20,21,2019/3/13,21,22,2019/3/13,22,23,容易产生遗漏,手掌,手背,2019/3/13,23,手卫生,24,第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六部洗手法,24,25,Hand Hygiene Technique酒精,2019/3/13,25,26,26,WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征包括：,1、接触病人前后 2、摘除手套后 3、进行侵入性操作前 4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位 6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后,27,皂液和快速手消毒液用量,2019/3/13,27,国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床,2019/3/13,27,28,上海市院内感染质控中心 医务人员手卫生依从性改善项目基线调查 （2011.11.17-2011.1.31）,28,73所医院，观察15718例,29,美国手卫生依从性改进工具,2019/3/13,29,30,53%的医务人员锐器伤发生时未戴手套,30,31,戴手套的优点,减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法 如果规范地戴手套及更换，成本效果好 手套的类型，用途和材料比较多样 降低病原体双向传播的危险 明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染,31,32,双层手套佩戴,外科医生仅戴一双手套,每100h工作时间中就有42h会接触到患者的血液 缝合针上的血经过单层手套可以减少锐器表面46%-86%的血液；两层手套后血量会减少95%,从而减少经皮损伤污染的病毒载量 佩戴双层手套时,外层手套的穿孔概率为15%,而内层手套穿孔的概率仅3.1%,32,33,手套穿孔概率高,研究发生手套穿孔的113例医务人员 8%的医务人员意识到了手套穿孔 41.3%的穿孔发生在佩戴单层手套时 49%的穿孔 发生在双层手套的外层手套 仅9.6%发生了内层手套的穿孔 另外研究还发现,手术医生手套的穿孔率(9.85%)明显高于护士 (6.91%)和助手(4.04%),可见手术时使用双层手套是非常有效的,33,34,Gloves are not a substitute for handwashing!,2019/3/13,34,35,手套阻隔性测试,2019/3/13,35,36,36,Recommendations for Gloving,Remove gloves that are torn, cut or punctured,Do not wash, disinfect or sterilize gloves for reuse,37,2019/3/13,37,请记住：,The mask is always first on and last off. 何处脱卸口罩：在您认为安全的地方！ FROM：Australian Government Department of Health and Ageing,38,如此 佩戴 口罩 帽子 和 实施 防护,39,2019/3/13,39,40,2019/3/13,Dr.HU Bijie,预防多重耐药菌（MDROs）传播,隔离多重耐药菌 病人：ICU内感染或定植者（没有ICU咋办） 病原菌 MRSA，VRE PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌） CD（艰难梭菌） CRE 方法 最好单间 悬挂隔离标识 实施接触隔离：接触病人时至少隔离衣、手套,41,2019/3/13,41,42,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到,病人直接接触的可能 手接触的程度和频率 表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。,2019/3/13,42,物表清洁消毒,43,Do caregivers acquire MRSA from environment?,42% of 12 nurses contaminated gloves with MRSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine WITHOUT ANY PATIENT CONTACT!,Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2007;65:50-54.,2019/3/13,43,44,2019/3/13,Dr.HU Bijie,44,2019/3/13,Dr.HU Bijie,44,普通病区常规空气培养监测结果 是典型的垃圾数据！,普通病区空气中的绝大多数细菌与医院感染无明显关系 病区空气细菌的卫生标准无科学依据（尘埃粒子浓度意义更大） 采样时普通沉降法，临床操作经常不规范 使用的培养平皿质量不佳，培养时间不一致 培养结果超标的处置方法，不科学、不规范 这些数据通常没有价值,45,Maki等（1982年）利用新 院址搬迁（1979年）开展前瞻 性研究，对比两个院址的空气、 物表和污染物品与HAI之间关系。 结果强力提示，医院环境物表 微生物污染与HAI无关， 环境污染可以忽略不计；认为 开展环境微生物常规培养没有 成本效益，不推荐实施,Maki DG，et al：N Engl J Med 1982;307:15621566,医院环境表面 微生物污染与HAI关系,46,2019/3/13,Dr.HU Bijie,46,医院感染微生物来源：医疗机构的环境,在水中或潮湿的地方、偶而出现在无菌物品或消毒剂中（假单胞菌属，不动杆菌属，分枝杆菌属） 物品如被服、护理过程中使用的器械和物品。合理的保洁能限制细菌存活的危险性，因为大多数微生物需要潮湿、热及有营养的条件才能生存 在食物中 细小的尘埃和咳嗽或说话产生的飞沫（细菌小于直径10um能在空气中保存数小时，它能象细小的尘埃一样被吸入）,-WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版）,47,,空气净化方法,自然通风,通风,机械通风 机械送风与 自然排风 自然送风与 机械排风,48,,空气净化方法,需提前开启、延后关闭 需定期检查，更换滤器 需经常检查换气效率 防霉问题 漏气问题 阻塞问题,层流,对管理要求较高,49,,紫外线消毒,50,,适用于有人状态下的室内空气消毒,过滤、 紫外线、 静电吸附、 等离子体、 光触媒,消毒时应关闭门窗。 进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。,空气消毒器,作用原理,适用范围,注意事项,51,空气微生物采样方法,一、沉降法 二、浮游菌测定法,52,沉降法,室内面积30 cm2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积30 cm2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿（90mm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。,2019/3/13,52,53,浮游菌采样,2019/3/13,53,54,计算方法,沉降法：平均每皿的菌落数报告：cfu/（皿暴露时间） 浮游菌：,2019/3/13,54,55,结果判定,洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333 非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数cfu(15min直径9cm平皿) 。 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/(5min直径9cm平皿)。,2019/3/13,55,56,,物体表面的清洁与消毒,物体表面（地面）的清洁与消毒,地面的清洁与消毒,地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒,室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒,感染高风险部门地面和物体表面的清洁与消毒,感染高风险的部门如手术部、产房、导管室、洁净病房、器官移植病房、ICU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒,57,清洁与消毒局限性,清洁是从表面清除污染，而消毒通过消毒剂杀灭病原体。微生物对消毒剂具有不同的抗力，因此，应仔细选择消毒剂，尤其对于VRE孢子更应谨慎。 医院的环境复杂而不易清洁，清洁剂的使用对于目标微生物不是十分有效，甚至会将病原体扩散至其他表面。,McDonnell G, et al：Clin Microbiol Rev 1999;12: 147179. Barker J, et al：J Hosp Infect 2004;58:4249.,58,地板清洁消毒,清洁的地板很快被空气中的微生物和来自鞋子、仪器轮椅和身体表面的微生物污染 对无孔地板的清洁包括湿拖和吸湿，使用静电材料干燥除尘和打磨 优先选择产生最少灰尘和气溶胶或灰尘散发的清洁方法,2019/3/13,58,医疗机构地板消毒并不比清洁更有利,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,59,手术室门口地垫,2019/3/13,59,60,地 垫,手术室内和其他病人区域中带有粘性表面的地垫只是轻度减少地板的污染程度，对医院感染的发生率几乎没有影响 在进入警戒线内的建筑区域使用粘性地垫有助于减少粉尘被带入病人区域,2019/3/13,60,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,61,血液和体液溅出物的清洁,及时清洗和去除血液或其他溅出的潜在感染物。IB,IC类 对于血液或血液污染的体液的溅出应采用适当的清洗除污程序。IC类 戴保护性的手套或其他个人防护用品完成这种工作。 IC类 如果溅出中含大量的血液或体液，应使用一次性的可吸收性材料进行清洁，使用后丢在有标志的容器中。 IC类 使用粘有消毒剂的织物或擦手纸进行擦拭，使其表面干燥。IC类,2019/3/13,61,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,62,盲目的消毒不可取！,2019/3/13,62,63,普吉岛街道上喷洒消毒剂防范甲流,2019/3/13,63,64,关东病院设备科-保养与维修,2019/3/13,64,65,2019/3/13,65,66,键盘需要引起足够重视,2019/3/13,66,67,仪器表面的屏障保护,在进行病人护理时频繁地被手套接触 容易被体液污染 难以清洁,不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,2019/3/13,67,68,多重耐药菌的消毒隔离,常规清洁和消毒室内表面，如地板和墙，以及病人护理单元表面，如床栏足以使这些微生物失活 MRSA和VRE对美国环保署注册的低度或中度消毒剂敏感，如酒精、氯酸钠，季铵类化合物，酚类和碘伏，可按推荐的浓度用于环境表面的消毒 并不因为细菌耐药而推荐使用高浓度的消毒剂杀灭VRE、MRSA或VISA 推荐的艰难梭状杆菌环境消毒控制方法是用适当的次氯酸盐类消毒剂消毒后再进行仔细清洁,2019/3/13,68,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,69,Clinical Infections,Colonized (Asymptomatic) Patients,主动监测培养,70,2019/3/13,70,ICU病人MDROs主动监测培养,鼻拭子 MRSA 肛拭子 ESBLs VRE 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌,71,2019/3/13,71,2008年和2011年入及出ICU中 MDROs的定植率,图1 2008年和2011年入及出ICU中MDROs的定植率,周春妹,等.2008和2011年某综合医院外科ICU多重耐药菌主动筛查培养结果比较.中华医院感染学杂志，2011,72,2019/3/13,Dr.HU Bijie,72,洗必泰全身擦浴,显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等） 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用,73,CHG用于病人沐浴,Arch Intern Med 2007,ICHE 2007,ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.,ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%,2019/3/13,73,74,2019/3/13,74,抗菌药物管理,75,抗生素发现历史,抗生素的发现不到100年的时间,76,细菌耐药出现的速度,76,1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000,77,商业问题许多大的制药公司退出抗菌新药研发,idea,medicine,10 -12 years,Basic research,Pre-clinical and clinical development,Phase I,Phase II,Phase III,0,15,5,10,Pre-clinical pharmacology,Pre-clinical safety,Testing and optimizing substances,1 - 2 products,Clinical pharmacology and safety,100 research projects,耐药菌产生周期2年,抗菌新药研发周期10-12年 费用10亿美元,新抗菌药上市少的原因,78,2MDR,Maximal outcome 尽可能好的疗效 Minimal Dose 适当而足够的剂量和给药次数 Duration 合适的疗程 Resistance 尽可能低的耐药 Right patient 有指征的病人 Right antibiotic 合适的抗生素,78,chenxh,79,严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种； 口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种 肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种 儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种 精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种 妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。,2012年卫生部要求,首次对专科医院提出抗菌药物使用指标,80,2012年首次提出不使用抗菌药物的手术种类,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%， 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物,2019/3/13,80,81,治疗用抗菌药病原学送检率,医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接